Представяне на казус

хронично

54-годишна жена. Диабет тип 2 с 11-годишен син, консултиран за контрол, тъй като за първи път е имал протеинурия преди 4 години, с креатинемия от 1,1 g/dL. Протеинурията се увеличава до 2,8 g/24 часа, а серумният креатинин до 3,1 mg/dL. Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) е 26 ml/min/1,73 m 2 телесна повърхност. Кръвното налягане е 155/90 mm Hg, а нивото на гликозилиран Hb е 7,6 mg/dL. Текущо лечение: орален хипогликемичен агент, инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), статин и тиазиден диуретик.

Как трябва да се води този случай?

Клиничният проблем

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) се характеризира с прогресивно намаляване на GFR; диагнозата се поставя въз основа на намаляване на IFG за минимум 3 месеца. Често се придружава от албуминурия.

Инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест на Националната бъбречна фондация предложи схема за класификация на хроничните бъбречни заболявания, която е широко приета.

Предвид високия риск от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с ХБН, трябва да се обърне специално внимание на профилактиката и лечението на сърдечно-съдови рискови фактори. Препоръките се основават предимно на резултатите от опитите при пациенти без ХБН.

Повечето пациенти с ХБН имат дислипидемия. Инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест препоръчва понижаване на липопротеините с ниска плътност (LDL) до 13 g/dl в сравнение с Hb от 10 до 12 g/dl. По-високите нива на Hb са свързани с повишен риск от смърт, сърдечно-съдови събития и хоспитализация поради застойна сърдечна недостатъчност. В проучването за намаляване на сърдечно-съдовите събития с проучване на терапията с Aranesp (TREAT), 48 пациенти с ХБН и диабет, които не са били на диализа, са рандомизирани да получават дарбепоетин, с края на желаното ниво на Hb от 13 g/dl (действително достигнатото ниво е било 12,5 g/dl) или плацебо (със спасяване с дарбепоетин, ако нивото на Hb е 2. Когато GFR е под това ниво, води до влошаване както на екскрецията на натрий в отговор на натриево натоварване, така и на съхранението на натрий в отговор на остър намаляване на приема на натрий; при повечето пациенти екскрецията на натрий не пада под 20-30 mmol/ден, поне първоначално.

При тези пациенти съпътстващото влошаване на физиологичните процеси, които позволяват максимална концентрация или разреждане на урината, предразполага към хипонатриемия или хипернатриемия. Повечето пациенти с ХБН - с изключение на някои пациенти, които също имат диабет и алдостеронизъм - имат почти нормални серумни нива на калий. При пациенти с ХБН обаче хиперкалиемия може да се развие след лечение с алдостеронови антагонисти, АСЕ инхибитори или ARB.

При пациенти с ХБН може да има метаболитна ацидоза с нормална анионна разлика, главно поради намаляване на синтеза на бъбречен амоняк, докато при пациенти с напреднала хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава намаляване на титруемата екскреция на киселина (фосфат). При пациенти с уремия и стадий IV на ХБН, почти в последния си стадий, увеличаването на йонната празнина е често срещано поради задържането на органични киселини. В скорошно рандомизирано проучване пероралното добавяне на натриев бикарбонат намали прогресията на ХБН и подобри хранителния статус, като заключи, че тези констатации трябва да бъдат потвърдени от други изследвания.

TGF-β: трансформиращ растежен фактор β. CTGF: растежен фактор на съединителната тъкан. IGF-I: инсулиноподобен растежен фактор 1. EGF: епителен растежен фактор. VEGF: съдов ендотелен растежен фактор. MCP-1: монолитен хемотактичен протеин 1. PDGF: растежен фактор, получен от тромбоцити. MAd: адхезионни молекули. RAAS: система ренин-алдостерон-ангиотензин.

Области на несигурност

В повечето рандомизирани проучвания на сърдечно-съдови заболявания са изключени пациенти с IV или V стадий на ХБН. Необходими са повече данни за установяване на прагове за използване на стимулиращи еритропоезата агенти за лечение на анемия. В момента действащите разпоредби за неговото администриране, насочени към достигане на ниво на Hb от 11 до 12 gr/dl, са направени преди резултатите от изследването TREAT да са налични.

Оптималното лечение за абнормен двувалентен йонен метаболизъм, ефектът от гликемичния контрол при хронични диабетици и напреднали бъбречни заболявания, ролята на комбинираното лечение на ACEI и ARB или на някое от тези две лекарства с антагонист все още не е установено. алдостерон, за да забави прогресията на ХБН.

Ръководства

Инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест на Националната бъбречна фондация и бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати публикува насоки за управление на ХБН, включително IV стадий на заболяването. Някои препоръки (например тези, свързани с употребата на инхибитори на ренин-ангиотензиновата система за намаляване на кръвното налягане и протеинурия) се основават на резултатите от рандомизирани проучвания, докато други се основават на мнението на специалисти. Препоръките в тази статия са извлечени до голяма степен от насоките.

Заключения и препоръки

Като се има предвид, че настоящите насоки на Инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест препоръчват целева концентрация на Hb от 11 до 12 g/dl, желаният Hb за пациенти с IV стадия на ХБН остава несигурен и изисква допълнително проучване. Дефицитът на желязо трябва да се оценява и лекува рутинно и да се проследяват нивата на серумния фосфат и ако се потвърди, че е> 4,6 mg/dl, трябва да се предпише хелатор. Аналозите с ниска доза витамин D помагат за контрол на вторичния хиперпаратиреоидизъм. Концентрация на бикарбонат ♦ Превод: Д-р Марта Папонети. Особено Вътрешни болести