Какви стомашно-чревни симптоми трябва да бъдат оценени и лекувани при този пациент?
Клиничният проблем
Пациентите с диабет, при които се развива гастропареза, обикновено са имали диабет в продължение на поне 10 години и обикновено са с ретинопатия, невропатия и бъбречни заболявания.
Проучванията върху естествената история на гастропарезата са ограничени от малкия брой пациенти, погрешните препратки към специалиста и кратките периоди на проследяване. Данните показват, че изпразването на стомаха и неговите симптоми обикновено остават стабилни в продължение на 12 години проследяване или повече. В проучване на 86 пациенти с диабет, които са били наблюдавани не по-малко от 9 години, гастропарезата не е свързана със смъртност след корекция за други заболявания.
Нормално изпразване на стомаха
Проксималният стомах служи като резервоар за храна, а дисталният стомах като кухненски робот. Физическата природа, размерът на частиците и мазнините и калоричността на храните определят скоростта на изпразване. Нехранителните течности се изпразват бързо, скоростта е по-бърза при работа с голям обем. Ако погълнатите течности имат повече калории, изпразването е относително постоянно, с максимална скорост от 200 kcal/час. Отначало твърдите вещества се задържат в стомаха, за да се смесят, докато антралните контракции придвижват частиците към затворения пилори, които се елиминират от стомаха, след като достигнат диаметър от приблизително 2 mm. Следователно изпразването на твърдите вещества се извършва по време на двете фази, за 3 до 4 часа с начален период на забавяне (през който настъпва задържане), последван от относително постоянна фаза на изпразване.
Нарушено изпразване на стомаха при пациенти с диабет
Стратегии и доказателства
Сутрешното повръщане на гладно показва друга причина (бременност, уремия или мозъчен тумор).
Синдром на руминация - ежедневна ранна регургитация и лесна регургитация на храна, която се случва всеки ден в продължение на месеци, се изключва с внимателно разпитване. Регургираният материал обикновено не е горчив или кисел и в зависимост от социалните обстоятелства пациентът може да го изплюе или погълне. Само най-тежката гастропареза представлява ежедневно повръщане.
Преди да се направи оценка на пациент с гастропареза, е важно да се изключи обструкция с помощта на ендоскопия или контрастно изследване на стомаха. Храната, задържана в стомаха след 12-часово гладуване, предполага гастропареза.
Тест за дишане за измерване на изпразването на стомаха включва ядене на храна, обогатена със стабилен изотоп, последвано от събиране на проби от дишане, при които включеният в изотоп въглероден диоксид се анализира за въглероден диоксид (например 13CO2). Профилът на екскрецията на този изотоп определя средното време за изпразване на стомаха. В сравнение със сцинтиграфията за период от 4 часа, дихателният тест има специфичност от 80% и чувствителност от 86%.
Изпразването на стомаха може да бъде оценено чрез рентгенография в рамките на 6 часа след поглъщане на несмилаеми рентгеноконтрастни маркери. Този прост тест е лесен за достъп и евтин, но той оценява изпразването на несмилаеми твърди вещества повече, отколкото смилаемите твърди вещества, които изискват различен тип свиване, за да бъдат елиминирани от стомаха.
* Тежестта на гастропарезата, посочените лекарства и препоръките на
хранителната подкрепа се основава на насоките на Американското общество за подвижност и
Американска гастроентерологична асоциация. Приоритетите за лечение на всеки
категория зависят от клиничния опит. Като цяло управлението е прогресивно,
според отговора на пациента.
YEP: перкутанна ендоскопска йеюностомия; 5-HT3: 5-хидрокситриптамин.
- Типичното стомашно задържане на твърда храна на 4 часа корелира с
тежест на гастропарезата и е ориентир за избора на лечение.
Фактори на обостряне
Нефармакологично лечение
Ендоскопско инжектиране на ботулинов токсин
Няколко проучвания са проверили ефикасността на ендоскопското инжектиране на ботулинов токсин в пилорус. Контролирано проучване обаче не показва ефикасност.
Теми в дебат
Насоки за управление са публикувани от Американската гастроентерологична асоциация и Американското общество за подвижност. Те отразяват мнението на специалистите, тъй като няма много данни от рандомизирани проучвания, които да ръководят управлението на гастропарезата. Авторите поясняват, че препоръките, които се появяват в тази статия, обикновено съвпадат с ръководствата.
Резюме и препоръки
* Превод и резюме на обекта: Д-р Марта Папонети. Специалист по вътрешни болести. Учител Aut. UBA. Вътрешен лекар. Отговорен редактор на Intramed.