Обобщение

бактериология

Целта на изследването е да се идентифицира бактериалната флора в жлъчните култури на пациенти, подложени на планова конвенционална холецистектомия, които са приети с асимптомни камъни в жлъчката. Проведено е проспективно, напречно сечение и наблюдение на извадка от 54 пациенти, които са присъствали на консултацията по обща хирургия в „Dr. Адолфо Понс “от Венецуелския институт за социално осигуряване (IVSS) Маракайбо-Венецуела. Резултати: Включени са 54 пациенти със средна възраст 40,2 години. Честотата на бактибилия е била 11,1%. Изолираните в жлъчката бактерии са: Escherichia coli (5,5%), Pseudomona spp. (3,7%), Enterobacter cloacae (1,8%). Заключение: Находките на бактерии в жлъчните култури на жлъчния мехур при симптоматични пациенти не са синоним на тежки симптоми, тежки лезии или инфекция на жлъчните пътища, тъй като еволюцията на жлъчната холелитиаза не е предсказуема.

Ключови думи: Камъни в жлъчката, бактибилия, конвенционална холецистектомия.

Въведение

Литиазата на жлъчния мехур е често срещано заболяване сред общата популация, особено при възрастни пациенти и предимно при жени 1, има честота от 10% при населението на западните страни и 17% при населението на страните от Азия 1. Рисковите фактори, свързани с холелитиазата, са: раса, затлъстяване, женски пол, възраст, диета с ниско съдържание на фибри, бърза загуба на тегло, мултипаритет, рак, лекарства, парентерално хранене, естрогени, наред с други 1,2. Разпространението на камъни в жлъчката е много високо; 20,5 милиона души страдат от това в Съединените щати, т.е. 6,3 милиона мъже и 14,2 милиона жени. 20% от хората над 65-годишна възраст са носители на камъни в жлъчката, а милион нови случаи се диагностицират всяка година 1,2,3 .

Наличието на бактериална инфекция в жлъчния мехур на пациенти с холецистектомия, независимо дали се дължи на остро или хронично възпаление или литиаза. Дори когато има значителни разлики в позитивността на културите, които варират между 10 и 78%, това ще зависи от редица фактори като:

  1. механични бариери, които предпазват жлъчния канал от инфекции: като жлъчно-панкреатичния сфинктер (на Оди), който предотвратява рефлукса на чревното съдържимо в жлъчния канал;
  2. връзки между хепатоцити, които отделят жлъчните канали от чернодробните синусоиди, предпазвайки от евентуална бактериемия. Освен това, клетките на Küpffer в чернодробния синусоид помагат да се поддържа стерилна жлъчна система, фагоцитиращи микроорганизми;
  3. Самата жлъчка притежава антибактериални свойства, включително IgA и жлъчни соли, и
  4. накрая, еднопосочният поток на жлъчката към червата действа като физическо механично средство за увличане, което го предпазва от микроорганизми. 3

Следователно с течение на времето се приема, че жлъчката при нормални условия е стерилна 4. Но какво се случва в жлъчния мехур с камъни вътре. Бактибилия е наличието на бактерии в жлъчката на жлъчния мехур; за потвърждаването му се изисква положителен резултат от културата на жлъчката или лигавицата на жлъчния мехур. Съобщава се, че при литиевия холецистит бактериите се намират в жлъчката, по стените на жлъчния мехур и в камъните в жлъчката, докато в нормалните везикули наличието на бактерии е нулево или оскъдно. Факторите, които благоприятстват колонизацията на каменната повърхност, са b-глюкуронидаза и фосфолипаза. Каменните бактерии осигуряват резервоар за жлъчни инфекции, улесняват бактериемията и са свързани с тежки инфекции на жлъчните пътища 3, 4 .

Почти неизменно повечето проучвания показват 5, че аеробната чревна флора, по-специално Enterobacteriaceae, представлява около 80 до 100% от инфекциите на жлъчния мехур 6,7. В зависимост от честотата, повечето от проучванията се съгласяват, че Escherichia coli представлява най-малко 50% от общия брой изолирани аеробни микроби, последвани от Streptococcus-Enteroccocus и Enterobacter spp. Staphylococcus aureus се появява в проценти 11,12,13,14 От друга страна, когато няма свързани съпътстващи заболявания, този процент е значително по-нисък, тъй като концепцията винаги е била управлявана и приемана във времето, че жлъчката при нормални условия е стерилна.

В изследването, проведено от Hernández et al5, които показват висок процент на позитивност на културите (35%), изолираният зародиш е Escherichia coli в 28,5% от пробите. Gutiérrez-Banda et al, 2013, са включени 7 72 пациенти със средна възраст 40,4 години. Честотата на бактибилия е 13,9%. Бактериите, развити в жлъчката, са: Escherichia coli (60%), Streptococcus spp. (20%), Enterobacter cloacae (10%) и Citrobacter freundii (10%). В поредицата от Espinoza et al10, при 52 пациенти, претърпели отворена холецистектомия, микробите, изолирани в остри случаи, са грам положителни бацили, а в хронични случаи стрептококи. Най-податливият пол е жената на възраст между 30-50 години.

По същия начин D'Angelo et al11 при пациенти с остър холецистит с последващо бактериологично и патологично изследване на получения материал. Пункцията е положителна при 62,7%, с преобладаване на негативи по Грам, по-честа при наличие на литиаза и при по-дълго време на еволюция; Няма обаче строга връзка между бактериалното участие, патологичната тежест или еволюционната тежест на холецистита. Torres et al12, при 49 последователни пациенти, подложени на операция за камъни в жлъчния мехур, културите са положителни при 21 пациенти (43%), преобладаващата бактерия е Escherichia coli при 48%. Честотата на колонизацията на жлъчката при пациенти във високорисковата група е била 67% и 35% при тези пациенти без рискови фактори. Броят на колониите е по-малък от 100 000 при 86% от пациентите. Резултатите предполагат, че бактериалната колонизация на жлъчката може да бъде по-голяма, когато има рискови фактори.

Sylvestre и сътр. 13, в жлъчката е събрана чрез пункция на жлъчния мехур, след отстраняването му. Култури за анаероби не се извършват. В 100 култивирани проби 14% са положителни, в които 57% от тях развиват Грам отрицателни микроби и 42% Грам положителни. Изолираните микроорганизми са били в зависимост от честотата: Escherichia coli (28%) и Klebsiella Pneumoniae (28%), Staphylococcus Coagulase Negative (21%), Enterococcus Faecalis (14%), Enterobacter Cloacae (7.1%) и Streptococcus spp. (7,1%). Асоциация Escherichia coli - Klebsiella Pneumoniae в една от тези проби.

Нашите резултати не се различават съществено от тези, докладвани както в националната, така и в чуждестранната литература, по отношение на позитивността на културата в жлъчката на жлъчния мехур, като при всяко от проучванията се наблюдават забележими вариации. 5,7,10,11,12,13 Тези вариации могат да бъдат обяснени чрез редица съображения като времето на хирургичната индикация, употребата на предоперативни антибиотици, честотата на литиаза, възрастта на пациентите, наред с други. Трябва да се отбележи, че работите по тази тема са били поне повече от десетилетие.

В нашата серия най-голям брой случаи се съобщават при пациенти на възраст над 40 години и жени, но това не е статистически свързано с резултата от културата. Честотата на положителните култури от общите проби, в 11,1% от случаите. Бактериалните микроби, изолирани в шестте проби, са най-чести при Escherichia coli в три проби (5,5%), Pseudomona spp. в един случай (1,8%) и Enterobacter cloacae в две проби (3,7%).

По отношение на възрастта не наблюдаваме преобладаване през определени десетилетия, но младите субекти, особено жените, показват значително по-ниска честота на положителни култури. По отношение на изолираните микроби не са наблюдавани разлики с други национални или чужди серии. E coli и Streptococcus-Enterococcus представляват 75% от микробите, налични в жлъчката на жлъчния мехур.

Трябва обаче да се изясни, че изследваните пациенти са имали симптоматични камъни в жлъчката, но никой от тях не е имал остър или хроничен холецистит или друга патология на билиарното дърво, тъй като това е основно изискване за изследването, така че те са изключени.

Заключения

Микробите не са от съществено значение за иницииране на холецистит в присъствието на камъни в жлъчката, а по-скоро се появяват по обстоятелства, особено в по-дълъг период на еволюция на споменатата патология, което показва, че инфекцията не е приоритет или основен елемент за задействане на картината на остър холецистит или хроники.

Констатациите на бактерии в култури на жлъчния мехур при симптоматични пациенти не са синоним на тежки симптоми, тежки лезии или инфекция на жлъчните пътища, тъй като еволюцията на жлъчната холелитиаза не е предвидима, удобно е да се намеси хирургично, когато е възможно по-скоро с индикация с антибиотик профилактика.

Считаме обаче за необходимо да проведем същото проучване с по-голяма проба и ако е възможно в по-дълъг интервал от време, за да можем да потвърдим тези първи открития, да можем да продължим да управляваме и приемаме концепцията във времето, че жлъчката при норма условията са стерилни ■