Rev Méd Чили 2003; 131: 981-986

аневризма

Коремен аортен аневризъм
при пациенти на възраст над 80 години:
конвенционално хирургично лечение
в 80 последователни случая

Francisco Valdés E 1,3, Michel Bergoeing R 1,3,
Albrecht Krämer Sch 1,3, Renato Mertens M 1,3,
Роберто Канеса B 2, Guillermo Lema F 2,
Бернардита Гараяр P 1, Хорхе Урзуа U 2 .

Резултати от хирургичното управление
на аневризми на коремната аорта
при 80 пациенти на възраст над 80 години

Заден план: Аневризмите на коремната аорта (AAA) могат да бъдат летални, освен ако не бъдат лекувани подходящо и навреме. Тъй като възрастта е хирургичен риск, октогенарите обикновено не се считат за кандидати за хирургическа интервенция. Цел: Да се ​​оценят хирургичните усложнения и смъртността при октогенари, лекувани за AAA. Предмети и методи: Пациентите на възраст 80 години, лекувани последователно между 1984-2001 г., са анализирани ретроспективно. Резултати: Шестдесет и един пациенти са мъже и тяхната възраст варира от 80 до 95 години. Всички бяха лекувани с отворена операция. Операцията е избираема при 58 и е спешна при 22 пациенти (симптоматична или спукана AAA). Аортният диаметър е 6,8 ± 1,4 cm при асимптоматични пациенти и 7,7 ± 1,8 cm при спешни случаи (p = 0,024). Тридесетдневната следоперативна смъртност е била 5,1% при елективна хирургия в сравнение с 40,6% при спешни операции (стр. 1, Anestesia 2 y División de Cirugía 3, Медицински факултет и болница Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

Честотата на аневризма на коремната аорта (AAA) нараства с възрастта, достигайки своя максимум на 80-годишна възраст. В същото време данните за населението показват, че продължителността на живота на 80 години може да бъде до 7 години 2, така че откриването на AAA при тези пациенти поставя терапевтична дилема. Смъртността, свързана с операция AAA, драстично е намаляла през последните десетилетия поради непрекъснатия напредък в диагностиката, лечението на свързаните патологии, оперативната техника и анестезията 3-6. Смъртността обаче остава висока при определени групи, особено при по-възрастни пациенти 3-10. Целта на тази работа е да се оценят нашите резултати с конвенционална AAA хирургия, извършена избирателно или спешно, при пациенти на възраст 80 години или повече.

Пациенти и методи

Ретроспективно анализирахме клиничната история на всички пациенти на възраст 80 години или повече, които бяха оперирани последователно за ААА в нашата служба между януари 1984 г. и август 2001 г. Всички бяха оперирани по конвенционален начин. В този период няма октогенари, лекувани ендоваскуларно. Данните са получени от нашата изчислителна база данни, която включва демографски и клинични характеристики, вид проведено лечение, наблюдавани усложнения и смъртност в болницата или 30-дневна смърт. Проследяването беше извършено чрез личен контакт с пациента, техните преки роднини, лекуващия лекар или чрез Службата за гражданска регистрация и идентификация, за да се провери датата и причината за смъртта.

Данните за оцеляване са включени в актюерска таблица по метода на Каплан-Майер. Като справка използваме актюерските таблици за оцеляване за чилийско население, съпоставени по пол и възраст 2. Статистическият анализ е извършен с компютърната програма "StatView" ® версия 5.0.1 (SAS Institute Inc. САЩ). За анализ на значими разлики използвахме хи-квадрат, точни на Фишер, Anova и log-rank тестове. Считаме p 11 за значим .

Хирургичният ремонт на ААА не е без заболеваемост и смъртност, особено ако се извършва при аварийни условия поради разкъсване. Избирателната хирургия при неизбрани популации има смъртност, която варира между 0,72% и 5,0% в специализирани центрове 5-7, докато при спешна хирургия докладваната оперативна смъртност достига между 24% и 90% 4, 10,12, варирайки в зависимост от това дали е центрове за препоръки, общи болници или анализ на популацията. Възрастта обикновено се счита за важен рисков фактор във всички съобщени преживявания, така че има хора, които смятат, че операцията би била противопоказана при октогенари. Има обаче достатъчно доказателства, че заболеваемостта и смъртността зависят отчасти от предсказуеми, модифицируеми или контролируеми фактори 3-6,8. Резултатите, показани в тази серия, са сравними с тези, публикувани в подобни серии, и са в рамките на международните стандарти за AAA хирургия при неизбрани популации 7,9,10 .

Популационни проучвания на неоперирани пациенти с AAA потвърждават връзката между диаметъра и риска от руптура, отчитайки 3-годишен риск от 28% при лезии с диаметър между 5 и 6 cm и 41% при AAA с диаметър> 6 cm. В проспективно проучване на 106 пациенти с AAA над 5,5 cm, които са отказали операция, 3-годишната преживяемост е 17%, като 50% умират от руптура на 9 месеца (медиана) 14 .

Последните публикации показват, че малки AAA могат да се наблюдават периодично, при строг клиничен контрол, без по-висок процент на руптура, ако тези, които представят ускорен растеж или достигнат диаметър, равен на или по-голям от 5,5 cm, се намесят 15,16. В настоящата серия средният размер на AAA при елективно оперирани пациенти е 6,8 ± 1,4 cm, а при сложните 7,7 ± 1,8 cm, което разкрива консервативно отношение към оперативната индикация в този сегмент. Трябва да се отбележи, че 2 пациенти от сложната група са били оперирани за руптура AAA по-малка от 5,5 cm.

Когато се сравнява преживяемостта на елективно оперирани пациенти с тази в контролна популация, се наблюдава, че продължителността на живота им на 5 години е по-ниска, както може да се очаква при група пациенти, засегнати от различни свързани патологии (артериална хипертония, аритмии, оклузивна атеросклероза, обструктивен бронхит, бъбречна недостатъчност, наред с други).

По-високата оперативна смъртност, както и по-ниската продължителност на живота, наблюдавана при пациенти с октогенария, подложени на спешна операция за усложнение на ААА, трябва да насърчи проучването и оценката за елективно лечение на ААА при тази група пациенти. Значителното влошаване на продължителността на живота на оцелелите от усложнение AAA може да бъде резултат от първоначално по-сложно заболяване, включващо множество системи, както и резултат от предотвратими периоперативни усложнения с влошаване на физиологичния резерв на пациента с планов ремонт.

От 1991 г. е разработено ендоваскуларното лечение на AAA, минимално инвазивна техника, която предлага терапевтична алтернатива, която се основава на изключването на AAA, но не го елиминира и има по-малко заболеваемост. Тази техника, използвана в нашата среда от 1997 г. 18,19, в ретроспективно сравнително проучване с конвенционална хирургия при октогенарни пациенти, не показва разлика в оперативната смъртност, но има значително влияние върху периоперативната заболеваемост и следователно в възстановяване на качеството на живот на пациентите 20. Тази техника е особено привлекателна при високорискови пациенти с благоприятна анатомия. По-голямата дифузия на ендоваскуларното лечение зависи от адекватно обучение на специалисти за неговото провеждане, от по-точно познаване на усложненията и способността за тяхното разрешаване, от отдалечени резултати и не на последно място от прогресивно намаляване на разходите му.

Заключения

Ние заключаваме, че пациентите с октогенария трябва да бъдат критично оценени, за да се изправят избирателно пред лечението на своя AAA, особено ако той надвишава 5,5 cm в диаметър. Според нашия опит елективната конвенционална хирургия има ниска смъртност според международните стандарти за хирургия при това сериозно нараняване. Тъй като разходите се намаляват и устройствата за ендоваскуларна хирургия се усъвършенстват, тази нарастваща група пациенти ще има по-добри алтернативи за лечение.

Препратки

1. Bengtsson H, Bergqvist D, Sternby N. Нарастващо разпространение на аневризмите на коремната аорта. Изследване на некропсия. Eur J Surg 1992; 158: 19-23. [Връзки]

2. Латиноамерикански и карибски демографски център - CELADE. Демографски бюлетин N ° 67. Латинска Америка: Таблици на смъртността, 1950-2025. CELADE; Януари 2001 г. [Връзки]

3. Crawford E, Saleh S, Babb J, Glaeser D, Vaccaro P, Silvers A. Инфраренална аневризма на коремната аорта. Фактори, влияещи върху оцеляването след операция, извършена за период от 25 години. Ан Сур 1981; 193: 699-708. [Връзки]

4. Katz D, Stanley J, Zelenock G. Оперативни нива на смъртност при непокътнати и разкъсани аневризми на коремната аорта в Мичиган: единадесетгодишен опит в цялата страна. J Vasc Surg 1994; 19: 804-17. [Връзки]

5. Valdés F, Krämer A, Mertens R, Santini A, Canessa R, Lema G et al. Аневризма на коремната аорта: еволюция на заболеваемостта и смъртността от планова хирургия в продължение на 20 години. Rev Méd Чили 1997; 125: 425-32. [Връзки]

6. Hertzer N, Mascha E, Karafa M, O'Hara P, Krajewski L, Beven E. Открита инфраренална коремна аневризма на коремната аорта: Опитът на клиниката в Кливланд от 1989 до 1998 г. J Vasc Surg 2002; 35: 1145-54. [Връзки]

7. O'Hara P, Hertzer N, Krajewski L, Tan M, Xiong X, Beven E. Десет години опит с корекция на аневризма на коремната аорта при октогенари: ранни резултати и късен резултат. J Vasc Surg деветнадесет и деветдесет и пет; 21: 830-8. [Връзки]

8. Dardik A, Lin J, Gordon T, Williams M, Perler B. Резултати от планово възстановяване на аневризма на коремната аорта през 90-те години: популационен анализ на 2335 случая. J Vasc Surg 1999; 30: 985-95. [Връзки]

9. Dean R, Woody J, Enarson C, Hansen K, Plonk G. Оперативно лечение на аневризми на коремната аорта при октогенари. Кога е твърде късно? Ан Сур 1993; 217: 721-8. [Връзки]

10. Kazmers A, Perkins A, Jacobs L. Резултати след възстановяване на аневризма на коремната аорта при тези ³ 80-годишна възраст: скорошен опит в областта на ветераните. Ан Васк Сур 1998; 12: 106-12. [Връзки]

11. Nevitt M, Ballard D, Hallett J. Прогноза на аневризми на коремната аорта. Популационно проучване. N Engl J Med 1989; 321: 1009-14. [Връзки]

12. Ingoldby C, Wujanto R, Mitchell J. Въздействие на съдовата хирургия върху общността от руптурирали аортни аневризми. Br J Surg 1986; 73: 551-3. [Връзки]

13. Jones A, Cahill D, Gardham R. Резултат при пациенти с голяма аневризма на коремната аорта, считана за негодна за операция. Br J Surg 1998; 85: 1382-4. [Връзки]

14. Conway K, Byrne J, Townsend M, Lane I. Прогноза на пациенти, отказани за конвенционално възстановяване на аневризма на коремната аорта в ендоваскуларната и сонографска ера: Szilagyi отново посетена? J Vasc Surg 2001; 33: 752-77. [Връзки]

15. Lederle F, Wilson S, Johnson G, Reinke D, Littody F, Acher C et al. Незабавно възстановяване в сравнение с наблюдение на малки аневризми на коремната аорта. N Engl J Med 2002; 346: 1437-44. [Връзки]

16. Участниците в проучването за аневризма на Обединеното кралство. Дългосрочни резултати от незабавното възстановяване в сравнение с наблюдението на малки аневризми на коремната аорта. N Engl J Med 2002; 346: 1445-52. [Връзки]

17. Parodi J, Palmaz J, Barone H. Трансфеморална интралуминална имплантация на присадка за аневризма на коремната аорта. Ан Вас Сур 1991; 5: 491-9. [Връзки]

18. Valdés F, Seitz J, Fava M, Krämer A, Mertens R, Espíndola M et al. Ендоваскуларно лечение на аневризма на коремната аорта: първоначален опит. Rev Méd Чили 1998; 126: 1206-15. [Връзки]

19. Valdés F, Seitz J, Mertens R, Espíndola M, Krämer A, Fava M et al. Ендоваскуларно лечение на аневризма на коремната аорта: резултати на 24 месеца. Rev Chil Cardiol 1999; 18: 153-4. [Връзки]

20. Sicard G, Rubin B, Sánchez L, Keller C, Wayne MF, Picus D et al. Възстановяване на ендолуминална присадка при аневризми на коремната аорта при пациенти с висок риск и октогенари. Ан Сур 2001; 234: 427-37. [Връзки]
Кореспонденция на: Д-р Франсиско Валдес Е. Марколета 367 6-ти етаж. Телефон: 3543382. Факс: 6326812. E-mail: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]