Дифузният В-голям клетъчен лимфом (DLBCL) е един от най-често срещаните видове лимфоми и представлява приблизително 30% от случаите на неходжкинов лимфом в нашата обстановка.

дифузен

LBDCG се нарича така, защото произхожда от клетки от В-линия, туморните клетки са големи лимфоцити и има дифузен модел на инвазия на лимфни възли.

Това е бързо нарастващ лимфом, с висока скорост на клетъчна пролиферация и агресивно поведение, така че местата на тумора са склонни да увеличават обема си за дни или седмици, докато пациентът го усети и отиде на лекар.

Ако пациентът бъде изоставен, без да се търси медицинска помощ, LBDCG има подчертана тенденция да произвежда симптоми, да се разпространява или да повлияе на функцията на органите, в които расте, като по този начин затъмнява прогнозата.

2.1 Какви прояви създава появата на LBDCG?

Най-характерното представяне на LBDCG е тумор със скорошна поява в един или повече ганглиозни региони или на всяко друго място. Лесно е да се открие рано, ако бучката е осезаема, въпреки че през повечето време не причинява болка. Най-често засегнатите от LBDCG лимфни възли са цервикалните и коремните области. Неговите прояви в много случаи са неразличими от тези, които произвеждат други видове лимфоми, така че идентификацията чрез биопсия е задължителна.

В много случаи ганглиозните тумори са вътрешни и не се възприемат лесно. Това се случва с ретроперитонеалните възли, които са в най-дълбоката част на корема, или с тези на медиастинума, тъканта между двата бели дроба. Проявите, произведени от лимфоми на тези места, са дискомфорт, болка или симптоми на компресия или инфилтрация на съседни органи.

Развитието на лимфом може да бъде придружено от общи и неспецифични симптоми като слабост, лош апетит, общо неразположение или безсъние или симптоми на депресия. Наличието на висока температура, повишено изпотяване или загуба на тегло без обяснение са симптоми, които се появяват при до една трета от пациентите, засегнати от лимфом и понякога са основните симптоми, които водят пациента да отиде на лекар.

2.2 Как се проявяват LBDCG с екстранодален вид?

Приблизително при една трета от пациентите LBDCG първоначално засяга органи, различни от лимфната система. Най-често се срещат в храносмилателния тракт, като основното място в стомаха, въпреки че могат да се появят от слюнчените жлези и сливиците, до дебелото черво. Тези тумори могат да причинят болка и пречка за нормалния стомашно-чревен транзит, но също така да причинят язви и стомашно-чревно кървене. Екстранодалните лимфоми могат да се появят във всеки орган или място в човешкото тяло. Тези лимфоматозни тумори трябва да бъдат разграничени от тумори от друго естество, които произхождат от тези органи и понякога показват специфично клинично поведение, с модел на растеж или разпространение, различен от останалата част от DLBCL, както се случва при първичен мозъчен лимфом, който, ако се разпространи, има тенденция да засегне очната ябълка или тестисите.

2.3 Как се разпространява LBDCG?

Концептуално LBDCG е генерализирано или системно заболяване, тоест след появата си може да засегне всеки орган и да се разпространи във всяка част на тялото. Начините за разпространение на лимфома са както по съседство, така и при нахлуване в съседни органи и тъкани, докато туморът расте (например от медиастинума до белия дроб или перикарда), както и до съседните локализации на лимфните възли през лимфните канали. Освен това туморните лимфоцити могат да циркулират в кръвта и да установят нови огнища на лимфом във всеки отдалечен орган или дифузно да повлияят на костния мозък.

Приблизително 60% от пациентите с DLBCL имат разпространено заболяване при представяне, което означава, че местата на тумора засягат отделни територии, обхващат повече от един орган на разстояние или дифузно засягат костния мозък. Понякога способността на туморните лимфоцити да циркулират през тялото не съответства на способността да утаяват "метастази" на разстояние, което се среща при съответна част от пациентите с DLBCL с едно местоположение, главно когато те се появяват в повърхностни лимфни възли или в някои екстранодални органи, при които лечение, ограничено до засегнатата територия, като регионална лъчетерапия, в миналото е предоставяло подходящи лекове, въпреки че в момента се препоръчва винаги да се включва системна химиотерапия в лечението.

2.4 Защо има различни видове LBDCG?

LBDCG е различен лимфом от другите лимфоми, тъй като се счита за група от различни класове големи В-клетъчни лимфоми, които в момента не можем да разграничим със средствата, с които разполагаме. В групата на LBDCG можем да разпознаем различни подтипове и поредица от добре характеризирани големи В-клетъчни лимфоми, на които даваме индивидуално име.

Когато изследването не позволява да се идентифицира един от тези подтипове, тогава лимфомът се нарича „DLBCL без други спецификации“, което предполага, че той може да е подтип, за който все още нямаме инструменти за неговото идентифициране.

Научният интерес към идентифицирането на отделни класове на големи В-клетъчни лимфоми е огромен. След като тези категории бъдат разпознати и се избират поредици от пациенти за тяхното изследване, можем да дефинираме по-точно аспекти от голямо клинично значение, като:

  • Клинично представяне
  • Спред и разпространение модел
  • Индивидуализирани прогностични фактори
  • Най-подходящо лечение
  • Идентифициране на нови терапевтични цели

2.5 Дифузен едроклетъчен В лимфом, без други спецификации

LBDCG (без други спецификации) представлява приблизително 30% от неходжкиновите лимфоми. По-често се среща при възрастни пациенти, с по-висока честота през 60-те години, въпреки че може да се появи на всяка възраст, дори при деца и юноши. Това е нещо по-често при мъжете.

При повечето пациенти LBDCG се появява de novo, но в малък процент от случаите е възможно да се идентифицира предишно имунно разстройство като вроден имунодефицит или инфекция с вируса на ХИВ. Възможно е също така пациентът да страда от предходен тип лимфом (хронична лимфна левкемия, индолентен лимфом или лимфом на Ходжкин). В тези конкретни случаи е обичайно да се установи, че EBV е участвал в трансформацията на туморни клетки.

Приблизително половината от пациентите имат заболяване, разположено в анатомична област по време на диагностицирането, което им дава по-благоприятна прогноза, отколкото когато болестта се разпространява на различни места в тялото. Ето защо е много важно проучването за удължаване на лимфома точно да определи всички места.

2.6 Подтипове на LBDCG

Те са онези големи В-клетъчни лимфоми, при които някои клинични, морфологични или изведени от клетъчни маркери характеристики им позволяват да бъдат включени в добре дефинирана група.

2.6.1 LBDCG, богата на Т лимфоцити или хистиоцити

Това е вид лимфом, който се откроява при биопсия поради наличието на обилен инфилтрат от Т-лимфоцити и променлив брой хистиоцити заедно с лимфоматозни В-клетки, като по този начин съставлява малцинство от клетъчност в биопсията. Той представлява малко повече от 5% от LBDCG и обикновено се среща при мъже на средна възраст и се проявява със симптоми като треска и неразположение, засягане на лимфните възли в различна степен и с тенденция към туморно засягане на далака, костния мозък и черния дроб. Не е установено, че този тип лимфом изисква лечение, различно от LBDGC.

2.6.2 Лимфоматоидна грануломатоза

Това е рядък тип В едроклетъчен лимфом. Проявява се при възрастни като цяло, но също така и при деца с предшестващо имунодефицитно разстройство. Не е необичайно да се открие анамнеза за HIV инфекция или пациентът да бъде имуносупресиран, например след като е получил алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Първоначалните прояви са типични, с дихателни симптоми като кашлица, болка в гърдите или дихателна недостатъчност, които се дължат на предлежанието с белодробни възли. Конституционалните симптоми и неразположението са чести и може да има кожни и ставни симптоми или прояви поради засягане на нервната система, черния дроб и бъбреците. Белодробните възли са двустранни и могат да бъдат кавитирани, което налага да се изключи съпътстваща инфекция. В разширеното проучване лимфните възли са засегнати в по-малка степен.

При този тип големи В-клетъчни лимфоми туморните лимфоцити показват положителност за EBV маркери и има компонент от придружаващите Т-лимфоцити. Лимфоматоидната грануломатоза показва три степени на цитоморфологична агресивност, което е свързано с клиничната агресивност.

Клиничното му управление се основава на същите принципи като LBDCG, въпреки че по-малко агресивните форми могат да реагират на по-леки лечения. Като цяло, най-агресивните форми имат неблагоприятни прогностични фактори, които намаляват очакванията за конвенционално лечение.

2.6.3 Първична LBDCG на централната нервна система

Той представлява по-малко от 1% от неходжкиновите лимфоми и приблизително 2-3% от мозъчните тумори. Засегнатите пациенти имат средна възраст около 60 години. Това е вид лимфом, който по изключение се простира извън централната нервна система (ЦНС), но има специален риск да засегне очната ябълка или тестисите. Тази особеност се обяснява с факта, че туморните клетки имат силно намалена експресия на антигени за хистосъвместимост, което им позволява да се размножават в отделенията, защитени от кръвно-мозъчната бариера и да избягат от имунния контрол. Той трябва да се разграничава от мозъчно или менингеално засягане чрез DLBCL, който произхожда извън ЦНС, и от мозъчни лимфоми, свързани с ХИВ инфекция.

Клиничните прояви включват неврологични дефицити при повече от половината от пациентите, заедно с поведенчески нарушения, симптоми на вътречерепна хипертония или очни нарушения. Туморните лезии се намират в мозъка в около две трети от случаите, а в останалата част те засягат малкия мозък, очната ябълка, гръбначния мозък или мозъчните обвивки. Успехът на лечението се обуславя от трудността на обичайните лекарства да преминат през кръвно-мозъчната бариера и е препоръчително да се възползвате от възможността за резекция на лезията в нейната цялост (ако е осъществимо) и от разумната употреба на метотрексат или цитарабин във високи дози или лъчева терапия.

2.6.4 Кожна първична LBDCG

Характерно се представя като възли на краката при пациенти над 70-годишна възраст, особено жени. За разлика от други кожни лимфоми, които са склонни да бъдат ограничени до кожата, той се разпространява рано, ако първоначалното лечение е неефективно.

2.7 Други големи В-клетъчни лимфоми

2.7.1 Първичен медиастинален В лимфом

Това е вид лимфом, който възниква от В лимфоцитите на тимуса и има различен генетичен профил с характеристики между LBDCG и лимфома на Ходжкин. Той представлява 2-4% от LBDCG и засяга млади възрастни, със средна възраст 35 години и по-често жени. Въпреки че туморът възниква в тимуса, като маса в медиастинума, която понякога е обемна, обикновено се открива чрез разширяването му до надключичните и цервикалните възли. Туморната тъкан може да причини фиброза, която обуславя свиване на нападнатите органи, със симптоми на компресия на дихателните пътища (кашлица или дихателна недостатъчност), кръвоносните съдове (синдром на горната куха вена) или хранопровода (затруднено преглъщане). Той може да нахлуе в белите дробове, плеврата и перикарда чрез съседство. В по-напредналите стадии на заболяването разпространеното разпространение е често.

Избраното лечение е същото като това на LBDCG, с комбинацията от ритуксимаб и CHOP полихимиотерапия и възможност за добавяне на лъчетерапия, особено ако първоначалната маса е обемна.

2.7.2 Вътресъдова LBDCG

Това е рядък тип лимфом, който се състои от големи туморни В лимфоцити, които се размножават и растат в по-малките кръвоносни съдове на черния дроб, далака, костния мозък или други органи, без да произвеждат екстраваскуларни маси, тумори или картина на дисеминирана левкемия. Пациентите често страдат от конституционални симптоми и неразположение. Може да засегне съдовете на централната нервна система или да се прояви като хемофагоцитен синдром с панцитопения. Трудно е да се диагностицира, тъй като не произвежда маси, които растат, но прогресивно прониква в засегнатите органи.

Рядкостта на този лимфом и като цяло незадоволителните резултати от обичайното лечение на DLBCL, може би поради напредналия стадий на лимфома, когато е диагностициран, доведоха до обмисляне на по-малко интензивно лечение на химиотерапия и ритуксимаб.

2.7.3 Плазмобластичен лимфом

Това е агресивен тип В лимфом, свързан с EBV и предимно екстранодален по местоположение. Появява се предимно като бързо нарастващи маси в устната кухина или храносмилателния тракт. Характерно се среща при пациенти с HIV инфекция или при пациенти с предишни трансплантации и подложени на интензивно имуносупресивно лечение.