Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на V конгрес по акушерство, детска гинекология и юношество, проведен в Сантяго между 31 август и 2 септември 2006 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по акушерство, Детска гинекология и юношество. Председател: Дра Памела Оярзън.

2006

В тази презентация ще бъде направен опит да се отговори на въпроса дали хормонозаместителната терапия (ХЗТ) може да възстанови костната минерална плътност (КМП) при пациенти с аменорея поради хранително разстройство. За това, първото нещо е да запомните, че сред определящите фактори за загуба на кост при хранителни разстройства са ендокринните, хранителните, конститутивните и поведенческите фактори.

Сред ендокринните фактори може би най-важен е хипоестрогенизмът, но при тези хора има и: хиперкортизолизъм; ниско производство на андрогени; ниски нива на IGF-1, при наличие на нормално-високи нива на растежен хормон; ниско производство на инсулин и ниски нива на лептин. Хипоестрогенизмът при тези пациенти може да бъде тежък, с много значително намаляване на производството на фоликуларен естроген; намалена екстра-яйчникова конверсия на андроген от делта 4 андростендион, поради намалената мастна маса; намаляване на производството на тестостерон в теста чрез намаляване на субстрата за ароматизиране; и увеличаване на хидроксилираните метаболити на 2OH (катехол-естрогени), с последващо инхибиране на Gn-RH. Освен това при вегетарианските жени модификацията на чревната флора води до прекъсване на ентерохепаталната циркулация, с увеличаване на конюгираните естрогени в изпражненията и намаляване на реабсорбцията на свободни естрогени.

Остеопенията при пациенти с анорексия съответства на ниско състояние обръщане, с повишена костна резорбция без съпътстващо увеличаване на костната формация. От една страна, дефицитът на естроген увеличава костната реабсорбция, което намалява костната минерална плътност; и от друга страна, образуването на кост се намалява от недохранване, което се превръща в намаляване на размера на костите.

Има много опит за ХЗТ с естрогени и неговото въздействие върху костите, но това идва главно от проучвания, проведени при жени в постменопузален период. Известно е, че остеобластите и остеокластите имат рецептори за естрогени и това обръщане костите се увеличават, когато нивата на естроген намаляват; Те, от друга страна, антагонизират ефекта на провъзпалителните цитокини, които ускоряват костната резорбция; те също имат системни ефекти, като например намаляване на секрецията на паращитовидния хормон, който променя нивата на калций. Другият проблем е видът и дозата на естрогените, които са били използвани в тези проучвания. Фигури 1 и 2 показват резултати от проучвания, проведени в постменопауза, в които е показано, че различните видове и дози естрогени предизвикват различни реакции на костта, по отношение на повишена КМП.

Фигура 1. Профилактика на остеопороза. Процент на неотговорилите (субекти, загубили повече от 2% от костната минерална плътност в лумбалната част на гръбначния стълб) според вида на лечението (McClung et al., ASBMR, Сан Франциско, 1998)

Фигура 2. Ниските дози микронизиран 17 бета-естрадиол + калций предотвратяват загубата на костна маса при жени в менопауза. * р по-малко от 0,001 спрямо плацебо (Ettinger B, et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 479-488)

Най-важната работа е тази на Klibanski, която е публикувана през 1995 г. и съответства на проспективно, контролирано проучване, проведено при 19 жени с анорексия, които са получили ХЗТ с естрогени и прогестин, под формата на Премарин (конюгирани еднокопитни естрогени) 0,625 mg дневно, плюс Провера (медроксипрогестерон ацетат) 5 mg, със схема, идентична на тази, използвана при жени в менопауза. Няма значителна промяна в КМП в третираната група в сравнение с контролната група; увеличение на КМП е документирано при 40% от пациентите, но само при онези жени, чието първоначално телесно тегло е било под 70% от нормалното им тегло (Klibanski A. et al. Ефектите от прилагането на естроген върху трабекуларната костна загуба при млади жени с анорексия нервна. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 898-904).

Впоследствие тази констатация е потвърдена от Katzman et al през 2001 г., който също установява, че ХЗТ има благоприятен ефект върху КМП в подгрупата на пациенти с много ниско телесно тегло с анорексия (Katzman DK: В опозиция на HRT. Списание за детска юношеска гинекология. Февруари 2001: 14: 39-41); Въпреки това, във важната работа на Muсoz, публикувана през 2002 г., не са открити съществени разлики в КМП при 38 пациенти с анорексия, лекувани след частично възстановяване на телесното им тегло, с 50 ug етинил естрадиол и 0,5 mg норгестрел, т.е. при сравнително високи дози, за период от една година (Фигура 3).

Фигура 3. КМП при 38 пациенти с нервна анорексия със и без ХЗТ за период от една година (Muсoz M et al. Ефектите от приложението на естроген върху костната минерална плътност при юноши с анорексия нервна болест)Eur J Ендокринол. Том 147, брой 3, 275-286)

В обобщение има много аспекти, отворени за обсъждане по отношение на употребата на ХЗТ при остеопения на анорексия:

  • Подходящата доза естрогени за лечение на популация от жени в постменопус може да не е подходяща за по-млади жени.
  • Възможно е също така да се изисква по-дълго време за лечение, за да се постигне ефектът върху костта.
  • Естрогените сами по себе си не могат да коригират множеството фактори, които определят загубата на костна тъкан при анорексия, като IGF-1 и андрогенния дефицит и излишния кортизол.
  • Юношата може погрешно да интерпретира предизвиканото от естрогена кървене като възстановяване на нормалната си менструална функция, като се има предвид, че тя вече е постигнала адекватно възстановяване на телесното си тегло.
  • Използването на хормонална терапия може да даде фалшиво чувство за сигурност, като се приеме, че пациентът е защитен срещу остеопения, като по този начин намалява усилията, необходими за постигане на връщане към нормалното телесно тегло.
  • Много от тези пациенти могат да откажат хормонално лечение поради страх от напълняване, защото не искат да имат менструация, страхуват се от гадене или защото отказват каквото и да е лечение.

В интересната работа на Robinson et al., Публикувана през 2000 г., е установено, че от 208 пациенти с лошо спазване на лечението 65,4% отказват лекарствата от страх да наддават на тегло и 27,5% го правят, защото не искат да имат менструален цикъл кървене Страничните ефекти от лечението доведоха до отхвърляне в 12% от случаите, а в 10% от тях причината беше страхът от получаване на каквито и да било лекарства по орален път. Това показва, че е трудно да се получат надеждни резултати при тези пациенти (Таблица I).

Таблица I. Причини за неспазване на ХЗТ (Robinson 2000)

Интересно е обаче да се разгледа хормонозаместителната терапия по други причини, като например възможния полезен ефект на естрогените при дистално съдово заболяване (Rahimian et al, 2004; Kublickiene et al, 2005), за да се постигне по-добър профил на липопротеините с повишено HDL холестерол; или възможният положителен ефект върху настроението и общото подобрение, вероятно зависи от вида и съдържанието на прогестините (Paoletti et al, 2004). За съжаление, всички данни, които съществуват в това отношение, са получени в случаите на хипоталамусна аменорея и няма проучвания при анорексия нервоза.

ХЗТ при хипоталамусна аменорея

Хипоталамичната аменорея се определя като отсъствие на менструален поток през последните шест месеца, свързано с начин на живот, който включва упражнения, загуба на тегло, диети или стрес (Hergenroeder et al 1997); една от причинителите му може да бъде анорексия нервоза. Различно е това, което се случва при аменорея при спортисти, при което има увеличение на КМП, свързано с увеличаване на маркерите на костния метаболизъм (остеокалцин и алкални фосфатази). В тези случаи обаче трябва да се обърне внимание на факта, че има бърз и драстичен спад в телесното тегло, доказателства за неадекватно хранене, в количество и качество и за наличие на преувеличен психически и физически стрес.

Различни резултати са намерени в проучвания за употребата на контрацептиви при хипоталамусна аменорея. През 1997 г. Hergenroeder, в рандомизирано и плацебо контролирано проучване, открива увеличение на КМП на лумбалния отдел на гръбначния стълб при своите 24 пациенти, лекувани с орални контрацептиви; Алберт, през 1997 г., също установява увеличение на КМП на лумбалния отдел на гръбначния стълб, с увеличаване на общото съдържание на минерали в тялото и без изменение на КМП в бедрото, при 15 пациенти; Castelo Branco, през 2001 г., при 64 пациенти, лекувани с 20 и 30 ug етинилестрадиол, установява увеличение на КМП в лумбалния отдел на гръбначния стълб; Уорън, през 2005 г., при 27 пациенти открива нещо подобно, без модификация на КМП на тазобедрената става. Всички тези проучвания са проведени при пациенти с хипоталамусна аменорея и остеопения.

По този начин изглежда, че ХЗТ при хипоталамусна аменорея с остеопения се свързва с подобряване на КМП на лумбалния отдел на гръбначния стълб и общото съдържание на костни минерали, без видим ефект върху КМП на тазобедрената става. Това вероятно се дължи на по-високото съдържание на спонгиозна кост в гръбначните тела в сравнение с това на шийката на бедрената кост. Известно е, че 67% от телата на гръбначните прешлени съответстват на губеста кост и че обръщане усео той е 4 пъти по-активен в това, отколкото в кортикалната кост.

В заключение, границата между хипоталамусната аменорея и тази, която произхожда от хранителни разстройства, не е добре дефинирана, нито прагът за енергиен дефицит, който определя намаляването на костната формация за всеки човек. Важно е да запомните, че действието на естрогените върху КМП е основно свързано с инхибирането на костната реабсорбция и може да бъде достатъчно в случаите, когато недохранването не е екстремно. Най-ефективният терапевтичен вариант за остеопения е възстановяването на телесното тегло (Valtuena et al 2003, Sokya et al 2002, Audi et al 2002).

Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на V конгрес по акушерство, детска гинекология и юношество, проведен в Сантяго между 31 август и 2 септември 2006 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по акушерство, Детска гинекология и юношество. Председател: Дра Памела Оярзън.

Автор: Винчензина Бруни [1]

Принадлежност:
[1] Бивш председател на Италианското дружество по детска и юношеска гинекология; Катедра по гинекология, перинатология и репродукция на човека на Университета във Флоренция; Директор на Отдела по детска и юношеска гинекология и сексуално насилие и насилие към Университета във Флоренция, Италия

Цитат: Бруни В. 2006: Хранителни разстройства и лечение. Medwave 2007 май; 7 (4): e1274 doi: 10.5867/medwave.2007.04.1274

Дата на публикуване: 5.1.2007 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.