Мамографски промени в климактерията
и ниско хормонална заместителна терапия 1

физика

Д-р Рикардо Маамари.
Гинеколог.
Редовен член на Аржентинската асоциация за изследване на климактерията
и Северноамериканското общество за менопауза.


Основната роля на мамографията е скрининг на асимптоматични жени с надеждата да се открие рак на гърдата с по-малък размер и на по-ранен етап, отколкото обикновено може да се постигне чрез наблюдение на самата пациентка или чрез мониторинг.
С оглед на огромната работа, извършена за разбиране на гърдата и развитието на рак на гърдата, нашите ограничени познания за нормалната гърда са изненадващи. Вероятно се дължи на факта, че ракът на гърдата всъщност е единствената значима аномалия, която се появява в гърдите и само промени, които предразполагат към рак, всъщност се считат за значими.
Съществуват широк спектър от хистологични находки, които се срещат при жени, които никога няма да развият рак на гърдата, но границата между края на нормата и началото на абнорма не е очевидна и се установи, че предишните класификации са неточни.

Мамографски промени в климактерията

Неразбирането на промените, които се случват в гърдите с възрастта, кара мнозина да продължават да вярват, че има мащабна промяна в мамографията на 50-годишна възраст.
Голяма част от объркването се дължи на анализи, които групират жените в две групи, някои по-млади от определена възраст (обикновено 50 години) и друга по-стара група.
Няма съмнение, че висок процент от жените имат плътна гръдна тъкан през 30-те години (приблизително 90% плътна срещу 10% мазнина), но този индекс не се променя рязко.
Прогресивно намалява с приблизителна скорост от 1% до 2% годишно, така че на 40 години индексът е 80/20, на 50 години е 70/30 и на 65 години е приблизително 50/50).

Няма големи промени, които настъпват на 50-годишна възраст или в менопаузата.

По същия начин постепенното намаляване на плътните тъкани (жлезисти елементи и съединителна тъкан), което е очевидно при мамографията, също е наблюдавано хистологично:
  • Инволюция на лобовете с изтъняване на епителния клетъчен слой.
  • Загуба на секреторна активност с последващо изчезване на епителния слой.
  • Лобуларната съединителна тъкан се удебелява и се превръща в строма, която с времето се заменя с мастна тъкан.
    Въпреки че по-висок процент от младите жени имат гъсти тъканни модели, тъканите на гърдите на много от тях са предимно мастни тъкани.
    Не са редки случаите, когато жените на 20-годишна възраст имат предимно мастна тъкан.
    От друга страна, не е странно, че жените на 70 и 80 години имат много плътни шарки.

Намаляването на плътността на гръдната тъкан не е внезапно и обикновено се случва по фин начин.

На мамографско ниво е възможно да се забележи, че гърдата е по-радиопрозрачна и че последните области, които регресират, са ретроареоларните области и суперо-външният квадрант.

Това, което най-често се свързва със значителната промяна в плътността, е наддаване или загуба на тегло.

Гърдите са депа за мазнини и наддаването или загубата на тегло може да се види при плътност на тъканите.

Най-драматичните промени в моделите на гърдите обикновено са свързани с промени в телесното тегло.

Ясно е, че има обща тенденция към по-малко плътна гръдна тъкан (по-висок процент на мазнини) с увеличаване на възрастта, но това вероятно е комбинация от генетично наследство, телесен навик и тегло.
Увеличаването на съдържанието на мазнини в гърдите изглежда възможно на всяка възраст.

Най-драматичните промени в модела често се дължат на промени в телесното тегло на жената.

Мамографски промени при хормонозаместителна терапия (ХЗТ)

Използването на екзогенни естрогени може да доведе до увеличаване на рентгенографската плътност на гърдата при някои жени.
Фактът, че ХЗТ се сгъстява и маскира рака, поражда значително безпокойство. Развитие на киста също е установено при жени с ХЗТ.
Развитието на изолирано увеличение на плътността би било трудно да се отдаде на ХЗТ, но ако се подозира, че това може да е причината, може да е разумно да се оттегли терапията за три месеца и да се наблюдава пациента, за да се оцени дали има регресия на промяната.
Очевидно е, че ако новата плътност има данни за злокачествено заболяване, диагнозата не трябва да се отлага.

Рентгенолозите трябва да бъдат нащрек за динамичните промени, наблюдавани при женската популация, и да разберат защо се използва ХЗТ, тъй като пряко влияе на мамографската интерпретация.
Продължителността на живота на жените през миналия век показа интересни промени.
През 1901 г. продължителността на живота при раждане на американка е 50 години; през 1997 г. той достигна 79.
Това увеличение е резултат от множество фактори: по-добри санитарни условия, хранене, медицински грижи, намаляване на детската смъртност, открития на антибиотици и ваксини през 30-те години.
През 1901 г. само 6% от жените са били в постменопауза, като продължителността на живота след менопаузата е била само 20 години.
Това направи менопаузата биологичен маркер за последните две десетилетия от живота на жената.

Тази ситуация се промени драстично за 95 години.

Жена, която преминава през менопаузата през 1996 г., може да живее 30 години по-дълго, като се извади нетна печалба в продължителността на живота в постменопауза от 10 години в век.
По време на репродуктивния живот на жените плазменият естрадиол варира от 50 до 400 pg/ml, намалявайки до нива под 30 pg/ml в тяхното менопаузално състояние.
Това ниво е по-ниско от нивата на естрадиол при човека.
Хипоестрогенемията може да причини или да допринесе за появата на множество симптоми, от топлинни удари до депресия, сърдечно-съдови заболявания и остеопороза.
За да се намалят нарушенията, свързани с по-дългия живот с по-малко естроген, все повече жени в постменопауза са на ХЗТ, не само за облекчаване на симптомите им, но и за предотвратяване на остеопороза и сърдечно-съдови заболявания.
Рентгенолозите трябва да разберат тези промени, тъй като използването на ХЗТ може да повлияе на мамографския вид и интерпретация.

Възможните ефекти на ХЗТ върху мамографията включват:

  1. Дифузно увеличение на плътността на жлезистия паренхим
  2. Развитие на асиметрична плътност
  3. Образуване на киста

Повишена плътност на гърдите

Повечето жени в постменопауза (75%), които започват ХЗТ, няма да имат значителни промени в мамографията през първата година от проследяването.
Най-наблюдаваната промяна е генерализираното и дифузно нарастване на жлезистата плътност на двете гърди.
Този дифузен и двустранен външен вид представлява реакцията на гръдната тъкан на хормонална стимулация, предизвиквайки доброкачествена епителна хиперпластична промяна, която не изисква специална диагностична оценка, докато пациентът не представи доминираща маса в паренхима. Дори и при тези промени се препоръчва да се продължи с ХЗТ.

Често при мамографията се виждат множество малки кръгли изображения (2 до 3 мм), които изглеждат доброкачествени.
Ако възлите не са осезаеми и са добре ограничени при увеличена мамография, те обикновено представляват доброкачествени пролиферативни промени в жлезата.
Препоръчително е да се преустанови ХЗТ за 3 до 4 месеца и да се повтори мамографията, за да се демонстрира постоянството или изчезването й, преди да се започне отново ХЗТ.
Тези малки възли растат и се свиват с времето, когато пациентите започват и спират ХЗТ.
Ако те се увеличат, когато жената спре лечението, ще се обмисли биопсия.
Развитието на спикулирана или неправилно оформена маса е подозрителна мамографска находка, която трябва да бъде незабавно биопсирана.


Доброкачествена асиметрична плътност

Второ, но по-рядко срещано мамографско откритие е развитието на зона с асиметрична плътност.
Тази находка трябва да се оцени с увеличена мамографска компресия, ултразвук и директна палпация.
Ако асиметричната плътност изчезне нормално при компресия, не е осезаема и не се визуализира чрез ултразвук, това се дължи на доброкачествен естрогенен ефект.
Препоръчително е следващата мамография да бъде след една година и ХЗТ ще продължи.


Образуване на киста

Тези кисти могат да бъдат единични или множествени и да включват една или двете гърди.
Те обикновено са малки, по-малко от 1 или 2 см, не са осезаеми и добре ограничени.
Появата на множество непалпируеми кисти няма клинично значение, те не изискват никаква намеса и ХЗТ може да продължи.
Ултразвукът ще се използва за документиране на доброкачествения му характер.
Ако нова киста е осезаема или нейното твърдо или течно естество е неизвестно, въпреки ултразвука, трябва да се извърши аспирационна пункция-биопсия с ултразвуков контрол и нейното изчезване ще трябва да се документира с пост-аспирационна мамография, за да може ХЗТ да продължи без прекъсване.

Резултатите от множество епидемиологични проучвания за риска от рак на гърдата при жени с ХЗТ са противоречиви).
Има проучвания, които не показват повишен риск след ХЗТ, докато други предполагат леко повишен риск от рак на гърдата.
Съществува консенсус, че рискът се увеличава с продължителността на лечението.

Последните данни сочат, че жените, които използват ХЗТ повече от 10 години, имат леко повишен риск от развитие на рак на гърдата, но дали е свързан с повишена плътност, не е известно.

Заместващата хормонална терапия е метод на избор при жените не само за облекчаване на климактеричните симптоми, но и за предотвратяване на остеопороза и сърдечно-съдови заболявания.

Също така се приписва благоприятна роля за забавяне на началото на болестта на Алцхаймер, рак на дебелото черво и дегенерация на макулата на ретината.

Все още не е известен точният ефект на хормонозаместителната терапия върху млечната жлеза.
Повечето клинични проучвания наблюдават по-голямо увеличение на плътността на гърдите при пациенти, получаващи комбинирано лечение (Е2 и Р2), отколкото само при Е2, което ни принуждава да задълбочим изследванията за прогестационния ефект.

Необходими са повече изследвания с големи популации и дълги периоди, за да се оцени ролята му не само върху мамографската плътност, но и върху една от основните причини за заболеваемост и смъртност при жените: рак на гърдата.

Промяната в модела от тъкан, смесена с мазнини (а), към много плътен модел (б), е резултат от загуба на тегло от 9 килограма при 43-годишна жена. Увеличението на плътността при същия пациент от 63 години (а) на 65 години (б), се дължи на хормонозаместителната терапия.

От 35-годишна възраст (а) до 47-годишна възраст (б) пациентът е наддал 20 килограма. Гърдите станаха по-малко свиваеми и плътните структури бяха допълнително разделени от мазнини. Свързано с това вероятно има някаква реабсорбция на жлезиста и фиброзна тъкан.

1 Синтез на монографията, представена в университета Favaloro в края на Годишния климактеричен курс. Библиографски преглед на 50 творби, публикувани в международен план, заедно с моя собствен опит.