Хипогликемията е един от основните ограничаващи фактори за добър гликемичен контрол при пациенти с диабет, независимо дали е тип 1 или 2. Честотата му е тясно свързана с употребата на инсулини и секретагоги (сулфонилурейни производни, метиглиниди), особено при тези с продължително заболяване и интензивно терапия.
Разпространението му при инсулинозависими пациенти с DM2 наскоро се оценява на 19,3 (95% CI 19,1-19,6) събития/пациенто-година за всеки тип хипогликемия, на 3,7 (95% CI 3,6-3, 8) събития/пациент-година за нощна хипогликемия и при 2,5 събития/пациенто-година (95% CI 2,4-2,5) за тежка хипогликемия 1 .
Определение и класификация
Насоките за клинична практика на Канадската асоциация за диабет дефинират хипогликемия с триадата Whipple 2:
1. Поява на вегетативни или неврогликопенични симптоми.
2. Ниско ниво на глюкоза в кръвта (3 .
В таблица 1 можем да видим класификацията на тежестта на хипогликемията.
Канадска диабетна асоциация (2013)
Гликемично ниво на предупреждение
По същия начин от всички спешни посещения в болница за фармакологични неблагоприятни ефекти инсулинът и секретагогите са сред най-разпространените групи 5 .
Интензивното лечение, насочено към поддържане на нормална глюкоза, увеличава риска от хипогликемия.
Кинетиката на сулфонилурейните продукти е променлива, като глибенкламидът е най-хипогликемично индуциращото лекарство във второто поколение.
Важно е да се знае фармакокинетиката на всяка от формите на инсулин, когато се вземат терапевтични решения. Редовният инсулин действа бързо, но е краткотраен и предизвиква относително предвидима хипогликемия, докато дългодействащите инсулини като NPH (Neutral Protamine Hagedorn) имат по-променливи кинетични характеристики.
Високите дози редовен инсулин обаче често се държат с непредсказуема кинетика 6. Свръх бавно действащите аналози (Detemir, Glargine U100, Glargine U300 и Degludec) са склонни да имат по-нисък хипогликемичен профил от предишните.
В таблица 2 можем да видим основните причини, които предразполагат към развитието на хипогликемия.
Пациентите с потенциален риск от хипогликемия трябва да бъдат питани за симптоматична или асимптоматична хипогликемия при всяко посещение. КЛАС В.
При лица, лекувани с инсулини и секретагоги, самоизмерването на капилярна кръвна глюкоза може да бъде добър инструмент за планиране на диети, упражнения, намаляване на хипогликемията и коригиране на лекарства (особено индийски индийски).
Непрекъснатите глюкозни монитори (CGM) могат да бъдат полезен инструмент при неволна или честа хипогликемия, въпреки че ефективността му за профилактика на тежки такива не е доказана. КЛАС В.
Свързани рискови фактори
хипогликемия
Напреднала възраст, полифармация, интелектуална или когнитивна инвалидност, нарушения на абсорбцията и намален прием (напр. Поради заболяване или медицински тестове), лоша хидратация, грешки при предписване, дългосрочна инсулинова терапия, бъбречна недостатъчност, невропатия, случайно или самопричинено предозиране, физическо дейност, консумация на алкохол
Лекарствени взаимодействия, най-свързани с хипогликемия 6,7,8
Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, не-вазодилататорни бета-блокери (атенолол, метопролол и пропранолол), фибрати, триметоприм-сулфаметоксазол, левофлоксацин, ципрофлоксацин, миконазол, ранитидин
Гликозилираният хемоглобин (HbA1c) не предоставя информация за гликемичната вариабилност или хипогликемия. При пациенти, склонни към гликемична вариабилност, особено при DM1 или DM2 с тежък дефицит на инсулин, гликемичният контрол се оценява най-добре с комбинацията от резултати, получени чрез самоизмерване на капилярна гликемия и HbA1c.
Едновременното измерване на С-пептид и инсулин може да се използва за разграничаване на ендогенни източници (инсулином или употреба на лекарства, които повишават секрецията на инсулин като сулфонилурейни продукти) и екзогенни източници (доставка на инсулин).
Предотвратяването на тежка хипогликемия включва мерки като обучение за диабет, информиране за рискови фактори и модифициране на насоки или лекарства. Някои алгоритми за подпомагане на индивидуализирани решения за лечение включват вероятността от хипогликемия като допълнителен елемент на решение.
Тежката хипогликемия може да причини сериозна вреда на човека с диабет или други, особено ако причинява падания или пътнотранспортни произшествия.
За хората, които спортуват, се препоръчва да консумират глюкоза преди и по време на нея (ако тя е продължителна) и да извършват последващи контроли.
Нивото на безопасност за хора, които шофират автомобили или мотоциклети е GB ≥ 90 mg/dL (≥ 5,0 mmol/L). В случай на продължително шофиране е препоръчително да преоценявате на всеки 4 часа и винаги да носите бързо усвояващи се въглехидрати със себе си.
Възрастният пациент е особено уязвим да страда от клинично значима хипогликемия поради липсата на способност да разпознава характерни симптоми и да съобщава своите нужди 9. Те трябва да бъдат научени да ги разпознават и лекуват, както и да коригират гликемичните цели и лекарствената терапия. КЛАС Б.
Преподаването на умения за проследяване на глюкозата, управление на упражненията, пренастройка на лекарствата и вземане на подходящи диетични решения (като например взимане на добавка, за да се избегне нощна хипогликемия) може да подобри броя на нежеланите събития.
Някои изследвания предполагат връзка между броя на тежката хипогликемия и интелектуалния спад. При проучване на ACCORD при пациенти от тип 2 се наблюдава връзка с тежка хипогликемия и развитие на деменция. Тежката хипогликемия в същото това проучване ACCORD 10 е свързана както за интервенционното рамо, така и за плацебо групата с увеличаване на смъртността, въпреки че основният механизъм не е ясен и изглежда не е пряко свързан с нивата на кръвната глюкоза.
Препоръчва се когнитивна оценка и внимателно проследяване на хипогликемията, ако специалистът открие когнитивно увреждане или спад. КЛАС Б.
Основната цел на лечението на хипогликемия се основава на възможно най-бързото й откриване и лечение, за да се достигне безопасно изходно ниво на кръвната захар, бързо да се облекчат произтичащите симптоми и да се елиминира рискът от последствия.
Важно е да се избягва прекомерното лечение, тъй като това може да причини отскочила хипергликемия и наддаване на тегло.
Таблица 3 и Фигура 1 обобщават лечението на хипогликемия и алгоритъма за действие.
1. Разпознават автономни и неврогликопенични симптоми.
2. Потвърдете, ако е възможно (изходна гликемия 3. Разграничете лека до умерена от тежка:
• Лека до умерена хипогликемия:
–Орален прием на 15-20 g въглехидрати; за предпочитане глюкоза или захароза таблетки/разтвор, а не портокалов сок и глюкозен гел. КЛАС Б.
- Преоценете и повторно лекувайте за 15 минути, ако базалната гликемия GRADE D.
- Дайте чиста перорална глюкоза, ако пациентът приема алфа-глюкозидазен инхибитор (акарбоза, миглитол).
• Тежка хипогликемия при човек в съзнание:
–Орален прием на 20 g въглехидрати; за предпочитане глюкоза или еквивалент.
- Преоценете и повторно лекувайте с 15 gr за 15 минути, ако базалната гликемия GRADE D.
• Тежка хипогликемия при човек в безсъзнание:
- Няма достъп до IV път: 1 mg глюкагон SC или IM. Лицата, които се грижат за тях, трябва да се обадят на спешната служба и да го обсъдят с лекаря си възможно най-скоро (КЛАС D). Препоръчва се преподаване на използването на глюкагон на членове на семейството и болногледачи, ако има повтарящ се риск от тежка хипогликемия. КЛАС D.
- EV достъп: 10-25 g (20-50 cc 50% глюкозен серум) EV глюкоза за 1-3 минути. КЛАС D.
4. Яжте. След като хипогликемията бъде обърната, индивидът трябва да се храни в обичайния си ред, за да избегне повтаряща се хипогликемия (GRADE D). Ако следващото хранене е на повече от 1 час, препоръчително е да вземете лека закуска (която включва 15 g въглехидрати и малко източник на протеини) (GRADE D).