Екзокринна панкреатична недостатъчност като причина за хронична диария (II)
Трите три стъпки за приближаване към онкологичен пациент

В тази нова статия авторът назовава и развива критичните точки в този вид интервенция, от които може да зависи успехът или неуспехът на операцията.

Този път имаме работа с операция, която ще извършим при възрастни мъже, където мускулатурата на перианалната област е отслабнала, докато се появи хернията, която обикновено е между сфинктера и леватора ани. Ще имаме за затваряне с набор от мускули в областта и понякога ще разчитаме на преплетени конци между различни мускули със или без подсилващи мрежи.

За успеха на процедурата можем да дадем 3 съвета, които разработваме по-долу:

1. - Както винаги, познанията на хирурга за структурите, които трябва да се намесят (АНАТОМИЯ).

2.- Изборът на различните техники (ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА).

3.- Внимателното третиране на тъканите, което благоприятства по-бързото, по-силно заздравяване и с по-малко усложнения (ПОДХОД И ЗАКРИВАНЕ).

1.- АНАТОМИЯ

Структури за запомняне:

Външно

  • крило на илеума
  • исхиална тубероза
  • по-голям трохант на бедрената кост
  • година

Вътрешно

Структури, от медиални до странични, които могат да участват в затварянето:

  • анален сфинктер мускул
  • мускул levator ani
  • опашната кост мускул
  • сакротуберозна връзка
  • глутеус повърхностен мускул

  • вътрешен обтурационен мускул (този, който използвам най-много) и полусухожилието.
  • Пудендалните съдове и нерв преминават през задната част на вътрешния обтурационен мускул от долната част на опашната кост и се приближават до страничната и вентралната област на аналния сфинктер, където се срещат нервните и перинеалните съдове.

2.- ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

След като идентифицираме анатомичните елементи у пациента, ни остава да решим кой от тях ще бъде използван за затваряне и с коя техника в зависимост от атрофията, която ги придружава в различна степен. Всяка техника ще използва различни структури в затварянето и в случай на екстремна атрофия на зоната, мускулната транспозиция спасява тази ситуация с или без подсилваща мрежа.

Техниките, описани по-долу, и тяхното използване се определят от мускулното състояние на района:

перинеална

Обтуратор след тенотомия.

Начало на хирургично затваряне на рани след тенотомия.

  • д) Комбинация от предишните техники, присъединяващи се към транспонирането на Повишен котен глутеус и вътрешен обтуратор: обтураторът обхваща най-вентралната част на херниалния пръстен, а глутеусът - най-гръбната част.
  • е) Използване на сакротуберозна връзка като котва встрани от хернията, като се внимава, тъй като опашната глутеална артерия и вена преминават близо, което трябва да се избягва. Ако при преминаване на шева се появи силно кървене, отстранете го и изчакайте да опитате в друга област на лигамента. Този лигамент е лесно осезаем от вътрешността на хернията, въпреки че не се вижда, тъй като служи като привързаност към повърхностния глутеус и бицепс феморис, които го покриват.
  • ж) Транспониране на полусухожилен мускул което ни позволява с повдигане на един мускул да укрепим двете страни на ануса. Мускулът ще укрепи по-добре контралатералната страна. Изисква много широк разрез на подколенния лимфен възел, откъдето той е мобилизиран.
  • з) Използване на синтетична мрежа. В случай на използване на полипропиленова мрежа, продължете да имате полезните мускули на зоната, дори ако тя не позволява пълно затваряне. Мрежата ще покрие свободната мускулна област и ще се опре максимално върху мускулите, които ние успяваме да допринесем за затварянето. Използвам го при много хронични хернии с много атрофирали мускули на перинеалния триъгълник.

Синтетичната мрежа се полага във обърната форма на конус.

След позиционирането мрежата е здраво закрепена с множество найлонови точки.

Ако е уместно, е включена корекцията на храносмилателната или пикочната промяна, която откриваме.

  • Цистопексия: фиксиране на пикочния мехур към коремната стена.
  • Деферентопексия: фиксирайте простатата и пикочния мехур към коремната кухина.
  • Колопексия: фиксиране на дебелото черво към коремната стена.

Тези закрепвания обикновено не се извършват, ако затварянето осигурява очакваната якост.

  • Елиминиране на ректални деформации като дивертикули, които могат да задържат изпражненията след херниално затваряне.

Помислете, че като се има предвид регионалната атрофия, често се среща голяма контралатерална слабост, която може да генерира херния от другата страна. Преди операцията е препоръчително да се направи оценка на страната без херния чрез ректална палпация. Ако има голяма слабост, препоръчайте и тук превантивна операция.

3) ПОДХОД И ЗАКРИВАНЕ

Приближаване:

Тези изображения са пример за това, което ще открием при справяне с типична херния.

Добрите познания за региона ни позволяват бързо да почистим и идентифицираме мускулите.

Затваряне:

  • Шевовете ще бъдат направени по начин, който обхваща изобилие от мускули, за да се избегнат сълзи.
  • Не стискайте толкова много, че произвеждаме области на исхемия и разпределяме напрежението в множество точки.
  • Поддържайте тази мастна тъкан с тенденция да бъде изхвърлена вътре с помощта на дълги инструменти. Понякога марля, здраво закрепена към голям коксер, предотвратява плъзгането на плата с тенденция към евентрация.
  • При техниките за изместване на мускулите мрежата се използва рядко, но все пак е препоръчително тя винаги да е стерилна под ръка. Само с вътрешния обтурационен мускул могат да се ремонтират почти всички хернии и повече, ако се реже странично от сухожилието близо до големия трохантер на бедрената кост.
  • Обикновено използвам малко дебел абсорбиращ шев, но когато използвам полипропиленова мрежа. така че използвам найлон.
  • Кожно затваряне: след подкожния шев интрадермалното затваряне избягва дискомфорта, присъщ на външните точки и най-вече свежда до минимум възможността раната да задържа мръсотия или изпражнения. Ако сме направили разрез на кожата малко по-далеч от ануса, това впоследствие ще избегне замърсяването на линията на затваряне и ще улесни почистването или премахването на шевовете. Още по-добре, ако изпълним интрадермален шев.

Затваряне на хирургичната рана след интервенция на херния, задържане на мазнините навътре.

Интрадермалният шев прави почистването по-лесно и по-малко неприятности. Помагаме си с малка кърпа, добре прикрепена.

СЪВЕТИ:

Относно храненето:

  • Правилната диета предварително и колкото по-водниста, толкова по-добре. Мислейки си, че може да имаме вторичен мегаколон или изпражнения, задържани дълго време при ректална деформация.
  • Препоръчват се протеини и мазнини над 25%. С високо съдържание на фибри, но не увеличавайте повече от 5% седмично, за да предотвратите храносмилателни разстройства. По-удобни търговски диети.
  • Понякога дивертикулите или други ректални деформации предотвратяват пълното изпразване, дори ако използваме лаксативи, така че те трябва да се изпразнят ръчно.
  • Рядко откриваме достатъчно празна ректума, но това не ни пречи да изпълняваме правилно процедурата, въпреки че до известна степен го усложнява.
  • Храната трябва да продължи да насърчава дефекацията в продължение на няколко седмици, за да предотврати сълзите до излекуване.

Относно материала:

  • Имате стандартна кутия за материали като за OHT, но с пинсети, ножици и дълги държачи.
  • Различни ортостатични сепаратори, гелпи и сепараторни гребла.
  • Зашиването на завесите предотвратява падането на раците в хирургичното поле.

Относно процедурата:

  • Преди това изпразнете аналните жлези.
  • Зашиване на ануса в началото или поставяне на тампон в ректума, без затваряне тогава.
  • Понякога, особено ако преди това е направена клизма, течността може да изтече от ректума. В тези случаи изсушете добре и затегнете достатъчно затварянето на ануса.
  • В тази област след дезинфекция коригирайте кърпите така, че анусът да не навлиза в полето по време на операцията (това не винаги е възможно).
  • Кастрация, която предпочитам да оставя за последно, за да поддържам най-високата хигиена при най-агресивната хирургия.

Относно позиционирането на пациента:

  • Легнала лакътна кост с увиснали задни крайници.
  • Често при тази операция се цапат панталони и обувки.
  • Използването на регулируемо столче е много полезно. Още по-добре маса за повдигане на педала.
  • Имайте предвид, че ще работим с осветлението отзад на хирурга. Това ще ни позволи да видим дъното на хернията, когато трябва ясно да идентифицираме структурите.

Относно кривата на обучение:

  • За ветеринарния лекар, който започва тази операция, съветът може да бъде да започне с онези перинеални хернии, които след анамнезата и изследването се очаква да бъдат по-лесни за разрешаване с обикновена хернирафия.
  • Не забравяйте в случай на задържане на изпражнения да подготвим животното с диета или клизми, ако решим да не чакаме.

Всяка херния представя в подхода различно маслено и влакнесто съдържание, придържано повече или по-малко, но внимателното дезинсертиране и повторното въвеждане на тъканта към черепа ще ни позволи да работим без кървене и по-добре да оценим мускулите за затваряне.

Автор: Рафаел Сегара Менендес (ветеринарен хирург)