Елементите на кръвта (т.е. червените кръвни клетки или червените кръвни клетки, белите кръвни клетки или левкоцитите и тромбоцитите) се произвеждат в костния мозък (разположен вътре в костите) от хемопоетични клетки-предшественици или стволови клетки. Миелофиброзата е заболяване, при което родоначалниците на костния мозък се заменят с други от анормална стволова клетка, която по неизвестни причини претърпява промяна, която я кара да се размножава прекомерно. Като последица от тази пролиферация, в костния мозък се появява фиброза, т.е. увеличаване на фибрите, което води до постепенно заемане на костния мозък от тъкан, подобна на тази на белег. Фиброзата на костния мозък е свързана със свръхрастеж на далака (а често и на черния дроб), тъй като е нападната от предшественици на кръвни клетки, явление, известно като миелоидна метаплазия. Резултатът от целия този процес е появата на анемия, незрели клетки, циркулиращи в кръвта и увеличаване на размера на далака.
Обикновено миелофиброзата се появява като ново заболяване, като в този случай говорим за първична миелофиброза (известна също като идиопатична миелофиброза или миелофиброза с миелоидна метаплазия). При някои пациенти обаче миелофиброзата може да се появи поради еволюцията на друго предишно кръвно заболяване, като полицитемия вера (заболяване, при което има увеличение на червените кръвни клетки) или есенциална тромбоцитемия (характеризираща се с излишък на тромбоцити). известен като миелофиброза след полицитемия вера или пост-есенциална миелофиброза на тромбоцитемия. Независимо дали са първични или не, характеристиките на миелофиброзата са еднакви.
Миелофиброзата обикновено засяга хора над 60 години. Въпреки това една четвърт от пациентите са под тази възраст и дори има някои млади пациенти.
4.1 Какви симптоми произвежда миелофиброзата?
Основно миелофиброзата причинява три вида симптоми, получени от анемия, свръхрастеж на далака (който е известен като медицински термин спленомегалия) и увеличаване на метаболизма, който причинява пролиферацията на анормални клетки. Анемията предизвиква умора (която в зависимост от интензивността на анемията може да се забележи при натоварване или дори в покой), бледост и понякога сърцебиене или подуване на краката (оток). Увеличаването на далака може да причини дискомфорт в лявата част на корема, който може да бъде умерен или да достигне до силна болка, както и усещане за ситост след хранене (поради компресията, която далакът упражнява върху стомаха) или диария ( поради компресия на червата). Повишеният метаболизъм може да предизвика така наречените конституционални симптоми, т.е. прекомерно изпотяване (особено през нощта), загуба на тегло и по-рядко десети от треска. По-рядко се появява болка в костите или сърбеж след контакт с вода.
Основно миелофиброзата причинява три вида симптоми, получени от анемия, свръхрастеж на далака (който е известен като медицински термин спленомегалия) и увеличаване на метаболизма, който причинява пролиферацията на анормални клетки. Анемията поражда умора (която в зависимост от интензивността на анемията може да се усети при натоварване или дори в покой), бледост, а понякога и сърцебиене или подуване на краката (оток). Увеличаването на далака може да причини дискомфорт в лявата част на корема, който може да бъде умерен или да достигне до силна болка, както и усещане за ситост след хранене (поради компресията, която далакът упражнява върху стомаха) или диария ( поради компресия на червата). Повишеният метаболизъм може да предизвика така наречените конституционални симптоми, т.е. прекомерно изпотяване (особено през нощта), загуба на тегло и по-рядко десети от треска. По-рядко се появява болка в костите или сърбеж след контакт с вода.
4.2 Как се диагностицира миелофиброзата?
Миелофиброза се подозира, като се открие анемия с червени кръвни клетки с форма на сълза и незрели кръвни клетки в кръвта (тези клетки обикновено са в костния мозък, но не и в кръвта), заедно с увеличена далака при изследване. Физическа. Тези промени карат семейния лекар да насочи пациента към хематолог, за да може той да извърши серия от изследвания за диагностициране на заболяването.
В допълнение към повторното изследване на кръвта, за да се потвърдят гореспоменатите промени, трябва да се извърши аспират на костния мозък, за да се анализират прародителите на кръвните клетки. Този тест се състои в получаване на малка проба от костния мозък чрез пункция в костта (обикновено в гръдната кост или в илиачния гребен, кост, изпъкнала в бедрото). Това ще ни позволи да проучим характеристиките на предшествениците на кръвните клетки и да направим цитогенетичен анализ на тях, т.е. да изследваме техните хромозоми, за да видим дали те имат някаква промяна. Въпреки това, с известна честота, поради фиброза на костния мозък, костта е много твърда и не е възможно да се получи материал за изследване под микроскоп.
В допълнение към повторното изследване на кръвта, за да се потвърдят гореспоменатите промени, трябва да се извърши аспират на костния мозък, за да се анализират прародителите на кръвните клетки. Този тест се състои в получаване на малка проба от костния мозък чрез пункция в костта (обикновено в гръдната кост или в илиачния гребен, кост, изпъкнала в бедрото). Това ще ни позволи да проучим характеристиките на предшествениците на кръвни клетки и да направим цитогенетичен анализ на тях, т.е. да изследваме техните хромозоми, за да видим дали те имат някаква промяна. Въпреки това, с известна честота, поради фиброза на костния мозък, костта е много твърда и не е възможно да се получи материал за изследване под микроскоп.
В продължение на няколко години предишните тестове бяха допълнени с анализ на молекулярната биология, т.е. изследване на гените на кръвните клетки, за да се провери дали те представят мутация в гена JAK2, която се среща при 50-60% от пациентите с миелофиброза . Този тип изследвания обикновено се правят върху кръвта.
4.3 Какви фактори определят прогнозата за миелофиброза?
Прогнозата за пациенти с миелофиброза е силно променлива. По този начин в някои случаи болестта може да се развие относително бързо, докато в други еволюцията е много бавна, дори без да се налага лечение за известно време. За да имаме приблизителна представа за това как ще се развие болестта при конкретен пациент, има някои данни (това, което познаваме като прогностични фактори), които са главно възрастта на пациентите, ако имат симптоми като изпотяване или загуба на тегло, степен на анемия, брой на белите кръвни клетки, дали има много незрели клетки (бласти) в кръвта или някои аномалии в хромозомите на клетките на костния мозък.
4.4 Какви тестове трябва да се направят за проследяване на миелофиброза?
За проследяване на пациенти с миелофиброза трябва да се извършват периодични контролни посещения, при които пациентът се разпитва за възможното съществуване на симптоми и се извършва физически преглед, главно за проверка на размера на далака и черния дроб. В допълнение се извършва кръвен тест, за да се види еволюцията на кръвните стойности и биохимичните данни, които показват как са нивата на черния дроб, бъбреците, захарта и холестерола и други параметри от интерес. Честотата на посещенията варира в зависимост от това дали заболяването има изразена активност (със значителни симптоми, възможна нужда от трансфузия ...) и пациентът се нуждае от лечение, което изисква внимателно наблюдение (на всеки 1 или 2 месеца), или ако напротив, еволюцията е по-бавна, като в този случай посещенията могат да бъдат разпределени на всеки 3-4 месеца. Като цяло няма нужда от повторна биопсия на костен мозък или тестове за молекулярна биология за проследяване.
4.5 Как прогресира миелофиброзата?
Въпреки че скоростта на еволюция на миелофиброзата варира значително при отделните индивиди, обичайното е, че с течение на времето анемията се засилва, далакът расте прогресивно и често се появяват конституционални симптоми (изпотяване, загуба на тегло). В допълнение към гореспоменатите симптоми, при някои пациенти може да има кървене поради намаляване на тромбоцитите или поради тяхната неизправност. Пациентите с миелофиброза могат да имат тромбоза, въпреки че това усложнение не е прекалено често, както и някои инфекции, въпреки че това се случва само в напредналите стадии на заболяването. Понякога има промяна в анализите, които отразяват състоянието на черния дроб. И накрая, при приблизително 20% от пациентите заболяването може да прогресира до остра левкемия.
4.6 Какви начини за лечение на миелофиброза в момента?
С изключение на трансплантацията на хемопоетични стволови клетки, останалите налични в момента лечения за миелофиброза са палиативни, т.е. подобряват качеството на живот на пациентите, но не променят съществено хода на заболяването. Като се има предвид вариабилността на клиничните прояви на миелофиброза от един пациент на друг и липсата на лекарство, което позволява контролиране на всички прояви на заболяването, на практика изборът на лечение се определя от преобладаващите симптоми при всеки пациент.
За лечение на анемия, в допълнение към преливането на концентрирани червени кръвни клетки (ако е много интензивно), имаме инжекции на еритропоетин (който може да бъде ефективен в зависимост от нивата на еритропоетин, които пациентът представя), анаболи като даназол или т.н. -наричани имуномодулиращи лекарства, като талидомид или леналидомид, последните често със значителни странични ефекти.
Когато пациентите имат дискомфорт, причинен от увеличена далака или конституционални симптоми, най-честото лечение е хидроксиурея, леко химиотерапевтично лекарство, което се прилага през устата, под формата на капсули. С това се получават отговори при около 40% от пациентите, като продължителността на тези отговори е променлива.
Когато далакът расте много голям, причинявайки на пациента значителен дискомфорт, въпреки химиотерапевтичното лечение или анемията не се повлиява от медикаментозно лечение, може да се помисли за отстраняване на далака или спленектомия. Тази интервенция обаче е рискова при пациенти с миелофиброза поради възможността да има значителни усложнения в следоперативния период (като коремно кървене, инфекция или тромбоза), така че възможните ползи от нея трябва да бъдат внимателно преценени спрямо риска. Друга възможност за намаляване на размера на далака е локалната лъчева терапия, ефектът от която обикновено е краткотраен.
4.7 Роля на трансплантацията на хематопоетични стволови клетки
Както вече беше отбелязано, трансплантацията на хемопоетични предшественици от съвместим донор (било то брат или сестра на пациента или несвързан донор) в момента е единственото лечение, което може да излекува миелофиброзата. На практика обаче малко пациенти могат да се възползват от тази процедура, като се има предвид, че мнозина не могат да я получат, тъй като са на възраст над 65 години или, в случай че са по-млади, им липсва подходящ донор. В допълнение, трансплантацията има смъртност от 30-40%, така че, преди да я обмислите, трябва да се вземе предвид очакваната продължителност на живота на пациента в зависимост от техните прогностични фактори или как се развива болестта.
4.8 Експериментални лечения
В момента се изследват нови лекарства за миелофиброза. От тях най-обещаващи са помалидомид (имуномодулиращо лекарство без токсичността на талидомид или ленанидомид) за анемия и инхибитори на JAK2 за спленомегалия и конституционални симптоми. Тези лекарства не лекуват заболяването, но могат да контролират клиничните му прояви при значителна част от пациентите.