7.1. Ранно рестартиране на пероралното хранене

Въпрос за отговор

следоперативни

  • При пациента, който се подлага на планова голяма коремна хирургия, ранното прилагане на орално хранене, в сравнение с неприлагането на нищо, намалява постоперативния илеус?

Традиционно абсолютната диета до повторно стартиране на перисталтиката е догма при следоперативното управление на коремна хирургия. Мотивите зад тази практика са, че чревната почивка предотвратява гадене и повръщане, както и дехисценция, като предотвратява преминаването на храна през анастомозите. Но постоперативното гладуване не се подкрепя от научни доказателства, няма доказателства, че отлагането на началото на пероралното хранене е полезно за възстановяването на пациента 115, 116. Въпреки това има голяма вариабилност при започване на перорално хранене при коремна хирургия. Проучване, проведено в пет европейски държави, включително Испания, показва, че само между 5% и 50% от интервюираните хирурзи са прилагали твърда храна рано, за да минимизират рисковете, причинени от забавено възстановяване на чревната подвижност 117, 118. Целта на въпроса е да се установи дали рестартирането на пероралното хранене в непосредствения следоперативен период е ефективна и безопасна практика.

Проучване, проведено в Индия, сравнява резултатите, получени от ранното възобновяване на оралната диета, 24 часа след края на анестезията, с тези, получени при традиционното управление, абсолютна диета до разрешаване на следоперативния илеус, при 120 пациенти, оперирани за Elective отворена хирургия на червата при неоплазия на ректума, дебелото черво и тънките черва. Проучването показва, че ранното рестартиране на пероралния прием ускорява възстановяването на чревната функция, измерено чрез експулсиране на плоскост (средно 2,6 дни ± 0,9 срещу 4,5 дни ± 1,5; р 0,05) по отношение на следните усложнения: повръщане, раздуване на корема, инфекция на раната, треска, анастомотична дехисценция, смъртност 121 .

Проучване, проведено в Южна Корея, включващо 54 пациенти (ASA ≤ 2), изследва безопасността и ефективността на ранното орално хранене при операция на рак на стомаха. В групата пациенти, които са получили ранно хранене, глътки вода в деня на интервенцията и течна диета на следващия ден, възстановяването на чревната подвижност (изхвърляне на газове, средно 1,9 ± 1,2 дни) е значително по-бързо от наблюдаваното в контролната група (2,9 ± 0,8 дни, р = 0,036), на абсолютна диета до 3-ия следоперативен ден. Престоят в болница, основната променлива на проучването, при пациенти, получили ранно хранене, е средно 7,2 ± 1,7 дни, в сравнение с 8,5 ± 2,9 дни средно за контролите (p = 0,044). Не са открити разлики между групите по отношение на честотата на следоперативна заболеваемост (25% срещу 31%, р = 0,636), както и на следните следоперативни симптоми: глад, подуване на корема, повръщане, спазми и диария (р> 0,05). Двама пациенти от контролната група бяха повторно оперирани поради дехисценция в анастомозата 122 .

Според проучване, проведено в Италия, ранното рестартиране на пероралното хранене (течности в деня на интервенцията, мека диета на следващия ден и постепенно въвеждане на твърди вещества) не ускорява разрешаването на следоперативния илеус при елективна операция на колоректален рак. Средното възстановяване на чревната активност в групата, която е получила ранно хранене (50 пациенти), е 4 дни (диапазон 2 до 7), в сравнение с 4 дни (диапазон 2 до 8) при контролите (50 пациенти), които са започнали перорален прием след експулсиране на плоскост и тези, които са получили назогастрална сонда (NGS) за декомпресия в непосредствения следоперативен период (p> 0,05). Според авторите на изследването, употребата на опиоидна аналгезия и в двете групи и нейният ефект върху чревната подвижност може да прикрие възможни разлики поради ранното хранене. Нито една полза не се наблюдава при продължителността на болничния престой, която при групата пациенти с ранен перорален прием е била медиана от 7 дни (диапазон 5 до 13) спрямо медиана от 7 дни (диапазон 5 до 14) в контролите (p> 0,05). 20% от пациентите с ранен прием през устата се нуждаят от декомпресия с NGS, докато в контролната група степента на репозиция на NGS е 6% (стр. 05) 123 .

При формулирането на препоръките, GEG е взел предвид приложимостта и обобщаемостта на резултатите, последователността между различните проучвания и тяхната клинична значимост. Доказателствата за ефективността и безопасността на ранното започване на перорален прием в случай на хирургия на тънките черва са ограничени до пациентите, включени в проучването от Pragatheeswarane et al. 121, произведено в Индия. Въпреки че външната му валидност може да бъде нарушена, GEG е решил да вземе предвид това проучване, тъй като в случай на урологична хирургия, по-специално след цистектомия, често се използва тънкото черво за отклоняване на урината (илеален канал на Bricker или ортотопна чревна неопел). В допълнение, в стомашната хирургия повечето интервенции включват също управление и анастомоза в тънките черва.

GEG също така е взел предвид, че изследванията са разнородни, което затруднява вземането на твърди заключения относно последователността на ефекта. Има автори, които инициират орален толеранс през първите часове след операция 120, други преди първите 24 часа 119, 120 123 и дори в две проучвания се счита за ранно хранене да се започне прием 24 часа след операция 121, 122. В някои проучвания интервенцията е по-агресивна в смисъл, че обичайната диета се въвежда през първите 24 или 48 часа 119, 120, докато при други пациентите правят постепенен преход от ясна течна диета към твърда диета; възобновяването на следоперативно хранене с бистри течности 123 или глътки вода 122 не е същото като при нормална диета 119, 120, тъй като времето на гладуване се удължава, което може да повлияе на времето за възстановяване на пациента.

Според откритите научни доказателства няма очевидни предимства при поддържането на абсолютна диета на пациентите. Всъщност проучванията предполагат баланс между риск и полза в полза на интервенцията. Ранното перорално хранене при колоректална, гинекологична хирургия и хирургия на тънките черва ускорява възстановяването от чревната перисталтика, съкращава продължителността на болничния престой и е свързано с по-малко следоперативни усложнения. По отношение на отделните клинични усложнения те не достигат статистическа значимост, но посоката на ефекта показва, че ранното хранене може да намали риска от анастомотична дехисценция, инфекция на рани или пневмония. Тези данни трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като повечето проучвания не определят използваните диагностични критерии и тези ефекти се събират вторично и в рамките на друга основна цел, поставена от проучването. По отношение на рисковете, ранното хранене изглежда увеличава появата на гадене и повръщане, въпреки че резултатът не е значителен.

Няма проучвания, които оценяват потенциалните ползи от ранното хранене с хирургични техники и периоперативни грижи като лапароскопска хирургия и следоперативна неопиоидна аналгезия, които намаляват отговора на хирургичния стрес, насърчават мобилизирането на пациентите и ускоряват възстановяването. GEG счита, че е вероятно при тези обстоятелства толерантността към ранното започване на перорален прием е дори по-голяма от тази, наблюдавана в описаните тук проучвания.

Три метаанализа 116, 124, 125, които комбинират резултатите от различни пътища за ентерално хранене (орално, назодуоденално, назоеюнално и др.), Са изключени от съвкупността от доказателства. Те не се считат за адекватни, тъй като заболеваемостта, свързана с използването на сонди, може да промени следоперативната еволюция на хирургичния пациент и, следователно, степента на ефекта от оралния път, който е целта на въпроса.