Д-р Карлос Сала Палау/Координатор на Отдела за затлъстяване и метаболитна хирургия на болница Quirónsalud Валенсия

Лапароскопската вертикална гастректомия и метаболитният стомашен байпас са безопасни и ефективни техники. Намесените пациенти не приемат отново инсулин или приемат друго лечение за диабет

такива

Какво е хирургия при диабет?

ДИАБЕТЪТ е заболяване, причинено от високи нива на захар в кръвта (гликемия), което засяга особено очите (ретината), бъбреците (бъбречна недостатъчност и диализа), съдовата система (инфаркти и лошо заздравяване), мозъка ( деменция) и периферни нерви (сексуална импотентност, язви и ампутации на долните крайници), особено влошаване на качеството на живот и заробване на пациенти с хронично лечение. Повече от десетилетие знаем, че някои хирургични техники са в състояние да направят диабет тип 2 ЛЕЧЕНИЕ, да възстановят здравето и да избегнат, в повечето случаи, прием на лекарства или инсулин.

Заболяването, което най-често се свързва с наднорменото тегло, е ТИП 2 ЗАДИАБЕТ, който се появява при възрастни с наднормено тегло и затлъстяване, тъй като увеличаването на мазнините в тялото увеличава устойчивостта на действието на инсулина, произведен от панкреаса, което трябва да работи повече от необходимо тези случаи и в крайна сметка се изчерпва. Ето защо е по-ефективно, колкото по-кратко е времето за развитие на диабет, дори преди да се наложи инсулин, тъй като панкреасът е по-добре запазен и инсулиновият резерв е по-голям. Въпреки това, при инсулинозависими пациенти той също е ефективен. Повече от 80% от диабетиците са тип 2.

При пациенти със затлъстяване и диабет тип 1, който е от автоимунен произход и панкреасът е унищожен, това може да помогне за подобряване на гликемичния контрол чрез намаляване на инсулиновата резистентност, намаляване на дневните дози, но не е избраното лечение при тези пациенти. Трансплантацията на панкреас, когато е възможно, и в близко бъдеще целенасочените терапии с гени и стволови клетки ще предоставят окончателно решение.

В научната област започва да се съобщава, че същата резистентност към действието на инсулина, но при NEURONS (в мозъка), може да бъде свързана с произхода и/или влошаването на болестта на Алцхаймер, което е два пъти по-често при пациенти с диабет . Това е това, което започва да се нарича ТИП 3 ДИАБЕТ.

Допреди няколко години посочвахме бариатрична хирургия за пациенти със затлъстяване с МОРБИДНО ЗАТЪЛВАНЕ (ИТМ> 40) или СЕВРО ЗАТЪЛВАНЕ (ИТМ> 35) със съпътстващи заболявания (асоциирани заболявания като: диабет 2, хипертония, дислипидемия, сънна апнея, хиперурикемия). обаче, поради глобалната епидемия от диабет и затлъстяване, наречена ЗАБОЛЯВАНЕ и ГЛОБОСИТ, ние насочваме интервенциите, особено към разрешаване на заболявания, свързани с наднорменото тегло (дори при пациенти със само наднормено тегло или затлъстяване I степен (ИТМ> 30), които не са и все пак болестно затлъстели, но страдащи от диабет тип 2. Това наричаме МЕТАБОЛИЧНА ХИРУРГИЯ ЗА ДИАБЕТ.

В БАРИАТРИЧНАТА И МЕТАБОЛИЧНА ХИРУРГИЧНА АГЕНЦИЯ НА БОЛНИЦА QUIRÓNSALUD във ВАЛЕНСИЯ, която координирам, ние извършваме минимално инвазивни, безопасни хирургични техники, които минимизират рисковете и са извънредно ефективни срещу ДИАБЕТ 2, постигайки, че в по-голямата част от случаите пациентът се изписва в 48 часа, без да приемате перорално лечение или да приемате отново инсулин. И МЕТАБОЛНИТЕ ГАСТРИЧЕН байпас, и ЛАПАРОСКОПСКАТА ВЕРТИКАЛНА ГАСТРЕКТОМИЯ са ефективни и безопасни техники за диабет от тип 2, като също така намаляват или елиминират наднорменото тегло.

Кои са идеалните кандидати да се подложат на това?

Пациентите с ТЕЖКО ЗАТЪЛВАНЕ (ИТМ> 35) и ТИП 2 ДИАБЕТ са ОТЛИЧНИ КАНДИДАТИ за този тип техника, като постигат, че диабетът ремитира в повече от 80%, а в останалите се подобрява значително, като се отказва от необходимостта от инсулин.

Пациентите със степен I или леко затлъстяване (BMI 30-35) с лошо контролиран диабет тип 2 въпреки правилното управление и, особено ако свързват други съпътстващи заболявания, особено се възползват от тези минимално инвазивни техники.

ИТМ = тегло (Kg)/височина (m) 2

Коя от всички техники за операция със затлъстяване дава най-добри резултати?

Всеки път се разработват нови техники и поради тази причина е необходимо да бъдете внимателни, когато ги прилагате, докато те проверят тяхната безопасност и ефективност в средносрочен и дългосрочен план. По принцип използваме вертикална гастректомия и лапароскопски метаболитен стомашен байпас, които са преминали теста на времето, доказвайки ниската им заболеваемост (малък брой усложнения) и тяхната ефикасност при разрешаването на диабет, хипертония, дислипидемия и сънна апнея.

Интервенцията се извършва от ЛАПАРОСКОПИЯ, тоест през пет малки 1 см дупки в корема, през които се въвежда хирургическият материал за изпълнение на препоръчаната техника. Това е минимално инвазивна хирургия, която почти не причинява болка, като се контролира с обичайните аналгетици. Пациентът е приет в болницата същия ден на интервенцията и е изписан след 48 часа. В болница Quironsalud Valencia разполагаме с най-добрите лични и технически ресурси за извършване на този вид интервенция с най-голяма безопасност и резултати за пациента.

Хирургичните техники за затлъстяване могат да бъдат хирургични и ендоскопски. Как се различава едното от другото?

Ендоскопските техники се извършват с помощта на гастроскоп през устата на пациента и са много минимално инвазивни, но нямат никакъв пряк метаболитен ефект върху диабета. Някои от тях могат да помогнат за намаляване на теглото в по-малка степен, а в случай на интрагастрални балони (надуваем силиконов балон в стомаха, който причинява ранно засищане и гадене с храна), има и отскачащ ефект след оттеглянето му до 6-те месеца, които причиняват възстановяването на загубеното тегло при повече от 90% от пациентите.

Съществуват и други по-сложни ендоскопски техники, като POSE (Primary Obesity Surgery Endoluminal) се състои в извършване на малко и ограничено намаляване на размера на горната част на стомаха посредством ендоскопско плакиране. Освен че НЕ има пряк метаболитен ефект върху диабета, неговата ефективност в средносрочен и дългосрочен план е под въпрос.

Ендобариерът е съвсем нова ендоскопска техника, която се състои от поставяне на мека тръбна протеза, която е фиксирана вътре в дванадесетопръстника (на изхода на стомаха) и отделя храната от жлъчката и панкреатичния сок само в началото на храносмилането. Този феномен на дуоденално изключване може да има ефект върху инсулиновата резистентност на Диабет 2, но резултатите не са много обнадеждаващи и той също не е издържал теста на времето. Понякога трябва да се отстрани рано поради болка и гадене. Използването му не е разрешено в САЩ, освен за експериментални цели.

Наскоро е разработен ASPIRE, в който е поставена тръба, която директно свързва стомаха навън през корема с клапна система. Това основно включва частично изпразване на стомаха след хранене с тръба, която излиза през кожата на корема. Също така няма ефект върху диабета, освен че е кървав и неприятен да носи постоянна тръба в корема и да изпразва стомаха след хранене. Разбира се, то не е издържало теста на времето и неговата ефективност в краткосрочен, средносрочен и дългосрочен план е повече от съмнителна. Нито използването му е разрешено в повечето цивилизовани страни.

Хирургичните техники са много по-ефективни срещу ДИАБЕТ 2, особено МЕТАБОЛЕН ГАСТРИЧЕН байпас, ВЕРТИКАЛНА ИЛИ ТРЪБНА ГАСТРЕКТОМИЯ и ДВУДЕНАЛЕН КРОССИНГ (това е много ефективна техника, но по-сложна и много малабсорбираща, която вече се извършва в много малко центрове). Тези техники успяват да разрешат заболяването при 80% от пациентите, които вече няма да се нуждаят от лекарства или инсулин, а останалите 20% може да се нуждаят от подкрепа с перорални лекарства, но не и с инсулин. Тези техники се извършват под обща анестезия, с лапароскопия (чрез 5 мини-разреза), с почти никаква болка, обикновено без необходимост от интензивно отделение и обикновено изискват болничен престой от 48 часа. С тези минимално инвазивни и безопасни хирургични техники загубата на тегло също се улеснява ефективно, позволявайки включването на здравословен начин на живот и хранителни навици. Пациентите се връщат, за да водят нормален живот по отношение на техните взаимоотношения, облекло, транспорт, самочувствие, спорт, здраве.

Налични са и други хирургични техники, но които не са демонстрирали същата ефективност в средносрочен и дългосрочен план, като SADI-и, противоречивият стомашен минибипас (MGB) и стомашно плакиране (обедняла версия на вертикалната гастректомия) и иновативния байпас Дуоденум-йеюнал, който е ефективен срещу диабет 2, без да влияе прекалено на теглото на пациента.

С популяризирането преди 10 години на някои техники, които не са много последователни и с ниска дългосрочна ефективност, като Лапароскопски пръстени (LapBand, практически изоставени), Интрагастрален балон или POSE и др. не е необичайно да се наблюдават бариатрични (тегло) и/или метаболитни нарушения при тези пациенти.

ТРЪБНА ГАСТРЕКТОМИЯ

Чрез 5 малки разреза на корема успяхме да намалим стомаха, за да намалим капацитета му с до 80%. В допълнение към отслабването чрез ограничаване на обема на приема, той модифицира някои чревни хормони, които улесняват действието на панкреатичния инсулин и премахват чувството на глад, ПРЕПОРЪЧВАЩИ ЗА ДИАБЕТ.

ГАСТРИЧНИЯТ ОБЕЗ

Също така чрез същите разрези ние създаваме нов стомах, много по-малък от само 50 кубика и съкращаваме червата, за да предизвикаме контролирана малабсорбция, която постига загуба на тегло. Чревните хормони, които благоприятстват инсулина и ОТСТРАНЯВАТЕ ДИАБЕТА тип 2 и други съпътстващи заболявания, също са модифицирани.

След 48 часа пациентът се изписва от болницата без болка, понасяйки течната диета и без да приема отново лекарства за ДИАБЕТ или отново да приема инсулин.

Прието е, че с тези акредитирани и доказани техники, съпътстващите заболявания намаляват при 80% от пациентите, а останалите 20% се подобряват, в допълнение към постигането на повече от 70% загуба на излишно тегло, дори достигайки идеалното тегло, ако пациентът включва здравословни навици на живот като физически упражнения и здравословна и балансирана диета. Това води до средно увеличение на живота на затлъстелите от 10 години и с по-добро качество на живот. Те живеят по-дълго и по-добре.

Поради увеличаването на случаите на детско/младежко затлъстяване, в какви ситуации тази група би могла да се възползва от операция?

Увеличението на детското затлъстяване е наистина тревожно, особено в Испания, която е почти на върха в Европа. Изглежда противоречие да съвпада със здравословната средиземноморска диета. Заседналият начин на живот и излишният калориен прием с предварително приготвени диети, американизирани ястия и подсладени безалкохолни напитки взимат своето влияние върху нашата младост. Все по-често се срещат по-млади пациенти със затлъстяване, но рядко те вече имат диабет тип 2 толкова рано.

Тази операция е класически показана на пациенти, които отговарят на гореспоменатите критерии за ИТМ и съпътстващи заболявания между 18 и 65-70 години (според очакваната полза от гледна точка на разрешаване на свързаните заболявания). Има обаче достатъчно доказан опит на национално и глобално ниво, за да може да се посочи операция при пациенти, които отговарят на гореспоменатите критерии и са на възраст между 16 и 18 години със съгласието на настойника по майчина линия или съответния настойник.

Разумно е да се обмисли възможността за тази операция след завършване на костното съзряване (между 12 и 16 години според расата и страната на произход) и преди всичко, че способността на пациента да разбира процедурата и нейните ограничения и разчитат с подкрепата в тяхната среда, за да постигнат най-висока терапевтична привързаност и най-голяма вероятност за дългосрочен успех.

След операцията резултатите постоянни ли са?

Пациентът усеща подобрението на заболяванията веднага след интервенцията, особено при диабет ТИП 2. Ремисията на диабета с тази операция се дължи на промяна в транзита на храна в червата и модификация на чревните хормони (инкретини), което улеснява действието на инсулина, произведен от панкреаса; Ето защо повечето пациенти напускат болницата с контролирана глюкоза в кръвта, без да са необходими лекарства. В допълнение, загубата на тегло улеснява както дългосрочния гликемичен контрол, така и разрешаването или подобряването на други съпътстващи заболявания.

Качеството на живот се подобрява драстично след метаболитни операции, тъй като диабетът, хипертонията, холестеролът, болките в ставите, сънната апнея и др. Пациентите водят напълно нормален живот, дори подобрявайки социалните, работните, сексуалните и взаимоотношенията, като подобряват самочувствието. Не става въпрос за това да бъдете роби на диета за цял живот, а за да се научите да следвате здравословна, разнообразна и балансирана диета, в количеството, необходимо за покриване на ежедневните нужди. Поради тази причина проследяването е толкова важно, колкото самата интервенция и всъщност пациентите, които поддържат дългосрочен клиничен и диетичен контрол с периодични прегледи, имат по-голям успех с бариатрична и метаболитна хирургия.

80% от диабетиците спират да са диабетици, ремитирайки болестта, а останалите 20% значително се подобряват. Пациентите напускат болницата, без да приемат отново инсулин или да приемат каквото и да е друго лечение на диабет. Възможно е в дългосрочен план пациентите, които не следват периодичен следоперативен контрол, да напълнеят, като отпуснат здравословно придобити диетични навици или да се откажат от упражненията, а някои съпътстващи заболявания, които вече са изчезнали, да се появят отново, макар и в по-лек и контролируем начин.

Има ли случаи, в които затлъстяването е нелечимо?

Мисля, че би било по-добре да ги наречем ПОВЕЧУВАТЕЛНО ЗА НЕУСПЕХ, отколкото „нелечими“. Обикновено този тип пациенти имат мания за храна, те не са в състояние да включат спорт в живота си, дори да направят „спортен живот“, като ходят повече или се качват по стълбите, вместо да използват асансьора. Те са пациенти, които едва успяват да отслабнат в предоперативния период, те са снизходителни и фалшиво много самоуверени, понякога толкова много, че се отказват от проследяването. Те са важни психологически фактори, които все още се проучват, също и от нашата работна група. Въпреки възможната бариатрична недостатъчност (възстановяване на теглото), съпътстващите заболявания, особено ДИАБЕТ 2 и качеството на живот, обикновено се подобряват. Става дума за това да се научим да ЯДЕМ ДА ЖИВЕЕМ, а не ЖИВЕЕМ ДА ЯДЕМ.

Колко важен е мултидисциплинарният подход при тези пациенти?

От съществено значение е да се работи в мултидисциплинарни екипи, които разбират и обхващат всички аспекти на заболяването ЗАБОЛЯВАНЕ, тъй като решаването на този сложен проблем от една гледна точка често води до неразбиране и загуба на придържане от страна на пациента, както и до неуспех. Погрешно, когато имате нов чук, може да си помислите, че дори винтовете са пирони.

Необходими са ендокринолози, диетолози, психолози в определени случаи, ендоскописти, рентгенолози, пулмолози, интернисти, хепатолози, анестезиолози и интензивисти, медицински сестри и опитни бариатрични хирурзи. Цигулката може да звучи страхотно в едно парче, но пълен оркестър свири симфония.

Затлъстяването е не само естетически проблем, но носи и силна психологическа тежест, нали?

Всъщност затлъстяването ограничава ежедневието както физически, така и емоционално, понижава самочувствието, променя сексуалния и професионалния живот и т.н. В много случаи затлъстелите хора не могат да се качат или да седнат в автобус или кола, не могат да се поберат на самолетна седалка, не могат да играят с децата си, не могат да се навеждат, за да завържат връзките на обувките си, или не могат да поддържат лична хигиена без помощ ( дори след елиминиране). Затлъстяването ограничава живота на хората, както по отношение на качеството, така и по отношение на дълголетието.

Какъв напредък ще видим в краткосрочен/средносрочен план в бариатричната хирургия?

Наскоро имах възможността да организирам Срещата на експертите по метаболитна хирургия от Европа, Близкия изток и Азия, с повече от 90 лектори от различни страни и толкова видни, колкото проф. Франческо Рубино от Кингс Колидж в Лондон или проф. Лий Каплан от Харвард, а презентацията ми беше именно за бъдещето на метаболитната хирургия. Несъмнено в света живеем епидемия от диабетизъм, която ще накара тези техники да се разпространяват и се извършват все повече и повече и на повече места. Ще изпитаме появата на нови техники, въпреки че най-класическите като метаболитния стомашен байпас и вертикалната или тръбна гастректомия ще продължат да бъдат консолидирани като безопасни стойности. В далечното бъдеще и благодарение на основните изследвания, започнати през тези години, ще видим появата и прилагането на лечения, базирани на ЧРЕВНИ МИКРОБИОТА (микробите, които живеят в нашите черва и смилат храната, така че да ги усвоим) и ГЕНИЧНА ТЕРАПИЯ и ЕПИГЕНЕТИЧНИ, и със СТЪБЛЕНИ КЛЕТКИ.

Благодарение на най-добрите комуникационни мрежи и форуми между работните групи, разпространението на тези постижения ще бъде по-бързо и ще бъде от полза за по-голям брой пациенти.