Абсцес Панкреатична

Абсцесът панкреаса

* Дра. Магдолена астете

Абсцесът на панкреаса е рядко, но изключително фатално локално усложнение на тежък епизод на панкреатит. Той се проявява късно и се характеризира с висока температура, нарастваща коремна болка, левкоцитоза и осезаема маса при 1/3 от пациентите. Методите; Образната диагностика може да открие лезията, но единственият начин да се определи наличието на инфекция е; чрез анализ на отделянето, получено чрез перкутанна аспирация или операция. Включените микроби са тези, принадлежащи към чревната флора, особено колиформите. Единственото ефективно лечение е дренажът, било то през кожата или хирургично, придружен от добро покритие с антибиотици.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Абсцес на панкреаса, остър панкреатит.

Абсцесът на панкреаса е рядко локално усложнение на остър тежък панкреатит с висока смъртност. Късната му проява включва: висока температура, полумесечна коремна болка, левкоцитоза и очевидна маса при една трета от пациентите. Диагностиката чрез образни тестове може да открие тази лезия, но единственият метод за определяне на наличието на инфекция е изследването на течността, получена чрез ръчна перкутанна аспирация или чрез операция. Участващите микроби принадлежат към чревната флора, особено коллиформите. Най-ефективното лечение е дренаж чрез операция или перкутанен метод, придружен от широкоспектърен антибиотик.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Абсцес на панкреаса, остър панкреатит.

Абсцесът на панкреаса се счита за рядко усложнение, което се появява по време на късната еволюция на остър или хроничен панкреатит, след операция или посттравматично заболяване.

Абсцесът се развива като последица от инфекция на некротичната панкреатична тъкан в повечето случаи. Среща се при 3-4% от острия панкреатит и е най-сериозното усложнение със смъртност от 40%. (1)

Панкреатитът се счита за прелюдия към абсцес на панкреаса. Тези пациенти обикновено са реагирали на медицинско лечение на панкреатита си, преди да се появят признаци; Уникален сепсис при проява на абсцес. (две)

По време на панкреатит по-малкият омент се запълва с панкреатичен секрет, тъканни фрагменти, некротични и транссудати, всички те осигуряват плодородна среда за последваща инфекция. След това септичният процес може да се разпространи в субфреничните пространства, особено от лявата страна. (3)

Повечето абсцеси идват от прогресивно втечняване на панкреатична некроза и перипанкреатична тъкан, но някои идват от инфекции на перипанкреатични течности или колекции другаде в перитонеалната кухина. (4) Включва също абсцеси, открити след хирургично отстраняване, както и след недостатъчно дрениране на панкреатична некроза.

Панкреатичен абсцес се счита за всяко добре локализирано събиране на гной, разположено в панкреатичната или перипанкреатичната област (1).

Някои автори използват термините заразена некроза и абсцес взаимозаменяемо, но мнозинството съветва да се направи диференциация, наричайки абсцес, гнойна (гнойна) колекция, различна от некротичните области на панкреаса и перипанкреаса, които в крайна сметка могат да се заразят и чието развитие може да бъде установено само чрез изследване на материал получени чрез аспирация или по време на хирургическа интервенция (5). Неинфектираната некроза се нарича още флегмона от някои автори.

Абсцесът възниква поради инфекция на колекция от панкреатична или перипанкреатична течност (псевдокиста) или на панкреатична некроза, включително флегмон (9), като последният се определя от други като маса панкреатична или перипанкреатична тъкан с участъци на некроза и течни колекции ( 5).

Форма на презентация

Абсцесът на панкреаса обикновено е много сериозно локално усложнение, което се появява след тежък епизод на панкреатит. По-специално, пациентите с постоперативен панкреатит са изложени на висок риск от развитие на панкреатични абсцеси. (3)

Честотата на образуване на абсцес варира от 3 - 22% (6), в зависимост от популацията на пациентите.

Повечето пациенти се появяват 2 до 4 седмици след появата на симптомите, влошаване на общото състояние, висока температура, болка, осезаема маса и левкоцитоза (1) (6). Късната смърт обикновено е резултат от сепсис.

Осемдесет и пет процента от пациентите имат температура над 38 ° C, 80% имат нарастваща болка, до 33% имат осезаема лезия и в почти 100% от случаите се наблюдава левкоцитоза над 10 000 клетки/mm3 (5) . Пациентите изглеждат токсични, с тахикардия, студени тръпки и хипотония. Тези открития обаче могат да се видят и в епизод на тежък панкреатит без инфекция, поради което те не винаги са надеждни и е необходимо да се прибегне до други методи, за да се стигне до точна диагноза.

Абсцесите са разположени не само в панкреатичната или перипанкреатичната област, но могат да се развият навсякъде в коремната кухина и дори в таза, така че когато диагнозата е подозрителна, трябва да се извършват образни изследвания на корема и корема.

Наличието на панкреатичен абсцес, оставен за свободното му развитие, бързо прогресира до сепсис с висока смъртност от около 100%, поради което прецизната и навременна диагноза в началото на снимката е от особено значение.

Хематологичните тестове не са от голяма помощ за диагностика, тъй като са много неспецифични. На практика във всички случаи се наблюдава левкоцитоза, по-голяма от 10 000 клетки/mm3 с подчертано изместване вляво. Кръвните култури не винаги са положителни и ако са, те не са специфични за мястото на инфекцията. Нивата на серумна амилаза често не се повишават след първоначалния спад, те са склонни да се задържат и дори продължават да намаляват. Други биохимични тестове като серумна рибонуклеаза, фосфолипаза А2, С-реактивен протеин, алфа1 антитрипсин или алфа2 макроглобулин не са предоставили повече информация, която решаващо допринася за диагнозата.

Диагностичните образни методи играят много важна роля при диагностицирането на тази патология, тъй като те не само откриват лезията, като уточняват характеристиките на местоположението, размера и връзката с други органи, но чрез пряко наблюдение позволяват да се направи насочена перкутанна аспирация за документиране наличието на PA инфекция.

Образните изследвания като ултрасонография (САЩ), компютърна томография CrQ и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) имат голяма диагностична стойност поради забележителния им напредък и успеваемост, но предимствата и недостатъците на всяко от тях не са напълно дефинирани. все още се изискват; сравнителни тестове, за да се оцени кой от тези методи е по-ефективен (9).

Компютърната томография е диагностичната процедура, която е била използвана най-много и продължава да се използва, след като е успяла да подобри заболеваемостта и смъртността на пациенти с панкреатичен абсцес, като позволи ранна диагностика и като покаже анатомични подробности, които оптимизират хирургичното лечение.

CT показва абсцеса като събиране на течности с ниска плътност и може да разкрие панкреатичен оток, течност в панкреаса или газови мехурчета в панкреатичното легло (9). Наличието на газове в панкреатичната и/или перипанкреатичната област при пациент с остър некротизиращ панкреатит трябва да се разглежда като доказателство за абсцес, докато се докаже противното (6).

CT с бърз болус на контрастно инжектиране е широко приет, тъй като предоставя информация, като се има предвид степента на некротична тъкан, която се появява като хипоперфузирани области (2).

Важно е да се има предвид наличието на подостри некротични колекции, в тези случаи ядрено-магнитен резонанс надминава CT и US, тъй като има чувствителност и специфичност, която граничи на 100% (10). Нито една от тези процедури обаче не ни помага да разграничим абсцес от неинфектирана течна колекция или зона от старо кървене, така че ако се подозира абсцес, трябва да се извърши подкожна аспирация с фина игла под ултразвук или томографски контрол. проба в цитонамазка, грам и култури в аеробна и анаеробна среда (6), което ще позволи ранна диагностика.

Усложнения; след аспирация са необичайни (6%) и включват: кръвоизлив, суперинфекция на предварително стерилни колекции и тежък некротизиращ панкреатит.

Бактериологията на абсцеса на панкреаса според Армстронг (11) е много подобна на тази при заболяване на жлъчния канал. Преобладават колиформите, така че E.coli и Klebsiella представляват между 35% и 50%. Pseudomonas 8-10% от случаите. В същия процент се изолират ентерококи и други стрептококови видове. Изолирането на анаероби е рядко и честотата на негативните култури е сравнително ниска (2-10%). От друга страна, има висока честота на полимикробна инфекция (30-55%), което предполага, че замърсената жлъчка, а не хематогенният път, е причината за засяване на бактерии в панкреаса.

Други проучвания (12,8) показват, че E.coli присъства в 51% от случаите, ентерококи в 19%, Proteus, Klebsiella и Pseudomonas видове в 10% за всеки от тях, стафилококи в 18%, Streptococcus fecalis в 7% и Бактероиди в 6%. Смята се, че тези бактерии ще идват от дебелото черво, прониквайки през чревната стена, която е по-пропусклива поради съседния възпалителен процес, последван от локално разпространение чрез лимфни (а не кръвоносни съдове) до некротични тъкани. Задействащият механизъм за тази бактериална миграция е неизвестен.

Тъй като повечето смъртни случаи в късната фаза на острия панкреатит се дължат на образуването на абсцес, диагностиката и лечението трябва да бъдат агресивни (13). След като диагнозата на абсцеса е уточнена, лечението, в допълнение към широкото покритие с антибиотици и ефективното лечение на свързаните с това усложнения (кървене, бъбречна и чернодробна недостатъчност и др.), Трябва да бъде насочено към дрениране на абсцеса, било чрез външни дренаж или хирургично отстраняване с отстраняване на гноен материал и изграждане на подходящ дренаж.

Има няколко; проучвания, които показват ползите и показанията на всеки от тези методи. Група автори; съгласни са, че най-подходящото лечение е хирургично отстраняване с добра система за задно дрениране и че външният дренаж трябва да бъде запазен за пациенти в критично състояние или преди окончателно хирургично лечение (12,14,15). Понастоящем обаче повечето автори предлагат като първоначално лечение на абсцес на панкреаса поставянето на перкутанен дренажен катетър, който е ефективен при около 50% (4). При останалите пациенти ще се извърши адекватно хирургично отстраняване с ранна реоперация, ако съществува септично състояние (16-18).

Вътрешният дренаж не е показан при лечението на абсцес (7), трябва да се прави опит само при неусложнена псевдокиста на панкреаса.

Профилактичната стойност на антибиотиците е несигурна, в 2 скорошни проучвания (3) на имипенем, офлоксацин и метронидазол се наблюдават високи нива на тези лекарства в кръвта на панкреатичната тъкан, които се отразяват в очевидно клинично подобрение и не много значително изчистване на средните стойности за преживяване, но ще са необходими повече проучвания, за да се определи истинската роля на профилактичната антибиотична терапия.

* Помощник лекар по гастроентерологична служба Архиепископ Лойза Болница.