Национален институт по ендокринология. Детско ендокринологично отделение

актуализация

Субклиничен хипотиреоидизъм. Подобряване на

Обобщение

Използването на свръхчувствителни техники за определяне на тиротропин (TSH) позволи значително повишаване на диагнозата на субклиничен хипотиреоидизъм (CAH), разстройство, което се появява на всеки етап от живота (по-често при възрастни хора) с преобладаване на полова жена и често свързани с наличието на антитела срещу тиреопероксидаза (antiTPO). Въпреки че по дефиниция HSC е асимптоматичен, повечето пациенти съобщават за поне един симптом, който може да бъде израз на HSC. Медикаментозното или бъдещо лечение са препоръчителните терапии, въпреки че няма международен консенсус относно вземането на решение за едното или другото. Различните аспекти, които се въртят около това разстройство, противоречията относно терапевтичното поведение, както и разпръскването на публикациите по темата и използването в клиничната практика на Куба на свръхчувствителни методи за определяне на нивата на TSH, мотивира реализацията на това преглед.

Ключови думи: Субклиничен хипотиреоидизъм, хипотиреоидизъм, TSH, антитиропероксидазни антитела.

Определение

Субклиничният хипотиреоидизъм (HSC) се счита за разстройство, което се среща при обикновено асимптоматични индивиди и се характеризира с установяване на повишени нива на тиреоид стимулиращ хормон или тиротропин (TSH) с нормални нива на тиреоидни хормони. Въпреки че е често срещан проблем, терапевтичното му управление и клиничното му значение са противоречиви. 1-4

Някои автори считат за CAH увеличението на TSH над референтните стойности; други, когато нивата на този хормон са между 5-20 mU/L (извършва се чрез радиоимуноанализ, RIA), а за трети също се изисква наличието на положителни антипероксидазни антитела (antiTPO). Препоръчва се второ определяне на тиротропин, за да се изключи възможна лабораторна грешка. Съществен аспект е да се изключат други ситуации, придружени от дискретно повишаване на TSH, а не от дефицит на хормони на щитовидната жлеза, като възстановяване от нетиреоидно заболяване, състояние на периферна резистентност към тиреоидни хормони, бъбречна недостатъчност, глюкокортикоиден дефицит и остри заболявания психиатрични състояния, така че симптомите и разпитът да имат неоценима стойност. 1.5

Синонимия

Лек хипотиреоидизъм, предклиничен хипотиреоидизъм, биохимичен хипотиреоидизъм, намален щитовиден резерв, прехипотиреоидизъм, лека щитовидна недостатъчност и субклинична дисфункция на щитовидната жлеза. 6

Честота

В общата популация разпространението е от 1 до 10%, през детството от 3,4 до 6,0, 2,7 при жените над 60 години е почти 20,0, а при мъжете над 74 години. 16,0. 8 50-80% от тях имат повишени антитела срещу тиреопероксидаза (antiTPO) и стойности на TSH над 10 mU/L. 9-11

Етиология

Досега етиологията на CAH не е изяснена, въпреки че са посочени множество нарушения, свързани с риска от страдание от това състояние, сред които разглеждаме: предишна дисфункция на щитовидната жлеза, гуша, свързана с автоимунни нарушения или с йоден дефицит, след операция или лъчетерапия на щитовидната жлеза, нетиреоидни автоимунни заболявания като захарен диабет тип 1, витилиго, пернициозна анемия, автоимунна хемолитична анемия, ранна побеляла коса, стареене и употреба на лекарства (литий, амиодарон, синтетичен антитиреоид, радиойод, отхрачващи средства) съдържат калиев йодид и други). Фамилната анамнеза на тези пациенти включва заболяване на щитовидната жлеза, пернициозна анемия, захарен диабет тип 1 и първична надбъбречна недостатъчност. 1,8,12

В области с дефицит на йод автоимунният хроничен тиреоидит е отговорен за повечето случаи на спонтанен CAH. две

По време на детството откриването му е често при пациенти с генетични заболявания, като синдром на Даун (32%) 13 и синдром на Търнър (8%). 14 От друга страна, до 18% от децата с гуша поради автоимунен тиреоидит имат субклиничен хипотиреоидизъм. Предполага се, че недостатъчното заместване на хормоните при първичен хипотиреоидизъм и дисхормоногенна гуша е честа причина за това разстройство през детството. петнадесет

Наличието на CAH е наблюдавано при деца, лекувани с карбамазепин, валпроева киселина и по време на лечението на хепатит В и С, както и лимфом, с алфа интерферон, което е свързано с появата на дефекти в организацията на йод. 2,15,16 По време на лечението с GHRH, централният CAH може да се появи при деца с латентен дефицит на TRH, който може да бъде разкрит чрез теста за стимулиране на TRH. 17.18

Други лекарства са свързани с появата на CAH по механизми, които все още не са изяснени, както се случва след лечение с тамоксифен при пациенти с рак на гърдата. Лекарства като метоклопрамид и фенотиазиди пречат на невродопаминергичния път, причинявайки умерено повишаване на серумните нива на TSH. две

Тютюнопушенето е свързано с повишен TSH; участващите механизми остават недефинирани. 2 Приложение 1 обобщава нарушенията, свързани с риска от страдание от CAH.

Патофизиология

Активността на аденохипофизните тиротрофни клетки се модулира от действието на контролни механизми: супресори и стимулатори, ефекти, упражнявани от действието на трийодтиронин (Т 3), от дейодирането на тироксин (Т 4) от типа дейодази II, който действа върху хипоталамуса и ядрени рецептори на хипофизата. По този начин намаляването на серумните концентрации на Т4 намалява количеството Т3, което достига до тиротропния ядрен рецептор и определя увеличаване на секрецията на TSH. След като този механизъм се активира, компенсаторният отговор на щитовидната жлеза се активира, за да увеличи секрецията на Т 4. Този механизъм започва дори когато това намаление не е засегнало други тъкани и няма клинични прояви. 19.

Плазмените нива на хормоните на щитовидната жлеза са в долната нормална граница и е обичайно да се открият стойности на TSH между 4-15 mU/L, когато FT 4 (свободен T 4) намалява леко до 0,6 ng/dL или дори се открива в по-ниска стойност на нормалния диапазон; И накрая, голямата чувствителност на отрицателните сервомеханизми, които регулират функцията на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза, определят биологичните находки, които характеризират HSC. петнадесет

Безсимптомно?

Терминът CAH предполага липса на типични клинични прояви на установена хипофункция на щитовидната жлеза, но повечето пациенти съобщават за някакъв симптом и/или признак, обяснен с това разстройство, 8 като: наличие на суха кожа, непоносимост към студ, мускулни крампи, запек, умора, умствена бавност, депресия, затлъстяване, наред с други, въпреки че в някои проучвания тези симптоми не са били по-чести при пациенти с CAH, отколкото при еутиреоидни хора на същата възраст и пол, 1,11,20, т.е. и симптоми на дисфункция на щитовидната жлеза, които се разкриват при правилно разпитване, което обикновено се случва след получаване на ненормален резултат при тестове за функция на щитовидната жлеза. През детството неспецифични прояви като умора, наддаване на тегло и т.н. те могат да бъдат израз на това разстройство. петнадесет

Ефекти върху серумните нива на липидите

Връзката между клиничния хипотиреоидизъм и хиперхолестеролемията, както и връзката му с исхемична болест на сърцето, е известна от няколко десетилетия. 20 Въпреки това въздействието на HSC върху нивата на циркулиращите липиди е много по-слабо дефинирано; констатациите до момента са изключително противоречиви, тъй като различни доклади предполагат, че общите концентрации на холестерол в плазмата са повишени при тези пациенти в сравнение с контролите на еутиреоидите. 21 Отчитат се и повишени нива на липопротеини с ниска плътност (LDL) и намалени нива на липопротеини с висока плътност (HDL), които са известни рискови фактори за коронарна артериална болест. 22.23

Плазмените концентрации на хомоцистеин, признати понастоящем като независим рисков фактор за развитие на атеросклеротично заболяване, могат да бъдат повишени при пациенти с CAH. 1.24.25

Депресия

Приблизително 10 до 15% от пациентите с диагноза депресия имат субклинични нарушения на функцията на щитовидната жлеза. Въпреки че CAH не се счита за изолирана причина, достатъчна да предизвика депресия, предполага се, че тя може да намали "прага" и да благоприятства, с обединението на други фактори, нейната поява. 1

При жени с CAH и високи нива на антитиропероксидазни антитела се наблюдава по-голяма податливост към депресия. 26 От друга страна, Пападимитриу Y. Аяла 27 са посочили връзката на субклиничната дисфункция на щитовидната жлеза с биполярни афективни разстройства.

Сърдечна функция

Предполага се, че HSC представлява индикатор за риск за атеросклероза и миокарден инфаркт, което показва наличието на ендотелиално влошаване при тези пациенти като предвестник на атеросклероза. 28-32

Нарушения в систолната и диастоличната функция на лявата камера се отбелязват при пациенти с предклинична дисфункция на щитовидната жлеза. Последните проучвания съобщават за увеличаване на систолното време, което се подобрява след лечение с левотироксин. Не се съобщава за нарушения на сърдечния ритъм. две

Репродуктивна система и бременност

Въпреки че не е доказана значителна връзка между HSC и функцията на репродуктивната система, са съобщени нарушения на лутеалната фаза при жени с предклинична дисфункция на щитовидната жлеза. две

Наличието на автоантитела на щитовидната жлеза при жени с CAH е свързано с рецидив на спонтанни аборти. Прееклампсията се проявява при пациенти с CAH, въпреки че причината не е добре установена. 1

Хаддоу 33 установяват намаляване на коефициента на интелигентност (IQ) при децата на майки с субклинична дисфункция на щитовидната жлеза, в сравнение с контролните групи, а намаляването е още по-голямо при децата на пациенти, които никога не са получавали лечение с левотироксин по време на бременност. Тези открития са докладвани от други автори. 3. 4

Невромускулна функция

Има съобщения за нарушения на нервната проводимост и мускулна функция при пациенти с CAH. Параметрите, които отразяват нервно-мускулната активност, се намаляват и увеличават след лечение с левотироксин. 35

Бейер 36 демонстрира пряка връзка между нивата на креатинин фосфокиназата и TSH и обратна връзка със свободния Т4. Други автори са показали повишени нива на серумен лактат по време на умерено физическо натоварване при пациенти с CAH. 35

Други ефекти

Аяла 2 съобщава за обратимо повишаване на вътреочното налягане (над 18 mm Hg) при тези пациенти, въпреки че причината за това разстройство не е изяснена.

От друга страна, Хейман 37 показаха, че 5 от 7 пациенти с положителни антитела срещу TPO имат повтаряща се уртикария, която реагира със заместителна терапия на щитовидната жлеза. Приложение 2 обобщава клиничните и лабораторни находки, често свързани с CAH.

Диагноза

Насоките за скрининг на заболяванията на щитовидната жлеза, публикувани през 1990 г. от Американския колеж на клиницистите (Американски колеж по лекари), препоръчва се определяне на нивата на TSH при тези хора с неразпознат, но симптоматичен хипотиреоидизъм, главно при жени над 50-годишна възраст. През тази година насоките не предлагат търсене в общата популация на „субклинични изменения“, за да се започне ранно лечение. 38

През 1998 г. новите насоки вече препоръчват определянето на TSH при жени над 50-годишна възраст, последвано от определяне на свободен тироксин, като се получават стойности на тиротропина над 10 mU/L. 39,40

Американската асоциация на щитовидната жлеза препоръчва в насоките за скрининг на дисфункция на щитовидната жлеза от 2000 г. дозировката на TSH след 35-годишна възраст и на всеки 5 години, особено при жени, особено по време на бременност. 41

Според интензивността на нарастването на концентрацията на TSH се различават 3 градуса HSC: 42

  • Степен I: 4,5 - 9,9 mU/L.
  • Степен II: 10-20 mU/L.
  • Степен III:> 20 mU/L.

В обобщение, търсенето на субклиничен хипотиреоидизъм се препоръчва в:

  • Дете и юноша.
  • Всички пациенти с положителни анти-TPO антитела.
  • При пациенти и техните роднини от първа степен със специфично за органите автоимунно заболяване.
  • Пациент на лечение с интерферон алфа преди и до 1 година след това.
  • Жени с гуша и обичайни аборти.
  • Жени с депресия и лош отговор на лечение с антидепресанти.
  • При пациенти с хиперлипопротеинемии.
  • Пациенти със синдром на Търнър.
  • Пациенти със синдром на Даун.
  • Пациенти с периферна полиневропатия с неясна етиология.

Напредък към клиничен хипотиреоидизъм

Честотата на прогресиране на CAH към клинична хипофункция се среща при 5-20% от тези пациенти с TSH над 10 mU/L и които също имат положителни антитиропероксидазни антитела, особено при пациенти в напреднала възраст. За разлика от това, не е установено, че антителата срещу тиреоглобулин са еднакво предсказуеми. 43.44

От друга страна, жените с повишен TSH и положителни титри на антитела са 38 пъти по-склонни да прогресират до явен хипотиреоидизъм, отколкото тези без тези характеристики. Четири пет

Да лекуваш или да не лекуваш?

Резултатите от проучванията, оценяващи подобряването на симптомите при лечение с левотироксин, са противоречиви. Както всички терапевтични средства, потенциалните ползи трябва да надвишават риска от терапия при CAH. Като се има предвид, че минималните промени в концентрациите на FT 4 по отношение на състоянието на еутиреоидизъм определят бързите вариации на TSH над или под нормалния референтен интервал, 15 се препоръчва да се направи оценка на заместващата терапия, особено ако има хиперхолестеролемия и по-голяма податливост за прогресия към клиничен хипотиреоидизъм, както се случва при пациенти в напреднала възраст, с нива на TSH над 10mU/L и с циркулиращи антиТРО. 2,46-50

Други изследователи препоръчват, че лечението с хормони на щитовидната жлеза не е необходимо, тъй като много пациенти не биха се възползвали. Напротив, това би могло да увеличи риска от причиняване на ятрогенен хипертиреоидизъм (съобщена е честота до 20%) и с него вероятно обостряне на проявите на основната исхемична болест на сърцето. 12.50

Така че в HSC са приети медикаментозно лечение или наблюдение и разумно поведение, придържащо се към всеки конкретен пациент. В консенсуса относно диагностиката и лечението на нарушения на щитовидната жлеза, извършен в Куба (2004), се препоръчва използването на натриев левотироксин в адекватни дози за нормализиране на TSH, ако има наличие на положителни антитиропероксидазни антитела, дислипидемия или стойности на TSH> 10 mU/L, както и прогресивно повишаване на TSH, докато при тези пациенти, които не отговарят на тези критерии (възрастни хора със или без сърдечно заболяване, с минимални повишения на TSH и без анти-TPO), или има други пречки, се препоръчва бъдещо поведение. 51 Досега Американски колеж по лекари той не намира достатъчно доказателства, за да се произнесе в полза или против заместващо лечение. 38

Акушерските и гинекологични състояния като ановулация, безплодие, менорагия, многократни аборти и гестационна хипертония се подобряват след заместващо лечение, поради което те биха били други причини за започване на лечение с хормони на щитовидната жлеза. 1

Употребата на левотироксин при пациенти, страдащи от сърдечни заболявания, показва предимства, тъй като той е придружен от намаляване на периферното съдово съпротивление, подобряване на диастолната дисфункция и фракцията на изтласкване на лявата камера по време на тренировка. 52,53

Левотироксин натрий се прилага като единична перорална доза. Възрастта на пациента, причината, която води до дисфункция на щитовидната жлеза, клиничните прояви и връзката със сърдечни заболявания определят крайната доза и формата на започване на лечението.

За нормализиране на TSH трябва да се доставя минималното количество тиреоидни хормони. Обикновено се започва при възрастни с доза, която варира между 25-50 mcg/ден и при тези над 60-годишна възраст. Обикновено се изискват 50% от обичайната доза за възрастни. В случай на пациенти със сърдечно-съдови заболявания ще бъдат започнати по-ниски дози (между 12,5 и 25 mcg/ден). 1 По принцип доза от 50-75 mcg/ден обикновено е достатъчна за нормализиране на нивата на TSH. Между 4-8 седмици лечение ще бъде направено ново определяне на TSH и след достигане на нормални нива ще бъде достатъчен годишен контрол. 1.53

При деца и юноши, поради действието на хормоните на щитовидната жлеза върху надлъжния растеж, скелетната, двигателната, невросензорната зрялост и интелектуалния капацитет, 18 и като се има предвид, че между 5 и 10% от децата и юношите с CAH имат възможност да прогресират към явно хипотиреоидизъм, предлагаме по-интервенционистко поведение. Лечението също започва с ниски дози, между 25-50 mcg/ден, които се модифицират в зависимост от нивата на TSH. Промяната на дозата се извършва на интервали от 4-6 седмици. След като бъде намерена желаната доза, контролите ще се извършват на всеки 6-12 месеца. 18.

Настоящото научно развитие позволява по-добро разбиране на патогенезата на HSC; много неща обаче трябва да бъдат изяснени. Докато това се случва, ние се надяваме, че тази актуализация ще предостави на ендокринолозите и други здравни специалисти необходимите знания, така че в ежедневната си клинична практика да могат да имат възможно най-разумното поведение при тези пациенти.