Марна Антониета Гузмбн

Дефиниции

Реакцията на свръхчувствителност се състои от наличие на обективно възпроизводими симптоми или признаци, инициирани от излагане на определен стимул, в доза, поносима от нормални субекти. Описани са четири вида реакции на свръхчувствителност, като най-често срещан е тип I. Реакциите на свръхчувствителност имат две фази: първо, фаза на тиха сенсибилизация, при която се извършва активирането на клетките и синтеза на антитела; след това, преди нови контакти с антигена, идва ефекторната фаза, в която симптомите се появяват като следствие от освобождаването на медиатори, възпаление или функционален дефицит. Клиничният отговор може да бъде незабавен или забавен (Фиг. 1).

Алергията е реакцията на свръхчувствителност, медиирана от имунологичен механизъм и следователно е синоним на свръхчувствителност. Атопия е индивидуалната или семейната тенденция да произвежда IgE антитела в отговор на ниски дози алергени, обикновено протеини, и да развие типични симптоми, като симптоми на астма, риноконюнктивит или екзема”(EAACI, Документ за позицията, Алергия 2001: 56: 813-24).

практика

Фигура 1. Реакция на незабавна и забавена свръхчувствителност

Клинични снимки при тип I свръхчувствителност

Реакциите на свръхчувствителност тип I могат да доведат до различни клинични картини, които са много често срещани в клиничната практика:

  • Ринит, риноконюнктивит
  • Бронхиална астма, бронхоспазъм
  • Уртикария, ангиоедем (кожа и лигавица)
  • Синдром на орална алергия
  • Коремна болка, повръщане (включително някои форми на ГЕР и диария)
  • Анафилаксия

Това могат да бъдат често срещани реакции към различни алергени. Синдромът на орална алергия е типичен за пациента, който казва, че устата и небцето го сърбят или има орофарингеален оток при контакт с храна. Това е истинска IgE-медиирана алергична реакция, която не се проявява по-тежко, защото те са алергени, които се усвояват лесно, тоест са слаби срещу стомашно храносмилане, ензими и готвене, така че не продължават да се абсорбира и следователно реакцията не се поддържа. Болки в корема, повръщане и гастроезофагеален рефлукс при деца могат да бъдат причинени от хранителна алергия към протеини от краве мляко или към всяка храна, която преминава от майката, през майчиното мляко или чрез директно поглъщане. Снимките на диария, кървава диария, загуба на тегло и анемия също могат да съответстват на хранителна алергия.

Анафилаксията и често срещаните реакции към различни алергени, като уртикария, могат да бъдат причинени от лекарства, храна, ужилвания от пчели и др. Типичният образ на уртикарията (фиг. 2) често се слива и променя местоположението; когато не сменя местата си и е на едно и също място повече от 24 часа, трябва да помислите за васкулозна уртикария.

Фигура 2. Уртикария

Ангиоедемът (фиг. 3) също е реакция, при която се наблюдава остър и силен оток; пациентът в долните рамки се вижда преди и след този кадър. Когато ларинксът е компрометиран, се появяват дисфония и дисфагия, които са предупредителни индикатори, защото ако състоянието прогресира, това може да причини сериозни затруднения в дишането поради асфиксия.

Фигура 3. Ангиоедем

Голямата диференциална диагноза на реакции на свръхчувствителност тип I е с непоносимост, наричана още псевдоалергия или анафилактоидна реакция, които се произвеждат от неспецифичното освобождаване на същите медиатори, същия хистамин или когато хистаминът се консумира в някои храни. Не се изисква предварителна сенсибилизация, тъй като тук няма имунологичен механизъм, така че състоянието може да се появи при първия контакт на лицето с веществото, но клинично може да бъде неразличимо, което усложнява диагнозата.

Някои примери за непоносимост са хранителна псевдоалергия, реакции към предимно йодирана контрастна среда и непоносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства. Тези три ситуации са примери за диференциална диагноза на незабавна алергична реакция.

Що се отнася до хранителната псевдоалергия, има много храни, богати на хистамин и много хора, особено жените, изпитват затруднения при разграждането на това вещество поради дефицит на хистаминаза на чревно ниво. Когато човек е чувствителен към хистамин, той може да яде няколко храни, богати на хистамин в даден ден и като яде последната, поради натрупването на това вещество, ще надхвърли своя праг и ще прояви симптоми. Човекът ще си помисли, че е алергичен към последната изядена храна, макар че ако бъде разпитан, ще каже, че в други дни е ял тази храна, без да му се случи нищо. Тази ситуация, при която понякога има клиничен отговор, а понякога не, в контекста на храни, освобождаващи хистамин, е много типична за хранителната псевдоалергия. Много храни могат да причинят тази реакция, като риба тон, червено вино, студени меса и др .; на тест за убождане храната може да помогне да се определи дали има алергична сенсибилизация или не. От друга страна е необходимо да се разбере, че сенсибилизацията и клиничната алергия са различни понятия и че решенията за елиминиране на храната от диетата не могат да се вземат единствено въз основа на резултатите от кожни тестове (Фигура 4).

Фигура 4. Хранителна псевдоалергия

Анафилактоидните реакции от контрастната среда се дължат на осмотоксичността и токсичността на карбоксилната група, поради което тези съединения предизвикват мастоцитите да освобождават медиатори преувеличено, по неспецифичен начин. Колкото по-висока е осмоларността на контрастната среда, толкова по-голяма е вероятността това състояние да се развие, което се предотвратява чрез използване на нискоосмоларни контрастни вещества и профилактика с кортикостероиди и антихистамини преди изследването, при условие че има индикация.

Третият пример за непоносимост е непоносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), например аспирин. Има хора, чийто точен брой в Чили не е известен и които според някои серии биха съответствали на между 10% и 20% от пациентите с астма, които при поглъщане на противовъзпалително средство се запушват или подуват. Това, което противовъзпалителното лекарство обикновено прави, е да отклони производството на простагландини към това на левкотриените, но тези непоносими хора имат генетична свръхекспресия на левкотриен С4 (LTC4) синтетаза, така че ако им се прилага НСПВС, това ще увеличи производството на левкотриени и, в този случай те ще имат симптоми. Това се случва при различни НСПВС, но колкото по-голяма е инхибиторната сила на Cox1, толкова по-голяма е продукцията на левкотриени и толкова по-голяма е интензивността на симптомите, които се появяват. За съжаление, тази клинична ситуация, при която има непоносимост към повече от едно семейство НСПВС, е по-честа от алергиите само към един вид от тях. Някои пациенти са толкова непоносими, че дори блокират с парацетамол; Те имат Cox2 инхибитори или трамадол като аналгетична алтернатива, която при всички случаи трябва да бъде предварително потвърдена в болнична обстановка (Фиг. 5).

Фигура 5. Индуцирана от аспирин астма

Алергени, причиняващи свръхчувствителност тип I

Алергенът е антиген, който причинява алергична реакция, която обикновено зависи от IgE. Те са молекули с ниско молекулно тегло (MW) и често имат ензимна активност. Клетъчните реакции се причиняват от гликопротеини и алергени с ниска MW, които действат като хаптени, т.е. те ще се свържат с целевия протеин, за да увеличат размера му и след това ще бъдат открити от имунната система. Лекарства като бета-лактамни агенти или молекули с по-ниски MW, като хром, никел, формалдехид, изоцианати и др., Които са тясно свързани с алергични професионални заболявания, действат чрез този механизъм на сложен хаптен.-превозвач. Алергенните епитопи са молекули, които разпознават В лимфоцитите; има последователни или конформационни В епитопи и Т епитопи, които в основата си са последователни. Кръстосаните реакции на IgE се дължат на характеристики, споделени от алергените в техните първични и третични структури; тоест те споделят епитопи, последователни или конформационни. По принцип кръстосаните реакции се наблюдават с повече от 70% хомология в аминокиселинната последователност на протеина.

Основните алергени са прашец, бъгове, хлебарки, епители на животни, отрови от насекоми, гъби, латекс, храна, паразит anisakis, професионални алергени и лекарства. Поленът е основният външен алерген и представлява почти 70% от причините за риноконюнктивит и 60% от тези за астма. Зърната са мъжката репродуктивна структура на цветен прашец и алергията се причинява от анемофилен цветен прашец, тоест масово транспортиран от вятъра (фиг. 6).

Фигура 6. Алергенен прашец

Когато настъпи пролетта, нивото на цветен прашец се повишава, особено на дървета като например добре познатия ориенталски банан, но този период е сравнително кратък и тогава започва тревният прашец, който представлява основната полиноза в Чили; и след това опрашват плевелите. Всичко това може да се изобрази като календар на полени (фиг. 7).

Фигура 7. Календар на полените на Сантяго

Някои системи за събиране позволяват да се определи количеството на полени в околната среда, което би позволило да бъде сигурно, че ще бъде изложено на това вещество. Полен от Parietaria judaica Много често се среща във Валпараисо и в Средиземно море и това налага да се изследва този алерген при пациенти от крайбрежните райони, особено V региона (фиг. 8).

Фигура 8. Parietaria judaica (Pellitory)

Bcaros са много малки членестоноги (100 до 300 микрона), чиито изпражнения са около 20 микрона; Те имат жизнен цикъл от три месеца, в който преминават през различни форми; растат много добре при условия на влажност над 50% и между 25 и 30 градуса; и рискът от сенсибилизация и развитие на астма при нетипични пациенти се наблюдава при много ниски нива на алергени. Механизмът на алергенното действие на галите се основава преди всичко на факта, че освен че е сам по себе си алерген, той има ензимна активност от типа на цистеин протеазата, която е противовъзпалителна; увеличава пропускливостта на лигавицата; може да активира разцепване на IgE рецептор с нисък афинитет в лимфоцити и моноцити; той насърчава синтеза на IgE, намалява пролиферацията на LTh1 и изчиства R-IL2 (CD25). Изпражненията на bcaro са истинските алергени (фиг. 9).

Фигура 9. Акари: D. Pteronyssinus

Хлебарите са важни алергени в стайния прах. Основните видове са Periplaneta americana (На 1) и Blatella germanica (Bla g 1 и 2); Те са разположени на влажни места, те са бегълци и техният алергенен източник е неясен, смята се, че това може да бъде както тялото, така и изпражненията. Те дават симптоми при вдишване, контакт, ухапване или поглъщане.

Гъбите имат голям алергенен капацитет; тези от най-голям алергологичен интерес са деуторомицети като Cladosporium, Alternaria, Aspergillus и Penicillum. Разпространението на сенсибилизацията при тях е между 20% и 30%.

Сред епитела на животните е котката, чийто алерген е предимно в косата, но също и в кожата, слюнката и урината, с по-високо ниво на мощни алергени при възрастни; дават симптоми без директен контакт. Сенсибилизация има при 2% до 30% от страдащите от алергии. Има и кучето с различни източници на алергени, и конят, който също има много мощен алерген. В тази връзка се провежда имунотерапия за десенсибилизиране на собствениците на тези домашни любимци.

Лекарствата могат да предизвикат IgE-медиирани реакции от тип I на свръхчувствителност по три начина: те могат да бъдат големи, пълноценни протеини, достатъчно дълги, за да свършат работата. кръстосано свързване от поне 2 IgE молекули, като ACTH, инсулин, стрептокиназа, хетероантизери, цитокини и фактори на съсирването; те могат да бъдат лекарства или малки метаболити, като бета-лактами, които стават хаптени, т.е. свързват се с протеин превозвач; или те могат да бъдат малки лекарства, които нямат способността да хаптен протеини, но притежават кватернерни или третични амониеви групи. Тази група включва мускулни релаксанти, които се нареждат на първо място като причина за алергични реакции в павилиона, антисептици и козметика.

Важно е да запомните, че пеницилинът има бета-лактамен пръстен, от който произхождат основните определящи фактори на кръстосаната реактивност. Бета-лактамният пръстен е общ за всички бета-лактамни антибиотици; Ако сте алергични към този пръстен, вие сте алергични към цялото семейство. И друг важен момент за лекарствата е, че някои пациенти са бавни ацетилатори, така че лекарството започва да се разпада по цитохромния път, поради което някои метаболити, способни да действат като токсини или хаптени, се натрупват и предизвикват истинска реакция.

Кръстосаната реактивност при алергии се причинява от IgE-медиирано съвместно разпознаване на споделени епитопи от различни източници; Това означава, че е възможно да има реактивност към алерген без предишно излагане на него, но към друг подобен алерген. Примери за кръстосана реактивност с клинично въздействие в алергологията са: синдром на латексни плодове, тъй като латексът споделя протеини с някои плодове като авокадо, банан, киви и кестен; също така синдромът на бреза-ябълка, който се наблюдава при пациенти с ринит, които са станали чувствителни към прашец от бреза и които, когато ядат ябълка, причиняват синдром на орална алергия; синдром на червено-целина-подправка; синдром на птица-перо-яйце; кръстосана реактивност между лекарства от семейство бета-лактам и кръстосана алергия между мляко от бозайници, наред с много други примери.

Изследване на реакции на свръхчувствителност тип I

Изследването се основава на медицинската история, при която трябва да се изследват видът, времето между контакта и реакцията, предишния и последващият контакт, възможността за алергична кръстосана реакция, фамилната анамнеза и предишните реакции. Диагнозата може да бъде потвърдена със специфичен IgE в кръвта. The тест за убождане и интрадермалните реакции също търсят IgE, но върху кожата той има положителни и отрицателни прогнозни стойности, така че диагнозата не може да бъде поставена само с този тест. Провокативните тестове са тези, които поставят окончателната диагноза и се считат за златен стандарт за този ефект. Те се избягват в случаи на анафилаксия или други видове тежки реакции, предвид сигурността на един причинен алерген.