Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на IV конгрес на Чилийската асоциация по клинично хранене, проведен в Сантяго от 28 до 30 април 2005 г. Събитието беше организирано от Чилийската асоциация по клинично хранене.
Президент на Чилийската асоциация по клинично хранене: д-р Жулиета Клаасен.
Научно издание: Дра. Елиана Рейес.

напредък

Въведение

В миналото затлъстяването не беше толкова често срещано, както днес и това беше тема, която вдъхновяваше художниците. Например, кутията на фигура 1 представлява затлъстело дете, което вероятно е имало синдром на Prader Willi.

Фигура 1. Хуан Каресо де Миранда (1614–1685). Музей Прадо.

Тази презентация ще обобщи основните разлики в оценката на телесната маса при деца и възрастни; Ще обясни защо е важно да се управляват тийнейджъри с наднормено тегло; и резултатите от първото дългосрочно проучване, 12 месеца, върху ефекта на орлистат при юноши ще бъдат анализирани.

Фигура 2 изобразява дела на децата и юношите, които ще бъдат със затлъстяване на 25-годишна възраст, според техния индекс на телесна маса (ИТМ). Те бяха класифицирани в ИТМ под 85-ия персентил (оранжев цвят), ИТМ между 85-ия и 95-ия персентил (светлосин цвят) и ИТМ над 95-ия персентил (лилав цвят). Например 69% от 9-годишните, с ИТМ над 95-ия процентил, ще бъдат затлъстели като възрастни. Едно затлъстело дете има голяма вероятност да продължи да съществува като затлъстяло и в зряла възраст.

Фигура 2. Затлъстяването при възрастни корелира с ИТМ, коригиран за възрастта при пациенти на възраст под 18 години (Whitaker et al. N Engl J Med 1997; 337: 869-73).

Оценка на хранителния статус в педиатрията

Оценяването на телесната маса при дете или юноша не е толкова просто, колкото при възрастен. На графиката на фигура 3 лентите показват резултатите от три проучвания, проведени през различни периоди в САЩ: NHANES I, в началото на 70-те години; NHANES II, в края на 70-те години; и NHANES III, началото на 90-те години.

Вижда се, че разпространението на затлъстяването при момчета и момичета на възраст от 6 до 11 години и при юноши на възраст от 12 до 17 години се е променило много и че тази вариация е била по-голяма през 90-те години в сравнение със 70-те години. Причината е, че в кривите на растежа, направени и публикувани през 2002 г., са използвани размерите на проучването NHANES 3 от 90-те години, но теглото е от изследванията на NHANES 1 и 2, проведени през 70-те години.

Фигура 3. Промени във възрастово коригираното затлъстяване при юноши между 1971 и 1994 г. (Troiano et al. Arch Pediatr Adolesc Med деветнадесет и деветдесет и пет; 149: 1085-91).

Трудно е да се оцени затлъстяването при дете. Фигура 4 показва дефиницията на ИТМ (тегло (кг)/височина (м2), наднормено тегло (ИТМ по-голямо от 25) и затлъстяване (ИТМ по-голямо от 30), според Световната здравна организация. При децата, както е показано на графиката в същата фигура показва, че ИТМ се променя с възрастта: той намалява до възрастта от 4 до 5 години, след това постепенно се увеличава до зряла възраст. средно, но 5-годишно дете с ИТМ от 20 е затлъстело; следователно, в деца, наднорменото тегло се определя от ИТМ по-голям от 85-ия персентил и затлъстяване, от ИТМ по-голям от 95-ия персентил, за възрастта на детето.

Фигура 4. Оценка на телесното тегло при деца и юноши (Центрове за контрол на заболяванията, http://www.cdc.gov/growthcharts/).

Важно е да запомните, че ИТМ не е перфектен. Спортистите, чиято мускулна маса е пропорционално много висока в сравнение с мастната маса, също имат висок ИТМ; например Арнолд Шварценегер, днес губернатор на Калифорния, е бил един от най-мускулестите мъже по това време. Той тежи 107 кг, висок е 1,88 м и има ИТМ над 30. Следователно ИТМ е добър инструмент за скрининг, но трябва да се тълкува в подходящия контекст.

Причини за лечение на затлъстяването при юноши

Разпространението на метаболитния синдром е много високо при затлъстели юноши (Weiss et al., NEJM 2004); Освен това усложненията от затлъстяване се развиват по-бързо в тази възрастова група, отколкото при възрастните (Krakoff et al., Грижа за диабета, 2003). Положителният аспект обаче е, че поддържането на теглото би било достатъчно, за да се предотврати развитието на този синдром.

Метаболитният синдром се характеризира с наличието на непоносимост към глюкоза или захарен диабет тип 2; артериална хипертония; дислипидемия; и възпалителна, протромботична съдова среда. В резултат на това състоянието е свързано с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и затлъстяването е основен рисков фактор за метаболитен синдром.

Проучване, публикувано през 2004 г., проведено в Съединените щати, показва високо разпространение на метаболитен синдром при затлъстели юноши, с цифри от 30% до 40% при затлъстели юноши без значителна инсулинова резистентност и 60% до 70% при затлъстели юноши с висока инсулинова резистентност. Следователно не е необходимо да се достигне зряла възраст, за да се появят усложнения, вторични за затлъстяването (Weiss, NEJM 2004).

В същото проучване авторите сравняват разпространението на метаболитния синдром в началото на проучването и две години по-късно и установяват, че от 34-те юноши с метаболитен синдром в началото на проучването 24 (70%) продължават да продължават с това синдром и при 10 (30%) е изчезнал. Единствената разлика между двете групи е наддаването на тегло; 10-те без метаболитен синдром са спечелили по-малко (3,7 kg средно) от другата група (11,9 kg). Този резултат предполага, че метаболитният синдром може да бъде обратим при юноши и че поддържането на тегло е важна помощ.

Може би най-важната причина за овладяване на затлъстяването и наднорменото тегло при юношите е фактът, че прогресирането на сериозните усложнения на диабет тип 2, като ретинопатия и нефропатия, ще бъде по-бързо при младите хора, отколкото при възрастните или възрастните хора. Например, при възрастни възраст разпространението на ретинопатия се увеличава от 10% на 80% в рамките на 20 до 25 години; От друга страна, при младите хора само с 10 до 15 години се наблюдава същото разпространение (Krakoff et al, Грижа за диабета, 2003).

Промени в околната среда

Тенденцията към затлъстяване зависи от гените и околната среда. През последните 40 години гените не са се променили особено, но околната среда. Днешните деца ядат други неща и се упражняват по-малко от децата през 60-те години. През 1960 г. семейства пътуват с малка кола и спират периодично, за да ядат или пият минерална вода; през 1980 г. много семейства притежаваха миниван и често носеха безалкохолни напитки. През 2004 г. семействата пътуват с хладилник, пълен с нездравословна храна, безалкохолни напитки, сокове, кисело мляко, пудинг, кутии за сок, парчета сирене, бутилки вода или мляко и сандвичи.

Следователно лечението на затлъстяването изисква подходящи мерки на всички нива: правителство, семейство, лекари, училища и общности.

Фармакологично лечение на затлъстяването при юноши

Ние знаем значението на увеличаването на физическата активност и промяната на начина на живот и хранителните навици с цел адекватно управление на затлъстелите юноши, както и трудностите, които възпрепятстват постигането на тези цели, поради което интервенциите, които те могат да правят в момента, имат ограничен успех. Лекарите имат малко възможности да осигурят ефективно лечение на затлъстяването при юноши; Понастоящем няма фармакологични лечения за тази възрастова група и рисковете, породени от наличните централно действащи аноректици, ограничават употребата им при деца и юноши, така че педиатрите не могат безопасно да предписват тези видове лекарства.

Xenical, стомашно-чревен липазен инхибитор, който намалява абсорбцията на мазнини с до 30%, е показал ефикасност и безопасност при лечение за възраст до 4 години при възрастни с наднормено тегло и затлъстяване (Sjстрstrm et al. Лансет 1998; 352: 167-72. Дейвидсън и др. ДЖАМА 1999; 281: 235-42. Torgerson et al. Грижа за диабета 2004; 27: 155-61). При възрастни Xenical подобрява непоносимостта към глюкоза и понижава гликозилирания хемоглобин, общия холестерол, LDL и кръвното налягане; също подобрява качеството на живот.

Опит с орлистат при възрастни

В проучване, проведено при възрастни, е оценена секрецията на пептид 1 от тип глюкагон (GLP-1), който се секретира с приема на храна и стимулира секрецията на инсулин. Целта на това проучване е да се провери, че подобрението в постпрандиалната хипергликемия, наблюдавано при затлъстели диабетици тип 2, лекувани с орлистат, е свързано с увеличаване на секрецията на този пептид.

Изследването е проведено при 29 пациенти със затлъстяване с диабет, от които 17 са били на антидиабетно лечение и 12 само на диета. Метаболитните параметри се измерват на гладно и един час след поглъщането на плацебо капсула, последвано от закуска от 600 Cal, с 38% мазнини, 50% въглехидрати и 12% протеин, 15 минути по-късно. На 7 дни бяха проведени същите тестове след поглъщане на капсула Xenical, последвана от закуска със същите характеристики.

Увеличението на кръвната захар след хранене е по-ниско при Xenical, отколкото при плацебо, което е свързано с по-голямо увеличение на постпрандиалния инсулин при пациенти, които са получавали лекарството, но разликата не е статистически значима. Наблюдава се и повишаване на GLP-1 след хранене, значително по-голямо при Xenical, отколкото при плацебо. Постпрандиалното увеличение на пептид С е значително по-голямо при Xenical, отколкото при плацебо, а постпрандиалното увеличение на триглицеридите е по-малко при пациентите, приемащи Xenical, в сравнение с групата, получаваща плацебо. Резултатите са обобщени на фигури 5 и 6.

Фигура 5. Орлистат увеличава гликемията след хранене по-малко и увеличава секрецията на GLP 1 повече от плацебо (измервания на гладно и след хранене на 60 минути при 29 пациенти с диабет тип 2, със среден ИТМ 31 kg/m2). Грижа за диабета 2004; 27: 1077-80).

Фигура 6. Орлистат повишава триглицеридите по-малко и увеличава секрецията на С-пептид повече от плацебо.

В заключение, лечението на затлъстели диабетици с Xenical значително повишава постпрандиалните плазмени нива на GLP-1, пептид-С и леко инсулиновите нива, със значително намаляване на постпрандиалната хипергликемия. Авторите предполагат, че полезното действие на Xenical при диабет тип 2 произтича от стимулиращия ефект върху постпрандиалната секреция на GLP-1. Xenical също така отслабва повишаването на триглицеридите след хранене, което, в комбинация с намаляването на хипергликемията, представлява явна полза по отношение на сърдечно-съдовата защита при затлъстели диабетици тип 2 (Орлистат увеличава постпрандиалното увеличение на глюкагоноподобния пептид 1 при пациенти със затлъстяване от диабет тип 2 Taner Damci et al. Грижа за диабета 2004; 27: 107780).

Ксеникална употреба при юноши

Опитът при възрастни доведе до предположението, че Xenical може да бъде полезна опция при юноши, така че бяха разработени и проведени две проучвания за оценка на ефикасността, безопасността и поносимостта на Xenical при юноши с наднормено тегло. През декември 2003 г., след публикуването на проучванията, проведени при юноши на възраст от 12 до 16 години, FDA одобри промени в показанията на Xenical, така че от тази дата лекарите са упълномощени да предписват това лекарство при лечение на затлъстели юноши.

Като следствие, карикатурата на фигура 13 илюстрира факта, че всички хора, които трябва да отслабнат, биха искали да съществува чудо, но досега това лекарство не съществува, така че е от съществено значение да се промени начина на живот.

Фигура 13. Необходимостта от промяна на начина на живот при управление на затлъстяването.

Издаването и публикуването на тази конференция са възможни благодарение на спонсорство Рош.

Medwave. Година 5, № 5, издание юни 2005. Всички права запазени.