, Д-р, Здравна система на Университета на Вирджиния

аменорея

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (4)
  • 3D модели (0)
  • Маси (3)
  • Видео (0)

Аменореята (отсъствие на менструация) може да бъде първична или вторична.

The първична аменорея Това е липсата на менструация на 15-годишна възраст при пациенти с нормален растеж и вторични полови белези. Ако обаче пациентите не са имали менструални периоди до 13-годишна възраст и нямат признаци на пубертет (напр. Какъвто и да е вид развитие на гърдата), тогава те трябва да бъдат оценени с алгоритъма за първична аменорея.

The вторична аменорея Това е липсата на менструация за ≥ 6 месеца или продължителността на 3 цикъла след установяване на редовни менструални цикли (1). Въпреки това, пациентите с предишни редовни цикли се изследват за вторична аменорея, ако менструацията е отсъствала за ≥ 3 месеца, а пациентите с по-рано нередовни цикли се изследват за вторична аменорея, ако менструацията е отсъствала за ≥ 6 месеца.

Обща справка

1. Американски колеж по акушерство и гинекология (ACOG): Ревитализиране: Определения на данните за гинекологията, 2018 г. Достъп на 7/8/19.

Патофизиология

Обикновено хипоталамусът генерира импулси на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH). GnRH стимулира хипофизната жлеза да произвежда гонадотропини (фоликулостимулиращ хормон [FSH] и лутеинизиращ хормон [LH] - вижте фигура Идеализирани циклични промени в хипофизните гонадотропини, естрадиол (E2), прогестерон (P) и маточен ендометриум по време на нормален менструален цикъл цикъл), които се освобождават в кръвния поток. Гонадотропините стимулират яйчниците да произвеждат естрогени (предимно естрадиол), андрогени (предимно тестостерон) и прогестерон. Тези хормони имат следните действия:

The фоликулостимулиращ хормон действа върху ароматазата в гранулозните клетки, обграждащи развиващите се ооцити, за да превърне андрогените в естрадиол .

The естрогени стимулират ендометриума и го карат да се размножава.

The лутеинизиращ хормон, когато започне да се увеличава по време на менструалния цикъл, той насърчава узряването на доминиращия ооцит, освобождаването на яйцеклетката и образуването на жълтото тяло, което произвежда прогестерон .

The прогестерон трансформира ендометриума в секреторна структура и го подготвя за имплантиране на яйцеклетката (ендометриална децидуализация).

Ако настъпи бременност, производството на естроген и прогестерон намалява и ендометриумът става некротичен и се разклаща по време на менструация. Менструацията настъпва 14 дни след овулацията в типичните цикли.

Идеализирани циклични промени в хипофизните гонадотропини, естрадиол (Е2), прогестерон (Р) и маточен ендометриум по време на нормален менструален цикъл

Когато част от тази система се повреди, възниква овулаторна дисфункция; цикълът на стимулирано от гонадотропин производство на естроген и промени в ендометриума се нарушава, което води до ановулаторна аменорея и може да не настъпи менструален поток. Повечето аменореи, особено вторичните, са ановулаторни.

Аменореята обаче може да възникне при нормална овулация, както при генитални анатомични аномалии (напр. Вродени аномалии, причиняващи обструкция на потока, вътрематочни сраствания [синдром на Ашерман]), при които менструалният поток е възпрепятстван въпреки нормалната хормонална стимулация.

Етиология

Аменореята може да бъде класифицирана въз основа на редица различни критерии, като например

Първична или вторична

Анатомични причини (включително бременност), хронична ановулация или яйчникова недостатъчност

Като цяло анатомичните причини могат да бъдат установени чрез физически преглед.

За обща клинична оценка е полезно да се класифицира аменореята, както следва:

Всеки тип аменорея има много причини, но в световен мащаб най-честите причини за аменорея включват

Бременност (най-честата причина при жени в репродуктивна възраст)

Конституционно забавяне на пубертета

Хипоталамусна функционална ановулация (напр. Поради прекомерно физическо натоварване, хранителни разстройства или стрес)

Злоупотреба с наркотици (напр. Орални контрацептиви, депопрогестерон, антидепресанти, антипсихотици)

Контрацептивите могат да причинят изтъняване на ендометриума, което понякога причинява аменорея; периодите обикновено се рестартират около 3 месеца след спиране на оралните контрацептиви.

Антидепресантите и антипсихотиците могат да повишат нивата на пролактин, което стимулира производството на мляко от гърдите и може да причини аменорея.

Някои нарушения могат да причинят овулаторна или ановулаторна аменорея. Вродените анатомични аномалии причиняват само първична аменорея. Всички нарушения, които могат да причинят вторична аменорея, също могат да причинят първична аменорея.

Ановулаторна аменорея

Хипоталамусна дисфункция (особено хипоталамусна функционална ановулация)

Ендокринни нарушения, които причиняват излишък на андрогени (особено синдром на поликистозните яйчници)

По принцип ановулаторната аменорея е вторична, но може да бъде първична, ако овулацията никога не започне (например поради генетично заболяване). Ако овулацията никога не започне, пубертетът и развитието на вторични полови белези са ненормални. Генетичните нарушения, които придават Y хромозома, увеличават риска от рак на зародишните клетки на яйчниците.

Оста на централната нервна система-хипоталамус-хипофиза-гонада и целеви органи

Някои причини за ановулаторна аменорея

Структурна хипоталамусна дисфункция

Генетични нарушения (напр. Вроден дефицит на хормона, освобождаващ гонадотропин, генни мутации на GnRH рецептор, водещи до ниски нива на FSH и естрадиол и повишен LH, синдром на Prader-Willi)

Облъчване на хипоталамуса

Тумори на хипоталамуса

Функционална хипоталамусна дисфункция

Хронично разстройство, особено дихателно, храносмилателно, кръвно, бъбречно или чернодробно разстройство (напр. Болест на Crohn, муковисцидоза, сърповидно-клетъчна анемия, таласемия майор)

Продължителна и строга диета

Упражнение, ако е прекомерно

Аневризми на хипофизата

Идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм

Инфилтративни нарушения на хипофизата (напр. Хемохроматоза, грануломатоза на Лангерхансови клетки, саркоидоза, туберкулоза)

Изолиран гонадотропен дефицит

Синдром на Калман (хипогонадотропен хипогонадизъм с аносмия)

Следродилна хипофизна некроза (синдром на Sheehan)

Мозъчни тумори (напр. Менингиом, краниофарингиом, глиоми)

Хипофизни тумори (напр. Микроаденом)

Автоимунни нарушения (напр. Автоимунен оофорит, както може да се появи при миастения гравис, тиреоидит или витилиго)

Химиотерапия (напр. Високи дози алкализиращи агенти)

Генетични аномалии, включително хромозомни аномалии (напр. Вродена аплазия на тимуса, крехък X синдром, синдром на Търнър [45, X], ускорена идиопатична форекулярна атрезия на яйчниците)

Дисгенезия на половите жлези (непълно развитие на яйчника, понякога вторично вследствие на генетични нарушения)

Облъчване на таза

Вирусни инфекции (напр. Паротит)

Други ендокринни дисфункции

Синдром на нечувствителност към андроген (феминизация на тестисите)

Вроден надбъбречен вирилизъм (вродена надбъбречна хиперплазия, напр. Поради дефицит на 17-хидроксилаза или 17,20-лиаза) или надбъбречен вирилизъм при възрастни †

Индуцирана от лекарства вирилизация (напр. От андрогени, антидепресанти, даназол или високи дози прогестагени) †

Затлъстяване (причиняващо излишно производство на екстрагландуларен естроген)

Андроген-продуциращи тумори (обикновено яйчникови или надбъбречни) †

Естроген-продуциращи тумори или човешки хорион-гонадотропин-продуциращи тумори (гестационно трофобластно заболяване)

* Хиперпролактинемията, дължаща се на други нарушения (напр. Хипотиреоидизъм, употреба на някои лекарства), също може да причини аменорея.

† Жените с тези нарушения могат да имат вирилизация или неясни гениталии.

‡ Вирилизация може да възникне при синдром на Кушинг, вторичен за надбъбречния тумор.

FSH = фоликулостимулиращ хормон; GnRH = гонадотропин-освобождаващ хормон; LH = лутеинизиращ хормон.

Овулаторна аменорея

Вродени генитални анатомични аномалии, които възпрепятстват менструалния поток

Някои причини за овулаторна аменорея

Вродени генитални аномалии

Стеноза на маточната шийка (рядко)

Напречна вагинална преграда

Вагинална или маточна аплазия (напр. Агенезия на мюлеровите канали)

Придобити аномалии на матката

Синдром на Ашерман

Фиброза и обструктивни полипи

По принцип обструктивните аномалии са придружени от нормални хормонални функции. Това препятствие може да причини

Hematocolpos (натрупване на менструална кръв във влагалището), което може да направи вагината видна

Хематометра (събиране на кръв в матката), която може да причини раздуване на матката, маточна маса или изпъкналост на шийката на матката

Тъй като функцията на яйчниците е нормална, външните полови органи и други вторични полови белези се развиват нормално. Някои вродени нарушения (напр. Тези, които придружават вагинална аплазия или вагинална преграда) също причиняват аномалии на скелета или пикочните пътища.

Някои придобити анатомични аномалии, като маточни ендометриални синехии след инструментариум за кръвоизлив или следродилна инфекция (синдром на Ашерман), причиняват вторична овулаторна аменорея.

Оценка

Момичетата се изследват с първичен алгоритъм на аменорея, ако

Липса на признаци на пубертет (напр. Развитие на гърдите, скок на растежа) до 13-годишна възраст.

Менархе не е настъпило на 15 години при пациенти с растеж и развитие на вторични полови белези.

Момичета и жени в репродуктивна възраст трябва да бъдат изследвани за вторична аменорея, ако преди това са имали менструация и са имали

Липса на менструални цикли за ≥ 3 месеца, ако преди това са имали редовни менструални цикли или ≥ 6 месеца, ако преди това са имали нередовни менструални цикли (1)

9 периода годишно

Внезапни промени в менструалния модел

Оценката на вторичната аменорея винаги трябва да включва тест за бременност.

Справка за оценка

1. Rebar R: Оценка на аменорея, ановулация и анормално кървене. В Endotext [Интернет]. под редакцията на KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. Саут Дартмут (Масачузетс), MDText.com Inc, 2000.

Анамнеза

История на текущото заболяване: Включва следното:

Включва дали са настъпили менструации (за да се разграничи първичната от вторичната аменорея) и ако да, кога е била естрогенната менархе

Пациентите с първична аменорея трябва да бъдат попитани за симптомите на пубертета (напр. Развитие на гърдите, растеж, наличие на аксиларни и срамни косми), за да се определи дали е настъпила овулация.

The Медицинска история те трябва да посочат рискови фактори за следното:

Функционална хипоталамусна ановулация, като от стрес, хронично заболяване, нови лекарства и скорошна промяна в теглото, диетата или интензивността на упражненията

При пациенти със вторична аменорея, синдром на Ашерман (напр. Дилатация и кюретаж [D&L], аблация на ендометриума, ендометрит, акушерско увреждане, маточна хирургия)

The история на наркотиците трябва да включва конкретни въпроси относно употребата на наркотици, като например следното:

Лекарства, които повлияват допамина (напр. Антихипертензивни средства, антипсихотици, опиоиди, трициклични антидепресанти)

Химиотерапия при рак (напр. Бусулфан, хлорамбуцил, циклофосфамид)

Полови хормони, които могат да причинят вирилизация (напр. Андрогени, естрогени, прогестагени с високи дози, анаболни стероиди без рецепта)

Контрацептиви, особено от скорошна употреба

Продукти и добавки без рецепта, някои от които съдържат говежди хормони или взаимодействат с други лекарства

The семеен произход трябва да включва височината на членовете на семейството и всички случаи на забавен пубертет или генетични нарушения при членове на семейството, включително крехък синдром X.

Физически преглед

Лекарите трябва да записват жизнените показатели и телесния състав и телесната височина и тегло и трябва да се изчисли индексът на телесна маса (ИТМ). Трябва да се оценят вторичните сексуални характеристики; Развитието на гърдите и срамната коса се установяват по метода на Танер. Ако има аксиларна и срамна коса, адренорецепторът е възникнал.

Когато пациентът е седнал, клиницистите трябва да проверят за отделяне на гърдата, като прилагат натиск върху всички участъци на гърдата, като се започне от гърдата и се придвижи към зърното. Може да се наблюдава галакторея (отделяне на гърдата, което не е временно свързано с лактация); могат да бъдат разграничени от други видове изхвърляне на зърната чрез намиране на топчета мазнина във флуида под микроскоп с ниска мощност.

The тазов изпит извършва се за откриване на генитални анатомични аномалии; изпъкнал химен може да бъде причинен от хематоколпос, което предполага запушване на гениталния поток. Констатациите от тазовото изследване също помагат да се определи дали нивото на естроген е било недостатъчно. При момичетата след пубертета тънката, бледа вагинална лигавица без груби гънки и рН> 6,0 показва недостиг на естроген. Наличието на цервикална слуз с филанция (влакнесто и еластично качество) обикновено показва адекватно ниво на естрогени .

The общ изпит фокусира се върху търсенето на признаци на вирилизация, включително хирзутизъм, временно оплешивяване, акне, задълбочаване на гласа, повишена мускулна маса, клиторомегалия (уголемяване на клитора) и дефеминизация (намаляване на предишните нормални вторични сексуални характеристики, като намаляване на размера на гърдите и вагинална атрофия). Хипертрихозата (прекомерно окосмяване по крайниците, главата и гърба), която е често срещана в някои семейства, се различава от истинския хирзутизъм, който се характеризира с излишък на косми по горната устна или брадичката и между гърдите. Всяка промяна в цвета на кожата трябва да бъде регистрирана (напр. Жълто поради жълтеница или каротенемия, черни петна поради акантоза нигриканс).

Предупредителни знаци

Следните констатации са от особено значение: