, MD, Детска болница във Филаделфия

внимание

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (0)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

Клиничните прояви по време на следродилния период (6-седмичен следродилен период) обикновено отразяват обръщането на физиологичните промени, настъпили по време на бременност (вж. Таблицата Нормални промени след раждането). Тези промени са леки и временни и не трябва да се бъркат с патологични промени.

Усложненията след раждането са редки. Най-честите са

Клинични параметри

В рамките на първите 24 часа сърдечната честота на жената започва да намалява и температурата й може да бъде леко повишена.

Вагиналният секрет е макроскопски сангвиник (lochia rubra) за 3 до 4 дни, след това става бледокафяв (lochia seosa) и след 10 до 12 дни се превръща в жълтеникаво-бял (lochia alba).

Една до две седмици след раждането ешарът на мястото на вмъкване на плацентата се отслабва и настъпва повторно кървене, което обикновено е самоограничено. Общата загуба на кръв е около 250 ml; За абсорбиране на секрет могат да се използват интравагинални тампони (често се сменят) или външни хигиенни подложки. Тампоните не трябва да се използват, ако могат да инхибират зарастването на вагинални или перинеални разкъсвания. Продължителното кървене (следродилен кръвоизлив) може да е признак на инфекция или задържана плацента и трябва да се изследва.

Матката регресира прогресивно; след 5 или 7 дни той има твърда консистенция и вече не боли, той е на половината път между пъпа и симфизата на пубиса. На 2 седмици той вече не се осезава от корема и обикновено на 4 или 6 седмици се връща към нормалния си размер преди бременността. Контракциите на инволюционната матка, ако са болезнени (следродилна болка), може да изискват аналгетици.

Лабораторни параметри

През първата седмица обемът на урината временно се увеличава; трябва да се внимава при тълкуване на резултатите от анализ на урината, тъй като лохиите могат да попречат.

Тъй като обемът на кръвта се преразпределя, хематокритът може да варира, въпреки че има тенденция да остане в диапазона преди бременността, ако жената не кърви. Тъй като броят на белите кръвни клетки се увеличава по време на раждането, може да има изразена левкоцитоза (20 000–30 000/mcL) през първите 24 часа след раждането; броят на белите кръвни клетки се нормализира през първата седмица. Плазмената фибриноген и утаяването на еритроцитите остават повишени през първата седмица след раждането.

Нормални промени след раждането

Първите 3-4 дни

5 дни - 2 седмици

След 2 седмици

След 4 седмици

Започва да намалява

Намалява до изходното ниво

Като цяло, в основата

Кървав (lochia rubra)

Кървав (lochia rubra)

Бледо кафяво (lochia serosa) *

Бледокафяв до жълтеникаво-бял (lochia alba)

Жълтеникаво бяло до нормално

Намалено до изходно ниво

Започва неговата инволюция

Инволюцията му продължава

Твърд еластичен, вече не болезнен при палпация

Намира се по средата между симфизата на пубиса и пъпа

Не се опипва в корема

Следродилна депресия или блус

Следродилна депресия или блус

Нормално за 7 до 10 дни

Гърди (ако не кърмите)

Намаляване на размера

Овулация (ако не кърмите)

Малко вероятно, но възможно

Брой на белите кръвни клетки

Намаляване на размера

Намалено до изходно ниво

Седиментация на плазмен фибриноген и еритроцити

Намаляване до нормално след 7 дни

* Мястото на вмъкване на плацентата се забива и може да причини загуба на кръв от около 250 ml между 7-14 дни.

ESR = скорост на утаяване на еритроцитите; GB = бели кръвни клетки.

Първоначална грижа

Рисковете от инфекция, кървене и болка трябва да бъдат сведени до минимум. По принцип жените се проследяват поне 1 до 2 часа след третия етап на раждането и още няколко часа, ако по време на раждането е била използвана регионална или обща анестезия (напр. С помощта на форцепс, вакуум екстрактор или цезарово сечение) или ако доставката не беше напълно обичайна.

Кръвоизлив

(За повече информация вж. Кръвоизлив след раждане.)

Приоритетът е да се сведе до минимум кървенето; измерванията включват

Понякога парентерален окситоцин

През първия час след третия етап на раждането матката периодично се масажира, за да се гарантира, че се свива, което предотвратява прекомерното кървене.

Ако матката не се свие само след масаж, веднага се дават 10 IM единици окситоцин или разредена инфузия на окситоцин (10 или 20 [до 80] единици/1000 ml IV течност) със скорост от 125 до 200 ml/h веднага след доставка на плацентата. Лекарството продължава, докато матката има твърда консистенция; след това се намалява или спира. Окситоцинът не трябва да се дава като болус, тъй като може да причини тежка хипотония.

Ако кървенето се увеличи, metergine 0,2 mg IM на всеки 2 до 4 часа или мизопростол 600 до 1000 mcg перорално, сублингвално или ректално може да се използва еднократно за повишаване на тонуса на матката. Metergin 0,2 mg перорално на всеки 6 до 8 часа може да продължи до 7 дни, ако е необходимо. В допълнение, 1 g транексамова киселина може да се прилага интравенозно; трябва да се прилага в рамките на 3 часа след раждането, за да бъде ефективно.

За всички жени трябва да се очаква следното в периода на възстановяване

Кръвна О отрицателна или съвпадаща

Ако загубата на кръв е прекомерна, трябва да се направи пълна кръвна картина, за да се провери дали жената не е анемична преди изписването. Ако загубата не е била прекомерна, не се изисква кръвна картина.

Диета и активност

След първите 24 часа възстановяването е бързо. Веднага след като жената иска храна, може да се предложи редовна диета. Пълната амбулация се насърчава възможно най-бързо.

Препоръките за упражнения трябва да бъдат индивидуализирани въз основа на наличието на други майчини нарушения или усложнения. По принцип упражнения за тонизиране на коремните мускули могат да започнат веднага щом дискомфортът на труда отшуми, обикновено след първия ден (обикновено след 6 седмици) при жени, които са имали вагинално раждане и по-късно при жени, които са имали кесарево сечение. Упражнения за корем, изпълнявани в леглото със свити бедрата и коленете, само тонизират коремните мускули и обикновено не причиняват болки в гърба. Все още не е ясно дали упражненията за тазово дъно (напр. Кегел) са полезни, но може да се извърши веднага щом пациентът се почувства готов.

Перинатални грижи

Ако доставката не е била сложна, душ или потапящи бани са разрешени, но измиването е забранено в ранния пуерпериум. Вулвата трябва да се почиства отпред назад.

Веднага след раждането, ледените опаковки могат да помогнат за намаляване на болката и подуването на мястото на епизиотомия или възстановяване на разкъсвания; крем за лидокаин или спрей понякога могат да се използват за облекчаване на болката.

По-късно седящите вани могат да се използват няколко пъти на ден.

Дискомфорт и болка

Нестероидните противовъзпалителни лекарства като ибупрофен 400 mg перорално на всеки 4 до 6 часа действат ефективно както при болки в перинеума, така и при маточни спазми. Може да се използва и парацетамол, 500 до 1000 mg перорално на всеки 4 до 6 часа. Ацетаминофенът и ибупрофенът изглеждат относително безопасни по време на кърмене. Много други болкоуспокояващи се секретират в млякото.

След операция или ремонт на значителна разкъсване, ацетаминофен 650 mg интравенозно на всеки 4 часа или 1000 mg интравенозно на всеки 6 до 8 часа (да не надвишава 4 g/ден) може да се използва. Инфузията трябва да се осъществи за ≥ 15 минути. IV парацетамол намалява нуждата от опиоиди (1). Някои жени може да се нуждаят от опиоиди, за да облекчат дискомфорта; трябва да се използва възможно най-ниската ефективна доза.

Ако болката значително се влошава, жените трябва да бъдат изследвани за усложнения като вулварен хематом.

Функция на пикочния мехур и червата

Трябва да се избягва задържане на урина, свръхразтягане на пикочния мехур и катетеризация, когато е възможно. Може да има бърза диуреза, особено когато окситоцинът е спрян. Уринирането трябва да се насърчава и контролира, за да се избегне асимптоматично препълване на пикочния мехур. Осезаема маса на средната линия в надпубисната област или издигане на очното дъно над пъпа предполага, че пикочният мехур е преразтегнат. Ако това се случи, катетеризация или катетеризация са необходими за незабавно облекчаване на дискомфорта и за предотвратяване на дългосрочна дисфункция на урината. Ако свръхразтягането се повтори, може да е необходим постоянен или прекъсващ катетър.

Жените се насърчават да дефекират преди да напуснат болницата, въпреки че при ранни изписвания тази препоръка често е непрактична. Ако дефекация не е настъпила за 3 дни, може да се даде леко слабително средство (напр. Псилиум, докузат, бисакодил). Избягването на запек може да предотврати или да помогне за облекчаване на съществуващите хемороиди, които също могат да бъдат лекувани с топли седящи вани. Жените с обширна перинеална разкъсване, включваща ректума или аналния сфинктер, също могат да приемат омекотяващо слабително средство (напр. Докузат).

Регионалната анестезия (спинална или епидурална) или обща анестезия може да забави спонтанната дефекация и уриниране, отчасти и поради забавена амбулация.

Rh ваксинация и десенсибилизация

Жените, които са серонегативни за рубеола, трябва да бъдат ваксинирани в деня на изписването.

В идеалния случай ваксината срещу тетанус, дифтерия и безклетъчен коклюш (Tdap) се прилага между 27 и 36 седмици от всяка бременност; Ваксината Tdap помага да стимулира имунния отговор на майката и пасивния трансфер на антитела към новороденото. Ако жената никога не е била ваксинирана с ваксината Tdap (нито по време на настоящата си бременност, нито по време на предишна бременност по време на юношеството или в зряла възраст), тя трябва да я получи преди изписване от болницата или здравния център, независимо дали кърми. Ако членовете на семейството, които ще имат близък контакт с новороденото, не са получавали Tdap преди, те трябва да получат Tdap поне 2 седмици преди да влязат в контакт с новороденото, за да ги имунизират срещу коклюш (2).

Бременни жени, които нямат доказателства за имунитет, трябва да получат първата доза ваксина срещу варицела след раждането и втората доза 4-8 седмици след първата доза.

Допълнителни ваксинации могат да бъдат препоръчани в зависимост от здравната история на майката.

Ако жена с Rh-отрицателна кръв има бебе с Rh-положителна кръв, но не е сенсибилизирана, тя трябва да получи 300 mcg IM на Rho (D) имуноглобулин в рамките на 72 часа след раждането, за да се избегне сенсибилизация.

Уголемяване на гърдите

Натрупването на мляко може да причини болезнено уголемяване на гърдите в ранните етапи на лактацията. Самата лактация или актът на кърмене помага да се намали това увеличение.

За жени, които ще кърмят, Препоръчва се следното, докато производството на мляко се адаптира към нуждите на бебето:

Изцеждането на мляко на ръка по време на горещ душ или с помпа за кърма между епизодите на кърмене може да помогне за временно облекчаване на налягането (това обаче трябва да се прави само когато е необходимо)

Кърменето на бебето по редовен график

Носенето на удобен сутиен за кърмене 24 часа в денонощието

За жени, които няма да кърмят, препоръчва се следното:

Задържат здраво гърдите, за да потиснат изхвърлянето на мляко, защото бременността стимулира рефлекса на отпадане на млякото и стимулира потока на млякото

Освен това трябва да се избягва стимулация на зърната и ръчно изразяване, което може да увеличи лактацията.

Много жени се нуждаят от плътна подкрепа на гърдите (например със стегнати сутиени), студени компреси и болкоуспокояващи при необходимост, последвани от твърда подкрепа за временно овладяване на симптомите, докато рефлексът на кърменето е инхибира.

Не се препоръчва пълно потискане на лактацията с лекарства.

Психични разстройства

Преходната (следродилна) депресия е много честа през първата седмица след раждането. Симптомите (например промени в настроението, раздразнителност, безпокойство, проблеми с концентрацията, безсъние, плачещи магии) обикновено са леки и обикновено изчезват в рамките на 7 до 10 дни.

Клиницистите трябва да питат жените за депресивни симптоми преди и след раждането, за да бъдат нащрек и да ги разпознават, въпреки че те може да изглеждат като нормални последици от новото майчинство (напр. Умора, затруднена концентрация). Те също така трябва да препоръчат да съобщават, ако някакви симптоми на депресия продължават за> 2 седмици или пречат на ежедневните дейности, или ако жената има мисли за самоубийство или убийство. В тези случаи може да има следродилна депресия или някакво друго психично разстройство. По време на посещението след раждането всички жени трябва да бъдат изследвани за следродилни настроения и тревожни разстройства с помощта на валидиран инструмент (3).

Предшестващо психично разстройство, включително предишна следродилна депресия, може да се повтори по време на следродилния период, така че жените с анамнеза трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

Справки за първоначална грижа

1. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Рандомизирано контролирано проучване на интравенозен ацетаминофен за контрол на болката след раждането. Am J Obstet Gynecol 217 (3): 362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030. Epub 2017 25 април.

2. Американски колеж по акушерство и гинекология (ACOG) Комисия по акушерска практика, имунизация и възникващи инфекции Експертна работна група: Становище на комисията № 718: Актуализация относно имунизацията и бременността: ваксинация срещу тетанус, дифтерия и коклюш. Obstet Gynecol 130 (3): e153 - e157, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002301.

3. Американски колеж по акушерство и гинекология (ACOG) Комисия по акушерска практика: Становище на комисията № 757: Скрининг за перинатална депресия. Акушерски гинекол 130 (3): 132 (5): e208 - e212, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002927.

Домашни грижи

Жената и бебето могат да бъдат изписани в рамките на 24 до 48 часа след раждането; много семейно-центрирани акушерски центрове се освобождават още 6 часа след раждането, ако не се използва обща анестезия и няма усложнения.

Сериозните проблеми са редки, но е необходимо домашно посещение, посещение в офис или поне телефонна консултация в рамките на 24 до 48 часа. Като цяло, рутинно следродилно посещение е планирано на 6 седмици за всички жени, които са имали неусложнени вагинални доставки. Ако е извършено цезарово сечение или е имало някакви усложнения, проследяването е по-близо.

Нормалните дейности могат да бъдат възобновени веднага щом жената се почувства готова.

Половият акт след вагинално раждане може да бъде възобновен веднага щом има желание и жената се чувства удобно; обаче първо трябва да се разреши възстановяване на разкъсване или епизиотомия. Сексът след раждането с цезарово сечение трябва да се отложи, докато хирургическата рана не заздравее.

Семейно планиране

Бременността трябва да се отложи за 1 месец, ако жената е била ваксинирана срещу рубеола или варицела. Освен това последващите акушерски резултати се подобряват чрез забавяне на зачеването за поне 6 месеца, но за предпочитане 18 месеца след раждането.

За да сведе до минимум шансовете за бременност, жената трябва да започне да използва контрацепция веднага след изписването. Ако пациентът не кърми, овулацията обикновено настъпва между 4 и 6 седмици след раждането, 2 седмици преди менструацията да започне отново. Овулацията обаче може да настъпи и по-рано; има жени, които са заченали до 2 седмици след раждането. Жените, които кърмят, са склонни към овулация и менструация по-късно, обикновено около 6 месеца след раждането, въпреки че някои овулират и менструират (и забременяват) точно като тези, които не кърмят.

Жените могат да изберат метод за контрацепция въз основа на рисковете и ползите от различни варианти.

Кърменето влияе върху избора на контрацептив. За жени, които кърмят, обикновено се предпочитат нехормонални методи; Сред хормоналните методи се предпочитат перорални контрацептиви само с прогестоген, депо инжекции с медроксипрогестерон ацетат и импланти на прогестоген, тъй като те не засягат производството на мляко. Контрацептивите с естрогени и прогестерон могат да попречат на производството на мляко и не трябва да се използват, докато производството на мляко е добре установено. Комбинирани вагинални пръстени на естроген и прогестерон могат да се използват след 4 седмици от раждането, ако жената не кърми.

Диафрагмата се поставя само след завършване на инволюцията на матката, между 6 до 8 седмици; междувременно могат да се използват пени, желета или презервативи.

По принцип вътрематочните устройства се поставят след 4 до 6 седмици от доставката, за да се сведат до минимум шансовете за експулсиране.