Ежедневна клиника

Информация за статията

История на статията:
Получено на 8 януари 2019 г.
Прието на 28 август 2019 г.
На линия 26 ноември 2019 г.

подхода

Ключови думи:
Антракс
Фурункулоза
Стафилококус ауреус
Инфекция на меките тъкани

* Автора за кореспонденция
Имейл: [email protected]
(J. Bustamante Odriozola).

Ключови думи:

Антракс
Фурункулоза
Стафилококус ауреус
Инфекция на меките тъкани

Хавиер Бустаманте Одриозола а, *, Алваро Перес Мартин а, Нурия Сан Мигел Мартин б, Даниел Мартинес Ревуелта в, Янире Вилар Рамос г, Мерям Маамар Ел Асри д, Ициар Остолаза Тазон f

здравен център Isabel II-Centro. Сантандер. b Здравен център Добра. Торелавега. c Здравен център Camargo Costa. Камарго. d Здравен център „Доктор Моранте“. Сантандер. e Здравен център на José Barros. Сантандер. f Здравен център Sardinero. Сантандер.
(Кантабрия)

Обобщение

Антраксът е кожна инфекция, причинена от стафилококи (обикновено Стафилококус ауреус), образувани от група циреи с разширяване на инфекцията до подкожната тъкан.

Диагнозата на антракс или фурункулоза от Стафилококус ауреус Той се основава на културата на микроорганизма, или от засегнатата област, или от кръвни култури в случай на системни симптоми.

Лечението ще бъде с бета-лактамни антибиотици, освен в случаите на резистентност към метицилин, при които ще се използват, наред с други групи, като аминогликозиди или гликопептиди.

В първичната медицинска помощ знанието за микроорганизмите, които причиняват инфекции на меките тъкани, е от съществено значение за емпирично насочване на лечението, насочено към тях.

Фурункулоза и Стафилококус ауреус антракс: подход към инфекциите на меките тъкани от първичната помощ

Резюме

Антраксът е кожна инфекция, причинена от стафилококи (обикновено Стафилококус ауреус), образувани от групиране на циреи с разпространение на инфекцията в подкожната тъкан.

Диагнозата на антракс или фурункулоза от Стафилококус ауреус се основава на културата на микроорганизма или от засегнатата област, или от кръвни култури в случай на системни симптоми.

Лечението ще бъде с бета-лактамни антибиотици, освен в случаите на резистентност към метицилин, като в този случай лечението ще бъде с други групи като аминогликозиди или гликопептиди, наред с други.

На ниво първична грижа знанието за микроорганизмите, които причиняват инфекции на меките тъкани, е от съществено значение за емпирично насочване на лечението, насочено към тях.

39-годишен пациент, без релевантна анамнеза или рутинно лечение. Тя представя едномесечна история на дискомфорт в лявото ухо и загуба на слуха, за което няколко пъти е посещавала своя център за първична помощ и спешен център. Той е лекуван с орален амоксицилин-клавуланат, след това с отичен ципрофлоксацин и накрая с отичен гентамицин-дексаметазон; с нито една от насоките няма подобрение.

Решено е да бъде насочен към спешната служба за оценка, като се има предвид липсата на подобрение и появата на две възпалителни лезии през последните 48 часа, една на втория пръст на лявата ръка, еритематозна, без колебания, нито нагнояване и друга на бедрото права, еритематозна, гореща и нагнойна.

При физикален преглед пациентът е в съзнание и ориентиран, афебрилен в добро общо състояние. Отоскопията разкрива болезнен оток на левия ушен канал, с положителен трагусен знак и затруднено визуализиране на тъпанчето. Регионалната лимфаденопатия не е осезаема.

Крайниците показват малък еритематозен абсцес на втория пръст на лявата ръка, нито гноен, нито флуктуиращ, и друга лезия на дясното бедро, флуктуираща, гореща и еритематозна, която от време на време се появява от появата си (фиг. 1). Регионалната лимфаденопатия не е осезаема.

В културата на ексудата на лявото външно ухо, Стафилококус ауреус (S. aureus).

Лабораторният тест разкри дискретна левкоцитоза без ляво отклонение и без промяна на други параметри.

Предвид отговора на перорално антибиотично лечение, беше взето решение за прием и беше предписана интравенозна антибиотична терапия с амоксицилин-клавуланат.

Пациентът е приет в инфекциозното отделение. Напредъкът е добър и не се изисква хирургично дрениране на нараняването в десния крак, но се извършват компресионни дренажи и се вземат проби, резултатът от които е същият микроорганизъм като във външното ухо.

При повторен разпит на пациента той съобщава за ухапване, вероятно поради комар; След надраскване лезията започна да се появява. Тъй като това е същият микроорганизъм, със същата чувствителност, най-вероятната етиология е предаването при пациента на S. aureus от ухото до тези области.

След добра еволюция с подобряване на лезиите и без температура, беше взето решение за завършване на пероралното антибиотично лечение с клиндамицин в продължение на още осем дни.

По време на същия прием той се оценява от Службата по оториноларингология, която завършва лечението с неомицин, полимиксин В и отичен флуоцинолон в продължение на 7 дни.

При последващите консултации пълната резолюция на таблицата е обективна.

Фигура 1 - Антракс (фурункулоза от S. aureus).

Коментар

Терминът антракс може да се отнася главно до две различни клинични ситуации: антракс (произведен от Б. антрацис) и фурункулоза (инфекция на кожата, причинена от стафилококи). Фурункулозата се състои от възпаление или инфекция на повърхностните слоеве на кожата и на космените фоликули 1 .

Сред рисковите фактори за развитието на фурункулоза откриваме травма, исхемия, предишна операция или злокачествени лезии, както и благоприятни ситуации като рани от човешки ухапвания, декубитални язви в перинеалната област или пилонидална киста 2. Други идентифицирани фактори са диабет, затлъстяване, имуносупресия, скорошна хоспитализация, желязодефицитна анемия, предишна употреба на антибиотици, лоша лична хигиена и някои хематологични нарушения. Нито един от тези фактори обаче не се открива при повечето млади възрастни 3,4 .

Въпреки всички изложени рискови фактори, ендогенната зараза е по-честа от екзогенната. Трябва да се има предвид, че приблизително 30% от възрастните са колонизирани от S. aureus; това най-често се открива в носната лигавица 4 .

В проучване, проведено от Испанското общество за превантивна медицина, обществено здраве и хигиена, беше анализирано разпространението на микроорганизмите като причиняващи вътреболнични и общностни инфекции. 313 болници са участвали в проучването и е получена информация от 61 673 пациенти от 1990 до 2017 г. Резултатите показват, че от 10 636 изолирани микроорганизми 983 са S. aureus (9,24% от всички инфекции); е отговорен за 9,26% от вътреболничните инфекции и 8,96% от инфекциите в общността 5 .

Най-честата причина за инфекция на кожата е бета-хемолитичният стрептокок (най-често група А или Streptococcus pyogenes); S. aureus (включително устойчиви на метицилин щамове) е забележителна, но по-рядка причина 6. Аеробни грам-отрицателни бацили се идентифицират в по-малка част от случаите.

Диагнозата на инфекции на кожата и меките тъкани обикновено се основава на клинични прояви. Кръвните култури са положителни в по-малко от 10% от случаите 7. Рентгенологичното изследване може да бъде полезно за диагностициране на кожен абсцес (чрез ултразвук) и за разграничаване на целулит от остеомиелит (чрез ядрено-магнитен резонанс) 8 .

От първичната помощ е от съществено значение да се подходи към инфекции на кожата и меките тъкани, както и познаване на критериите за интравенозна антибиотична терапия. Следват критерии за насочване към болница за пациента: поява на системни симптоми (повишена температура над 38 ° C, хипотония или продължителна тахикардия), бърза прогресия на еритема, прогресия на клиничните находки след 48 часа перорално антибиотично лечение, неспособност да се понася оралният път или близостта на нараняването до постоянно медицинско изделие (ставна протеза или съдова присадка, наред с други). Освен това, решението за започване на парентерално лечение трябва също да се основава на индивидуалните характеристики на пациента, както и тежестта на клиничното представяне и съпътстващите заболявания, които пациентът представя. Като пример, съвместното съществуване на инфекция на меките тъкани при имунокомпрометиран пациент (неутропения, скорошна трансплантация на органи, напреднала HIV инфекция, дефицит на В-клетки или Т-клетки или използване на имуносупресивни средства) трябва да предполага, че парентералната терапия трябва да бъде предписана по-рано. 9 .

Продължителността на лечението зависи от клиничното развитие на лезиите: те трябва да бъдат прегледани след 48 часа, за да се оцени тяхното развитие. В зависимост от вида на инфекцията на меките тъкани (целулит, еризипела, ектима, импетиго, хидраденит, фурункулоза ...) фармакологичните и нефармакологичните терапевтични мерки варират значително.

Сред инфекциите на кожата и меките тъкани трябва да се подчертае целулитът, който изисква строг еволюционен контрол поради възможността за хематогенно разпространение. Периорбиталното местоположение изисква насочване към болница.

Избраните антибиотици са клоксацилин и амоксицилин-клавуланат. Неговите алтернативи са главно клиндамицин и левофлоксацин. Този избор е приложим и за еризипела, с изключение на левофлоксацин като алтернатива. Всички те са по избор при ектима, фурункулоза, антракс, хидраденит и булозен импетиго; заразен импетиго се лекува първоначално с мупироцин или фузидова киселина локално, а клоксацилин, амоксицилин-клавуланат и клиндамицин се пренасочват към алтернативно лечение 9,10 .