Концепцията за хипертония в педиатрията се промени през последните години. При децата има поредица от аспекти, които ги отличават от възрастния пациент и при тях те се открояват:
1. Фактори, влияещи върху детството и предразполагащи появата на артериална хипертония при възрастни пациенти.
2. Високата честота на вторична артериална хипертония.
3. Правилна техника за измерване на кръвното налягане.
4. Терапевтично управление.
Връзката между хипертонията при деца и възрастни не е добре дефинирана; в момента голямо значение се отдава на генетичните ценности. Наследствената връзка беше подчертана в началото на този век1,2,3. В момента се казва, че генетичният фактор носи 61% отговорност, а факторите на околната среда 39%. Schieken4 заявява, че има по-голяма съвместимост на системната артериална хипертония сред монозиготните близнаци, отколкото сред дизиготите. В момента има две преобладаващи теории относно генетиката: първата е, че хипертонията се причинява от един ген. Второто обяснение е, че хипертонията е резултат от една или повече аномалии в рамките на сложна взаимовръзка между електролитната транспортна система и симпатиковия контролен механизъм; едната или и двете могат да имат отклонения; По същия начин, Schieken 4 гласи, че ходът на систолната хипертония е свързан с телесната маса, а не с независимото диастолично налягане. Calderуn 5 отбелязва, че сред наследствените механизми, свързани с кръвното налягане, са: транспорт на мембраната на еритроцитите, секреция на каликреин и плазмени нива на хаптоглобулин.
Различни проучвания показват, че систолните/диастолните стойности нарастват от раждането до юношеството и много по-бързо в предпубертетна възраст. Преобладават факторите на затлъстяването и приемът на натрий. Изследвания с плъхове показват, че хиперзодичната диета, започната в началото на живота, е вредна. Ellison et al 6 показват, че колкото по-голямо е ограничението на натрия, толкова по-бързо спада кръвното налягане. Hoffman et al 7 установяват по-ниски стойности на налягането при кърмачета на възраст под 6 месеца с по-нисък прием на натрий след неонаталния период.
Хипертонията се определя като кръвно налягане над 95% процентил за възрастта и пола, както е показано при три последващи измервания, взети при подходящи условия, по време на часове почивка или активност и със съответния маншет, (Таблица 1). Влияе се от позицията на детето, емоционалното ниво и околната температура.
Около 60% от децата са безсимптомни. Може да присъстват сърдечно-съдови, сърдечна недостатъчност и неврологични симптоми като главоболие, раздразнителност, объркване, повръщане, кома и мозъчен кръвоизлив.
Коарктацията на аортата е причина за 15% от хипертонията при деца 19. Сърдечният поток може да бъде нормален или повишен, потокът на долните крайници нормален или нисък, а горният крайник нормален или повишен. Бъбречният поток и гломерулната филтрация са нормални 20. Когато артериалният канал, придружаващ коарктацията на аортата, започне да заличава, повишаването на кръвното налягане едва започва, затварянето настъпва от белодробния край до аортата и когато това свършва, периферните импулси започват да изчезват. Ето защо през първите дни от живота бедрените импулси все още са осезаеми, за да изчезнат през първата седмица. При тях има латентен период, който е асимптоматичен и сърдечната недостатъчност се появява рязко. Това трябва да се има предвид, ако медицинското лечение на сърдечна недостатъчност не е успешно при кърмачето. При по-големи деца; разликата между цифрите на кръвното налягане между горните и долните крайници потвърждава диагнозата. При по-големи деца хипертонията се открива чрез наличие на шумове в междулопаточната област или на лявата парастернална граница.
Бронхопулмоналната дисплазия представлява артериална хипертония през първата година от живота при 40% от децата. Средната възраст, на която се представя, е 4 месеца 21. Много пациенти не са диагностицирани от употребата на диуретици, които се използват при тези деца 22 .
Децата реагират добре на антихипертензивна терапия и средното време, необходимо за лечението им, е от 6 до 8 месеца.
Невробластомът е най-рецидивиращият злокачествен тумор в детска възраст, представляващ 9% от всички детски злокачествени заболявания. Обикновено се развива над или около бъбреците, така че трябва да се различава от първични бъбречни тумори или доброкачествени маси като хидронефроза.
Феокомоцитомът е рядък тумор при деца и признаците му са свързани с произвежданите от него катехоламини. Децата са носители на триадата: хипертония, диафореза и главоболие. Хипертонията при деца има тенденция да се поддържа, в 80% от случаите и в същите тези случаи има промени в очното дъно 23. Като се има предвид високото производство на катехоламини, ортостатичната хипотония често присъства при тези деца.
Ендокринологичните причини са редки в детска възраст; Наблюдава се при Кушинг, при който се наблюдава повишаване на кортизола поради хиперфункция на надбъбречната кора. Хипертонията отсъства през първата година от живота.
Основната артериална хипертония е с неизвестна причина. При тези пациенти се наблюдава леко или значително увеличаване на сърдечния поток, заедно с нормалното периферно съпротивление. Хемодинамичната ситуация варира в зависимост от степента на хипертония, периферна констрикция и сърдечна хипертрофия.
При умерена артериална хипертония сърдечният поток е нормален, периферното съпротивление се увеличава, но с влошаване на хипертонията се наблюдава увеличаване на периферното съпротивление.
Измерванията с живачен сфигмоманометър продължават да преобладават, но не са най-надеждни поради необходимите условия (споменати по-горе). Доплеровият метод несъмнено е най-точен, тъй като е графично измерване, но е и скъп и цената не винаги е в обсега на родителите.
Няма достатъчно сравнителни изследвания на цифрите, тъй като те са взети с различни процентилни скали на нормалност 9,10,11 .
Класификацията варира според авторите. Според етиологичната гледна точка има две основни групи: основни и вторични 12,13,14,15. Вторичната системна артериална хипертония, дължаща се на основните анатомични нарушения, или поради предишни инфекциозни процеси, е най-честата етиологична група; и именно в юношеството и предпубертета есенциалната хипертония увеличава честотата си.
Други автори, поради високата честота на бъбречни случаи, ги класифицират като бъбречни и извънбъбречни 16. Реноваскуларната хипертония е най-честата причина при децата. Тя може да бъде вродена или придобита 11 .
Стенозите на бъбречната артерия могат да бъдат странични или двустранни. При тях периферните съпротивления са важни. В тези случаи умереният сърдечен поток не е важен, тъй като можем да нормализираме налягането чрез нефректомия, без да променяме сърдечния поток. Вродената бъбречна стеноза причинява 20% от случаите на артериална хипертония при новородени. Той може да бъде вторичен за катетеризацията на пъпната артерия и е описан за първи път през 1975 г. 17. Честотата на тромбоза на бъбречната артерия възниква, когато върхът на катетъра е над LI; други усложнения; Катетеризацията включва емболизации, инфекции, кървене. Стенозата на бъбречната артерия е вторична за хипертрофията на средния слой и хиперплазията на интимата.
Изглежда, че при тези пациенти има адренергична стимулация и ренин-ангиотензиновият фактор влиза в игра. При тежки форми няма сигурност относно фактора за контрол на кръвното налягане ренин-ангиотензин 25 .
Има и други причини за хипертонията, тя е свързана с поглъщането на определени вещества като кокаин (който детето поглъща чрез кърмата 26). Нивата на кокаин се запазват в млякото до 36 часа след поглъщане на веществото. Използването на кортикостероид 27, теофилин, очен фенилефрин 28 и Doca 29 също влияе.
Важна е добрата подготовка на медицинската история, тъй като тя трябва да набляга на сърдечни, бъбречни или генетични нарушения, трябва да се запита за употребата на лекарства и лекарства, особено при юноши (стероиди, анаболи, орални контрацептиви).
Фамилна анамнеза за хипертония, наследствено разпределение. Забавеният растеж в развитието на теглото и анамнезата за пъпна катетеризация предполагат реноваскуларни аномалии. Възможността за феохромоцитом е рядка при деца, предполага се при палпация на коремна маса, сърцебиене, обилно изпотяване и забавяне след уреждане на закона.
Оценката на клиничния преглед е от съществено значение, липсата на импулси в долните крайници води до диагноза коарктация на аортата. Наличието на шумове в коремната аорта предполага стеноза на бъбречната артерия. Ако има оток, хематурия, олигурия и хипертония, това ни кара да се замислим за възможността от бъбречни процеси като гломерулонефрит.
Спомагателните тестове, пълната хематологична биометрия, анализ на урината, посявка на урина, серумен липиден и електролитен профил са много полезни. Наличието на метаболити в урината и определянето на катехоламини ни позволяват да открием наличието на феохромоцитоми. Повишаването му изисква компютърна томография на надбъбречните жлези и ретроперитонеума; в 30% от случаите туморът не е локализиран надбъбречно. Екскреторна урография и селективна бъбречна артенография се извършват в случаи на бъбречни аномалии. Повечето автори посочват констатацията на една или повече промени при 75% от пациентите с реноваскуларна хипертония 30. При новороденото ултразвукът е важен, той ни дава данни за откриване на проблеми като бъбречна тромбоза и хидронефротични промени. Други тестове като бъбречна и сърдечна ECO; Трябва да се има предвид ЕКГ и рентгенография.
Лечението на високо кръвно налягане при дете е много сложно. Докато някои се нуждаят от антихипертензивно лечение с лекарства, други се нуждаят от хирургично лечение. Всеки може да се подобри с диетични модификации. Не е лесно да се привлече сътрудничеството на пациента, независимо дали е дете или юноша, за намаляване на приема на сол.
Целта на медикаментозното лечение е да се понижи кръвното налягане под 90% процентил, като се използват най-ниските възможни дози и се търси най-малкото странични ефекти. Антихипертензивното лечение трябва да започне, когато процентил е над 95%, когато има признаци и симптоми или когато има нараняване на белите органи.
Антихипертензивните лекарства, използвани при възрастни, се използват и при деца, но няма проучвания, оценяващи техните ефекти върху педиатричната популация. Управлението започва с едно лекарство и особено с АСЕ инхибитори, след което могат да се комбинират две или повече лекарства. Увеличаването на дозата трябва да става постепенно. (Таблица III).
Вторичната хипертония при деца и юноши обикновено е по-устойчива на терапия, отколкото есенциална хипертония, често се налага агресивна терапия с множество лекарства 31 .
Бета-адренергичните блокери В1 са кардиоселективни, те се използват за контрол на хипертонията; Те имат много странични ефекти като брадикардия, нарушения на проводимостта, бронхиален спазъм, вазоконстрикция, повишени серумни нива на холестерол и липиди, които се понижават при тяхната употреба. При деца употребата му е забранена при бронхиална астма и обструктивни белодробни заболявания. .
АСЕ инхибиторите (ангиотензин конвертаза), Каптоприл и Еналаприл са най-използваните при деца. Дозите им са минимални, но могат да достигнат до 1 mg/kg/доза, рядко се случва по-високите дози да контролират по-добре налягането. При новородените действието му е по-ефективно 32. Има някои неблагоприятни ефекти като хипотония, повръщане, анемия, анорексия, левкопения 33 .
Блокерите на калциевите канали са изключително ефективни при лечението на сърдечни аритмии и системна хипертония. Те са разделени на две групи, втората група е по-малко ефективна при аритмии, но по-активни периферни вазодилататори (никардипин, нифедипин), но е по-ефективна при антихипертензивни спешни случаи 34 .
Нифедипин има бързо начало на действие и се открива в кръвта в рамките на шест минути след приложението му; действието му е бързо по орален път, стига да не се приема с храна 35. Съобщава се, че продължителното поглъщане на нифедипин причинява сърдечно-съдов колапс и сърдечна недостатъчност 36 .
Най-широко използваният алфа-адренергичен блокер е Prazosin, неблагоприятните му ефекти са минимални и рядко причинява проблеми при деца. Въпреки това, може да възникне тежка ортостатична хипотония с началната доза 37 .
Съдоразширяващите агенти намаляват напрежението на съдовата стена и периферното съдово съпротивление. Те имат много високи неблагоприятни ефекти: главоболие, изпотяване, тахикардия, сърцебиене. Миноксидилът е много по-ефективен от хидралазин и е проучен при деца 31 .
При някои заболявания окончателното лечение трябва да бъде хирургично. Следните кандидати са за оперативна интервенция:
-Лошо контролирано кръвно налягане.
-Дисекция или пълна оклузия на бъбречната артерия.
-Нарушена бъбречна функция.
-Феохромоцитом.
-Коарктация на аортата.
-Бъбречна стеноза и други.
Доклад на Втората работна група за контрол на кръвното налягане при деца. Педиатрична 1987; 79: 1-25
Calderуn Colmenero J. Arch Inst, Cardiol Mеx. 1994: 64; 563-569
| ТАБЛИЦА III Антихипертензивни лекарства | Лекарство | Перорална доза (mg/kg/доза) | Честота | Бета-блокери Пропанолол Метопролол Атенолол | 1-3 1-3 0,5-1 | 3 две две | АСЕ инхибитори Каптоприл Еналаприл Лизиноприл | 0,1 - 2 0,2 - 1 0,2 - 1 | 3 1 1 | Антагонисти на калциевия път Верапамил Нифедипин Дилтиазем | 1,5 - 3,5 0,1 - 0,3 1 - 1,5 | две 3 две | Алфа-адренергични блокери Празозин | 0,05 - 0,2 | две | Вазодилататори Хидразалин | 1 - 2.5 | 3 |
37. Синалко А.Р., О'Диърф, Мирклин Б.Л. Клиничен отговор на деца с хипертония към дългосрочна терапия с миноксидил. J. Сърдечно-съдов фармакол. 1980; 2: 181-188.