Рафаел Аргуета Лопес [1] и Рафаел Аргета Гарсия [2]
[1] M.C. Esp. In Anest., Subsp. В Anest. Cardiov., Subsp. В Clin. Del Dol., Subsp. В Anest. Stomatol., M.V.Z. Esp. In Anest., Esp. In Med. And Cir. От Peq. Esp., Subsp. В Одон. Vet., Subsp. В картон. Clín., M. в Doc Sup. Биомедицински науки, Автономен университет на щата Мексико (UAEM), Толука, щат Мексико. Частна практика. Клинична анестезия.
[2] M.C. Особено в Anest. Подс. Гнездо. Пед. Катедра по биомедицински науки, Стоматологичен факултет на Автономния университет на Мексиканския щат (UAEM), Толука, Мексико. Академично-ексклузивно редовно окончателно.
Кореспонденция: Pass Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Университет по дентална медицина UAEM, Толука, Мексико. Имейл: [email protected], facebook: facebook.com/rafael.argueta1, Twitter: @ArguetaAnest

трамадол

Комбинацията от кеторолак/трамадол е аналгетик, показан за краткосрочно лечение на умерена до силна болка с остър произход (болки в гърба, фрактури, изкълчвания, навяхвания, рак), при лечение на следоперативна болка, при лечение на зъбна болка, при мигрена и главоболие и при лечение на невропатична болка.

Фармакологията на пероралните аналгетични комбинации е рационална терапия за болка поради нейните различни механизми на действие, особено НСПВС като кеторолак и опиоид като трамадол (Фармакология на перорални комбинирани аналгетици: рационална терапия за болка. J Clin Pharm Ther. 2001 Август; 26 [4]: ​​257-64).

Кеторолак и трамадол се абсорбират бързо и напълно след перорално приложение. Кеторолак достига пикови плазмени концентрации от (0,7-1,1 µg/ml) след приложение на 10 mg. Трамадол има висок афинитет към тъканите, свързването с протеини е 20% след приложение на 25 mg. Кеторолак се свързва с 99% протеин със среден обем на разпределение 0,15 L/kg след еднократна доза от 10 mg.

Тъй като кеторолакът е мощно лекарство, той достига ниски плазмени концентрации и не измества други лекарства, свързани с плазмените протеини.

Трамадол се метаболизира предимно чрез N-O деметилиращи пътища и конюгиране на O-деметилиращи продукти с глюкуронова киселина.

Общият кеторолак, циркулиращ в плазмата, е под формата на кеторолак (96%) или неговия неактивен метаболит р-хидроксикеторолак.

Полуживотът на трамадол е 6 до 7,5 часа, а при възрастните хора може да е по-дълъг. Кеторолак има период на полуразпад около 7 часа. Кеторолак има обширен чернодробен метаболизъм, основният му метаболитен път е конюгирането му с глюкуронова киселина.

Р-хидроксилирането е друг незначителен метаболитен път. Кеторолак и трамадол се елиминират главно чрез бъбреците. Механизмът на действие на кеторолак е подобен на всички НСПВС, инхибирайки синтеза на простагландини чрез инхибиране на циклооксигеназата.

Трамадол е централно действащо обезболяващо средство. Това е чист агонист с афинитет предимно към µ рецептора. Освен това трамадолът активира низходящи инхибиторни болкови системи, тъй като инхибира повторната употреба на норепинефрин и серотонин. Комбинацията от тези две вещества води до обезболяващо взаимодействие.

Той е противопоказан при пациенти със свръхчувствителност към компонентите на формулата, при пациенти с активна гастродуоденална язва, скорошно стомашно-чревно кървене, скорошна гастродуоденална перфорация или анамнеза за гастродуоденална язва или стомашно-чревно кървене, при интоксикация с алкохол, приспивателни и психотропни лекарства, пациенти с припадъчни състояния с умерено или тежко бъбречно увреждане (серумен креатинин> 442 µmol/l) и пациенти с риск от бъбречно увреждане поради хиповолемия или дехидратация, пациенти с известна свръхчувствителност към кеторолак или други НСПВС, както и пациенти с алергия към ацетилсалицилова киселина или други инхибитори на синтеза на простагландини. Също така е противопоказан в случаи на цереброваскуларно кървене или при риск от някакъв вид кървене.

Трябва да се внимава, когато трамадол/кеторолак се прилага едновременно с трициклични и серотонергични лекарствени продукти и при пациенти с реакции на свръхчувствителност към опиоиди. Може да причини сънливост, въпреки че не е отрицателен ефект във ветеринарната анестезия. Освен това той не е много забележим при тези пациенти в сравнение с този, докладван при хора (Argueta, 2011).

Страничните ефекти, които тази лекарствена асоциация може да предизвика в допълнение към сънливост, включват стомашно-чревна болка, диспепсия и гадене. Кеторолак инхибира биосинтеза на простагландини, има антипиретична, противовъзпалителна и аналгетична активност, но при количественото определяне на възпалението системната му аналгетична активност е много по-голяма от противовъзпалителната.

За разлика от опиоидните агонисти, кеторолак не причинява толерантност, отнемащи ефекти или депресия на дишането. Съобщава се за ефекти на свръхчувствителност като анафилаксия, обриви, бронхоспазъм, оток на ларинкса и хипотония, особено при педиатрични пациенти, това се съобщава само при хора (Argueta, 2011). Замайване, главоболие, жажда, гърчове, миалгии, асептичен менингит, хипертония, диспнея, белодробен оток, брадикардия, задържане на урина, бъбречна недостатъчност, хипонатриемия, хиперкалиемия, болка в хълбока със или без хематурия, пурпура, тромбоцитопения и епистаксис. . Сериозни кожни реакции като синдром на Stevens-Johnson и синдром на Lyell. Всички тези нежелани събития се наблюдават често от НСПВС. Препоръчително е тази асоциация да не се прилага дълго време.

Нежеланите реакции, които могат да възникнат поради употребата на тази комбинация, се дължат на бързо приложение, високи дози и продължително време. Трамадол е централно действащо обезболяващо средство с троен механизъм на действие. Той има слаба агонистична активност към µ-опиоидни рецептори и накратко удължава активността на невротрансмитери като норепинефрин (норепинефрин) и серотонин в низходящия инхибиторен път на болката, инхибиращ ефект върху обратното поемане. Хипотония и някои ефекти върху ЦНС, като халюцинации, са докладвани много малко пъти (бързо IV приложение и във високи дози).

Той има взаимодействия с едновременното приложение на метотрексат, тъй като засилва неговата токсичност. Съобщава се за усилване на ефектите, когато се използва едновременно с други централно действащи лекарства (транквиланти, трициклични антидепресанти, индуктори на анестезия като кетамин и пропофол); възможно е и увеличаване на депресиращия ефект на МАО инхибиторите (Argueta, 2011).

Цели на прегледаните проучвания

Аналгетичната ефикасност на трамадол (централен аналгетик) и кеторолак (периферен аналгетик) е анализирана и количествено определена посредством контролирани клинични проучвания, независимо и в препоръчителните дози при малки видове, както и синергията и установяването на най-добрата връзка в пропорционалността на дозите. Появата на съпътстващи ефекти през първите 12 до 24 часа след лечението на болката при овариохистеректомии и мастектомии също бяха оценени.

Материал и метод

Бяха разгледани проучванията, състоящи се от проби от повече от 120 пациенти на възраст между 7 и 10 години, които бяха приети в хирургичната служба в Европа, за да се подложат на овариохистеректомии и тотални мастектомии в продължение на 4 години. Критериите за включване бяха следните:

а) Възраст от 7 до 10 години.
б) ASA I, II или III хирургичен риск.
в) Информирано съгласие на собствениците.

Критериите за изключване бяха:

а) Свръхчувствителност към изследваните лекарства.
б) Гестация.
в) Наличие на чернодробна или бъбречна недостатъчност.
г) Обръщане на интраоперативни аналгетици с използване на налоксон.

Лекарствата се прилагат чрез непрекъсната интравенозна инфузионна помпа, плюс възможността за почасови болуси. Подготовката на различните обезболяващи схеми беше дадена от ветеринарните анестезиолози на участващите центрове. Извършена е консултацията преди анестезия, пациентите, които отговарят на критериите за включване, са били произволно включени в пет проучвателни групи чрез централизирана рандомизация, използвайки двойно-сляп дизайн. Методът на рандомизация използва "таблица на рандомизираните числа".

Бяха създадени пет групи за лечение:

  • Група I (41 пациенти): трамадол 400 mg/24 часа
  • Група II (41 пациенти): кеторолак 120 mg/24 часа
  • Група III (67 пациенти): трамадол 75% (330 mg/24 часа) + кеторолак 25% (30 mg/24 часа)
  • Група IV (69 пациенти): трамадол 50% (200 mg/24 часа) + кеторолак 50% (60 mg/24 часа)
  • Група V (67 пациенти): трамадол 25 mg/24 часа + кеторолак 10 mg/24.

Методът, използван за лечение на постоперативна болка, е сходен във всички случаи: натоварваща доза от изследваното аналгетично лекарство, последвано от непрекъсната интравенозна инфузия на аналгетика плюс възможността за предварително зададени болуси във времето на изследвания аналгетик.

Непосредствената и посредническа премедикация и използваната анестетична техника са еднакви при всички пациенти. Обръщането на опиоидите не е извършено с налоксон. През първите 24 следоперативни часа при всеки пациент бяха оценени следните параметри:

  1. Интензивност на болката, измерена по визуална аналогова скала (VAS): Изходно ниво, 1, 2, 6, 12 и 24 часа след интервенцията.
  2. Брой болуси/ден, необходими на пациентите за постигане на оптимален контрол на болката.
  3. Спасително лекарство: считаме, че пациентът трябва да се откаже от проучването и да получи друг аналгетик интравенозно, когато болката, измерена по скалата на VAS, не е намаляла с поне 50% от първоначалната стойност на болката и пациентът е изчерпал допълнителните болусни възможности.
  4. Странични ефекти: оценява се появата на гадене, повръщане, сърбеж, сънливост, болка в епигастриума, възбуда, задържане на урина или болка на мястото на инжектиране.
  5. Изходни параметри: кръвно налягане, дихателна честота, сърдечна честота и насищане с кислород през първите шест часа след операцията.
  6. Цялостна оценка на ефективността на метода: както от пациенти, така и от ветеринарни лекари.

Всички тези оценки бяха записани в отделен файл, специално създаден за тази цел.

Тези проучвания не откриват значителна разлика по отношение на възрастта, ръста, теглото, продължителността на операцията и хирургичния риск. По отношение на болката, измерена по VAS скала, проучванията показват, че от втория час нататък се проявяват значителни благоприятни разлики по отношение на степента на аналгезия.

По отношение на броя на болусите, прилагани на пациент/ден, се наблюдават значително по-ниски изисквания в група V с 10 mg кеторолак/25 mg трамадол. Установени са значителни разлики в основните параметри, като кръвно налягане, дихателна честота, пулс и пулсова оксиметрия в същата група в сравнение с останалите групи.

В момента са направени много изследвания само на трамадол и заедно с други неопиоидни аналгетични лекарства, но ветеринарни лекари от Мексико [N. de R.: държава, в която авторът пребивава и работи] не са възприели тази фармакологична стратегия за управление на болката и някои имат положителни коментари по отношение на този фармакологичен инструмент. Изследванията и авторът обаче подчертават отличния отговор на тези лекарства в анестетичните протоколи при хирургични интервенции при малки видове, при които следоперативната болка е важен фактор не само при коремна хирургия и хирургия на меките тъкани, но и при ортопедична хирургия. Гръдна и офталмологична.

Трамадол 25 mg заедно с кеторолак 10 mg са ефективни както за лечение на интраоперативна болка в превантивна аналгетична схема, свързана с други лекарства (предоперативно лечение), така и за лечение на следоперативна болка поради техните синергични ефекти по отношение на потенцирането на аналгезия и продължителността на същото, което се удължава в непосредствения следоперативен период.

Дозите, препоръчани от библиографските източници и авторите, са от 0,5 до 1,0 mg/kg/24 часа, като трамадолът е основа за изчисляване на дозата и 0,3 до 0,5 mg/kg/24 часа за котката. Както бе споменато, оптималните аналгетични ефекти се постигат, когато тази схема се използва в периоперативния период.

Важно е да се споменат два основни аспекта при анестезия на малки видове, за да се гарантират най-добрите резултати от тази фармакологична асоциация: