Хепатитът е важна причина за инфекция при пътуващите, тези, които пътуват до екзотични страни (туризъм, неправителствени организации и др.) И тези, които се завръщат в своята страна.

Пациенти с първична чернодробна инфекция, придружена или не от жълтеница, или страдат от системно фебрилно заболяване, усложнено от „хепатит“ (възпаление на черния дроб).

остър хепатит

В редки случаи може да доведе до животозастрашаваща фулминантна чернодробна недостатъчност. Клиничната история, която е възможно най-точна, позволява да се намали диференциалната диагноза и да се изберат най-подходящите изследвания. Острите вирусни хепатити А, В, С и Е са ендемични в целия свят и следователно трябва да бъдат взети предвид при първоначалните изследвания. Важно е обаче да се изключат маларията, както и други важни патогени, като лептоспироза, инфекциозна мононуклеоза, жълта треска и денга, както и чернодробни паразити. Въпреки наличието на ефективни ваксини срещу хепатит А и В, те продължават да са чести причини за болести при пътуващите завръщащи се.

Хепатит Е също е често срещана причина за остър хепатит във Великобритания и може да причини сериозно заболяване в някои подгрупи от населението. Характерът на пътуването се променя, като все повече хора посещават тропическите и субтропичните региони. Това, съчетано с нарастващия интерес към приключенските спортове, означава, че причините за хепатит, които са редки в страната на произход, вероятно ще продължат да се появяват в клиники, обслужващи пътници в обозримо бъдеще.

Ключови точки

  • Хепатитът е основна причина за болестта на пътешественика, представяща се като първична чернодробна инфекция или като част от системно фебрилно заболяване.
  • Въпреки че е рядко, трябва да се проучи дали хепатитът е свързан с чернодробна недостатъчност и тези случаи трябва спешно да бъдат насочени към болница, която има отделение по хепатология.
  • Хепатит А и В са инфекции, предотвратими с ваксини, така че е препоръчително да се ваксинират по време на консултациите преди пътуването.
  • Хепатит Е е по-често срещан, отколкото се смяташе досега и някои хора са изложени на повишен риск от сериозно заболяване поради тяхното клинично състояние, напр. Бременност, имуносупресия, съществуващо чернодробно заболяване.
  • Увеличава се броят на високорисковите пътници с различни мотивации: посещения на приятели и семейство, приключенски пътувания, хора, които се нуждаят от имуносупресия и т.н.

Въведение

В тропиците има инфекциозни и неинфекциозни причини за хепатит (възпаление на черния дроб) (Фигура 1). Хепатитът при пътуващия се представя като промяна в чернодробната функция, възможна „жълтеница“ и/или системно фебрилно заболяване. В проучване на GeoSentinel (субект, който следи здравословното състояние на пътниците, когато се върнат в Обединеното кралство), открива остър хепатит при 115 на всеки 1000 пътници, завърнали се с недиарейно стомашно-чревно разстройство; - анализира резултатите, наблюдавани между 1997 и 2007 г., и отбелязва, че острият вирусен хепатит А или В е втората най-честа причина за предотвратимо от ваксина заболяване, срещано при болни пътници.

Фигура 1. Инфекциозни и неинфекциозни причини за пътнически хепатит

- Остър вирусен хепатит A, B, C, D, E Хроничен хепатит B (± D) и C.

- Инфекциозна мононуклеоза (EBV), CMV, HIV, токсоплазмоза).

- Бактериален сепсис с/без абсцес на черния дроб.

- Амебичен абсцес на черния дроб.

- Лекарства, например антималарийни средства.

- Билкови инфузии.

- Традиционни билкови лекарства.

Клинична оценка, диференциална диагноза и диагностика на тежестта

Тежестта на заболяването трябва да бъде оценена и по-рано болни или високорискови хора трябва да бъдат хоспитализирани. Характеристиките, които предполагат остра чернодробна недостатъчност, изискват спешно насочване на пациента към болница с хепатологично отделение (Фигура 2). Историята на пътуванията и времето са от решаващо значение, включително места, дейности, контакт с животни, контакт с вода, храна, санитария, история на ваксинации и химиопрофилактика, сексуална активност и медицински грижи. Пътуващите, които посещават приятели и семейство, са изложени на по-голям риск от здравословни проблеми, свързани с пътуването. Историята на медицинската история (напр. Предишно чернодробно заболяване), лекарствата (напр. Имуносупресори) и социалната история (напр. Алкохол) са важни.

Фигура 2. Хепатит на пътешественик, свързан с остра чернодробна недостатъчност

- Асцит. Астериксис (треперене).

- Промяна на протромбиновото време, билирубина, амоняка, тромбоцитите, глюкозата, трансаминазите.

Първоначалните изследвания включват кръв, урина и изпражнения, последвани от серология на хепатит A/B/C/E, вирус на Epstein Barr (EBV), цитомегаловирус (CMV) и ХИВ. Винаги трябва да се има предвид малария, ако индивидът е бил потенциално изложен на нея. Еозинофилията, ако присъства при лабораторни изследвания, може да предполага инфекция от паразити, например фасциолаза, описторхоза или клонорхоза. Ултразвукът на черния дроб може да разкрие доказателства за хронично чернодробно заболяване, билиарна обструкция, паразитна инвазия или масивни лезии.

Причини за хепатит при пътуващите

Хепатит А

Вирусът на хепатит А (HAV) причинява самоограничен остър хепатит и рядко фулминантна чернодробна недостатъчност. Предава се през устата и има експлозивен потенциал за епидемия. В световен мащаб това е асимптоматична детска инфекция, която води до имунитет през целия живот; възрастните са рядко засегнати. С нарастването на санитарните условия обаче, нивата на серопревалентност срещу HAV намаляват, както и стадният имунитет.

Инкубационният период е от 2 до 6 седмици и хората често имат жълтеница, треска, гадене и повръщане. Анти-HAV IgM имуноглобулин потвърждава скорошната експозиция. Управлението е поддържащо и повечето пациенти се възстановяват напълно. Анти-HAV IgG антитяло показва предишна експозиция/ваксинация.

Препоръчително е да предложите ваксинация преди пътуването на ендемични райони. Независимо от вашите планове за пътуване, податливите и рискови хора трябва да се ваксинират; как са мъжете, които правят секс с мъже, употребяващи наркотици и носители на ХИВ, хепатит В и/или хроничен хепатит С.

Хепатит Е

Вирусът на хепатит Е (HEV) също причинява самоограничен остър хепатит. Генотипове 1 и 2 циркулират при хората (фекално-орално предаване), докато генотипове 3 и 4 са свински зоонози, които произхождат от яденето на необработено месо от засегнатите животни. HEV е най-честата причина за остър хепатит в Обединеното кралство и броят на местните случаи се увеличава (генотип 3), докато този на внесените случаи (най-вече генотип 1 от Южна Азия) остава стабилен.

Инкубационният период и представянето са подобни на HAV. Пациентите могат да имат фулминантна чернодробна недостатъчност (обикновено генотип 1), бременност, съществуващо чернодробно заболяване и имуносупресия увеличават този риск. Anti-HEV IgM потвърждава скорошната експозиция; в области, където HEV е по-рядко срещана, се предпочита количествена полимеразна верижна реакция (PCR). Лечението е симптоматично; бременни хора или хора с фулминантно заболяване трябва да бъдат приети в болница. Предлага се ваксина, но само в Китай.

Хепатит В и С

Хепатит В и С са кръвно-преносими вируси, които са глобално ендемични. И двете могат да причинят остър хепатит, въпреки че са по-често свързани с хронични заболявания, които могат да доведат до чернодробна фиброза, цироза и/или хепатоцелуларен карцином. Заедно те са отговорни за по-голямата част от тежестта в световен мащаб, свързана с вирусния хепатит, превъзхождайки ХИВ, туберкулоза и малария, за да станат седмата причина за смърт в света.

Острият хепатит В се диагностицира чрез откриване на повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg) и IgM антитялото срещу основния антиген (IgM анти-HBc). Тъй като повечето възрастни отделят вируса спонтанно, лечението на остър хепатит В е показано само ако има признаци на тежко заболяване (нарушена коагулация с INR> 1,5) или фулминант (чернодробна енцефалопатия, хипогликемия и др.).

За хепатит С тест за антитела (anti-HCV) потвърждава експозицията, а откриваемият вирусен товар потвърждава настоящата инфекция. Малка част от индивидите спонтанно елиминират хепатит С през първите 12 седмици и ако вирусното натоварване продължава да бъде установено на 6 месеца, това потвърждава хроничната инфекция. Понастоящем перспективите за лечение на хепатит С са отлични с директно действащите антивирусни средства.

Малария

Инфекцията с Plasmodium falciparum може да бъде бързо фатална и поради това трябва да бъде изключена по-рано. Пациентите могат да развият жълтеница в резултат на хемолиза на заразени червени кръвни клетки. Рискът от усложнение на жълтеница с тежка малария се увеличава с възрастта и е свързан с по-висока смъртност. Някои от лекарствата, използвани за профилактика или лечение на малария, могат да причинят токсичен хепатит; те включват хинин, амодиахин, атовакуон/прогуанил, доксициклин и производни на артемизинин.

Лептоспироза

Тази зооноза се причинява от Leptospira spp. Малките бозайници (особено гризачите) са основният резервоар. Инфекцията се придобива чрез кожата (лигавици или порязвания), изложена на заразена урина. Често се среща в тропическите и субтропичните региони, където огнищата следват обилни дъждове или наводнения.

Приблизително 10% от хората развиват тежка форма с чернодробна и бъбречна недостатъчност (болест на Weil и смъртност от 5% до 10%). Други усложнения включват асептичен менингит, белодробен кръвоизлив, миокардит, увеит, аортит и коронарен артериит. Диагнозата се потвърждава чрез специфичен IgM анализ (ELISA), последван от микроскопски тест за аглутинация. Техниките за молекулярна диагностика са все по-достъпни.

Емпиричната терапия с интравенозен пеницилин, цефтриаксон или цефотаксим трябва да започне рано; орален доксициклин и азитромицин са алтернативи. Доксициклиновата хемопрофилактика може да се има предвид при неизбежна краткосрочна експозиция за високорискови пътници.

Снимки, които приличат на хепатит при пътуващите

Инфекциозна мононуклеоза-подобен синдром

Инфекциозната мононуклеоза-подобен синдром е често срещана при младите хора. Класическата триада на треска, фарингит и цервикална лимфаденопатия може да бъде придружена от повишени трансаминази и понякога жълтеница. Най-честата причина е вирусът на Ebstein Bar (EBV), но може да бъде причинен и от CMV, HIV и токсоплазмоза. Лечението на EBV/CMV е симптоматично и се препоръчва да се избягват контактни спортове поне 1 месец поради риск от разкъсване на далака.

Важно е да се помисли за първична ХИВ инфекция и ако се потвърди, пациентите трябва спешно да бъдат насочени към ХИВ служба за оценка. Ранното започване на антиретровирусна терапия през целия живот е свързано с по-добра прогноза. Това е особено случаят, ако индивидът първоначално има по-бърз темп на прогресиране на заболяването, например висок плазмен вирусен товар (> 100 000 копия/ml), нисък първоначален брой CD4 и/или кратък интервал на изследване (диагноза в рамките на 12 седмици след предишен отрицателен тест).

Жълта треска

Вирусът на жълтата треска е флавивирус, пренасян от комарите Aedes и Haemagogus. Ендемичен е в Африка и Централна и Южна Америка. Обикновено вирусът е ограничен до маймуни в тропическите гори, но веднъж внесен в човешки гостоприемник, той има потенциал да причини огнища в града. Малка част от пациентите развиват тежко състояние, характеризиращо се с жълтеница, увреждане на черния дроб, увреждане на бъбреците и кръвоизлив (със смъртност до 50%). Лечението е симптоматично. Епидемия в Ангола и Демократична република Конго през 2016 г. е свързана със смъртност от 13,7%. Проблемите с производството застрашават световните запаси от ваксини, подчертавайки важността на планирането на партиди ваксини за извънредни ситуации поради огнища.

Денга

Вирусът на денга е флавивирус, предаван от комари Aedes, който съществува във всички тропически и субтропични региони. Клиничното протичане обикновено не е сложно, повечето случаи са леки или асимптоматични. Понякога се развива тежка денга, характеризираща се с кървене и/или многоорганна недостатъчност. Трансаминазите (AST)/(ALT) често се повишават от 2,5 до 5,0 пъти над горната граница на нормата и корелират с тежестта на заболяването, поради което концентрация на AST или ALT от 1000 U/литър е критерий за тежка денга. Жълтеницата и острата чернодробна недостатъчност понякога усложняват клиничната картина.

Чернодробни паразити

Чернодробните паразити рядко са причина за жълтеница, от време на време свързана с еозинофилия, както при фасциолиазата (присъства в кресон и в препарати от хат), клонорхозата и описторциазата (намира се в сурова сладководна риба или не е готова).

Цитиране: Jones C R, Cooke G S. Хепатит в пътешественика. Медицина 2018; 46 (1): 20-23.

Цитираната литература в статията:

1) Boggild A, Castelli F, Gautret P, et al. Предотвратими от ваксина болести при завърнали се международни пътници: резултати от мрежата за наблюдение GeoSentinel. Ваксина 2010; 28: 7389e95.

2) Freeman D, Weld L, Kozarsky P, et al. Спектър на заболяването и връзка с мястото на излагане сред зле върнатите пътници. N Engl J Med 2006; 354: 119e30.

3) Ijaz S, Said B, Boxall E, et al. Местен хепатит Е в Англия и Уелс от 2003 до 2012 г.: доказателства за възникващ нов филотип на вируси. J Infect Dis 2014; 209: 1212e8.

4) Stanaway J, Flaxman A, Naghavi M, et al. Глобалната тежест на вирусния хепатит от 1990 до 2013 г .: констатации от изследването на глобалната тежест на болестите 2013. Lancet 2016; 388: 1081e8.

5) Lundgren J, Babiker A, Gordin F, et al. Започване на антиретровирусна терапия при ранна асимптоматична HIV инфекция. N Engl J Med 2015; 373: 795e807.

Препоръчително четиво: Глобална здравна стратегия за вирусен хепатит 2016-2021. Женева: Световна здравна организация, 2016.