ПРЕГЛЕД СТАТИЯ
Атрофичен ринит
Атрофичен ринит
Natalia Cabrera S 1, P Samanta Ruz 2, Constanza J. Valdés 2 .
1 Стажант по медицина, Университет в Чили.
2 Отоларинголог, Катедра по отоларингология, Чилийски университет. Болница дел Салвадор.
Атрофичният ринит е хронично и прогресиращо заболяване с неизвестна етиология. Характеризира се с атрофия на носната лигавица и подлежащата кост, необичайно разширяване на носните кухини, парадоксална назална обструкция и образуване на вискозен секрет и сухи корички; произвеждащ воня. Най-честите му клинични прояви са запушване на носа, гнойно отделяне, носни корички и лоша носна миризма.
Той е разделен на две единици: първичен и вторичен. Лечението е основно консервативно и са предложени различни фармакологични и хирургични терапии.
Едностранният атрофичен ринит е необичайно състояние, с малко доклади в научната литература. Той може да бъде свързан с отклонение на преградата, така че хирургичната му корекция е налична терапевтична алтернатива.
Ключови думи: Атрофичен ринит, оценка, турбинектомия, септално отклонение.
Атрофичният ринит е хронично заболяване с неизвестна етиология. Това състояние се характеризира с прогресивна атрофия на носната лигавица и подлинг на костите, необичайно разширяване на носните кухини, парадоксална назална конгестия и образуване на вискозни секрети и изсъхнали корички, водещи до характерен фетор (озаена). Основните клинични прояви включват запушване на носа, гнойно отделяне, ежедневна носна коричка, сухота в носа и неприятна миризма.
Той е разделен на две отделни единици; първични и вторични. Лечението е предимно консервативно, въпреки че са предложени фармакологични и хирургични терапии.
Едностранният атрофичен ринит е необичайно състояние, с малко доклади в научната литература. Това е свързано с отклонение на преградата, така че хирургичната корекция е една от наличните терапевтични възможности.
Ключови думи: Атрофичен ринит, Озаена, Турбинектомия, отклонение на преградата.
ВЪВЕДЕНИЕ
Атрофичният ринит (AR) е хронично заболяване на лигавицата на носната кухина с неизвестна етиология 1. Това състояние е прогресивно и се характеризира с атрофия на носната лигавица и подлежащата кост на турбината, с необичайно разширяване на носните кухини, парадоксална назална конгестия и образуване на вискозни секрети и сухи кори, които водят до характерна воня, наречена често десет 1,2 .
RA е разделен на две единици. От една страна, първичен атрофичен ринит, който има спонтанно начало, бавна прогресия и неуточнена етиология; и от друга страна, вторичен атрофичен ринит, който се развива след операции за намаляване на носа (напр. радикална турбинектомия), назална или синусова травма, лъчетерапия или хроничен риносинузит във връзка с хронични грануломатозни заболявания на носа 2,3. Честотата на първичен РА намаля значително през последния век, вероятно във връзка с увеличеното използване на антибиотици при хронични назални инфекции; но това все още е често срещано състояние в страни като Индия, Китай, Египет, наред с други 1,2. Като цяло честотата е 0,3% -7,8% в засегнатите райони 4 .
Първичен RA. Етиологията е неизвестна 1,2,4,5. Диагнозата е фундаментално клинична и изключва останалите състояния, които могат да доведат до вторична RA. Описани са различни етиологични фактори, вероятно свързани с развитието на първична AR (Таблица 1). Инфекцията се счита за основен фактор, но често е трудно да се определи дали идентифицираният микроорганизъм е причинител на разрушаването на тъканите или микроорганизмите са опортюнистични агенти на предварително увредена лигавица. Най-често откриваният организъм е Klebsiella ozaenae, но също е намерен Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Escherichia coli, сред други.
Таблица 1. Етиологични фактори, свързани с първичната AR 2,4
Етиологичните фактори, свързани с първичната AR, са посочени в таблица 1.
Вторичен RA. Вторичният RA възниква като последица от определено състояние, което действа като основен задействащ фактор. Таблица 2 описва основните фактори, свързани с развитието на този обект, подчертавайки честотата на риносинусалната хирургия.
Таблица 2. Основни етиологии на вторичния AR 1,2
Патология
Основните хистологични находки на RA са промени в лигавицата от ресничест псевдостратифициран колонен епител до стратифициран кубичен или сквамозен епител (с острови на метаплазия), атрофия на серозните и муцинозни жлези, загуба на реснички, загуба на бокалести клетки и хроничен клетъчен инфилтрат възпалителни 1,2,6. Тези промени произвеждат дефектен мукоцилиарен клирънс, който води до застой на секреция, който впоследствие изсъхва, образувайки корички, които са вторично колонизирани и заразени от патологични микроорганизми 1,2 .
Дългогодишният RA може да доведе до деформация на носа на седлото поради резорбция на носните кости и септалния хрущял 2,6 .
Има два хистологични типа RA: тип I (50% -80% от случаите), характеризиращ се с облитериращ ендартериит, периартериит и периартериална фиброза на крайните артериоли; и тип II (20% -50% от случаите), характеризиращ се с капилярна вазодилатация 2 .
Клинични характеристики
Първичната RA обикновено започва в пубертета. Това е шест пъти по-често при жените и обикновено е двустранно 2,4,7. Вторичната AR започва след намесата на гореспоменатите патогени, но нейната еволюция с течение на времето и причинно-следствената връзка са неизвестни 1 .
Симптомите и при двата типа са основно еднакви, като основно са запушване на носа, гнойно отделяне, ежедневни носни корички, сухота в носа и лоша миризма 1,7 Други често срещани симптоми включват лицева болка и натиск, епистаксис, аносмия, какосмия, халитоза, нарушения на съня, главоболие, неразположение и депресия 1,2,4,8. По-рядко пациентите изпитват усещане за сухота в гърлото, усещане за чуждо тяло и задушаване, което се случва, когато струпеите падат от назофаринкса към орофаринкса 2,4 .
Причината за парадоксалната назална конгестия при РА остава неизвестна. Няколко изследвания предполагат, че това може да се дължи на невъзможност за откриване на въздушен поток в носа, което води до усещане за назална конгестия, вероятно поради атрофия на сензорните рецептори в носната лигавица. Друго обяснение за това е, че може да е необходима назална резистентност, осигурена от интраназални структури, за да се балансира белодробната резистентност по време на вдишване, а крайната липса на назална резистентност се възприема като парадоксална назална обструкция 1 .
Най-честите признаци са анормална анатомия на страничната носна стена (пълно или частично отсъствие на долни турбината и отсъствие на средна турбината), перфорация на носната преграда, непрозрачна носна лигавица, жълти/зелени/кафяви корички, смрад и гнойно-гнойно отделяне от максиларни и етмоидни синуси, което се наблюдава в средния медус. Клиничните характеристики на последствията също могат да се наблюдават 1,2 .
Последствията и усложненията включват перфорация на носната преграда и деформация на носа на седлото, вторичен риносинузит, локално и системно разпространение на инфекцията, атрофичен фарингит и ларингит, хроничен дакриоцистит и миаза на носа 2 .
Диагноза
Диагнозата се поставя чрез висок индекс на клинично подозрение, изключващ вторичните причини за RA и други грануломатозни заболявания. Проучването включва анамнеза, назален физикален преглед, назофиброскопия, алергични тестове, кръвна картина, VDRL, назални култури и компютърна томография (КТ) на носа и параназалните синуси.
Други изследвания включват HSV, общ капацитет на свързване на желязо и измерване на общото ниво на серумно желязо, нива на серумен протеин и плазмен витамин, автоимунна батерия, миграция на левкоцити и спонтанни тестове за розетка, пункция на синусите, рентгенова снимка на гръдния кош, пункция на ушната мида, риноманометрия и назална биопсия 1,2,4,5 .
Pace-Balzan et al 9 описват характерните констатации на КТ при атрофичен ринит: 1) удебеляване на лигавицата на параназалните синуси, 2) загуба на дефиниция на остеомеаталния комплекс, вторичен в резултат на разрушаването на етмоидната була и на нециниращия процес, 3) хипоплазия на максиларния синус, 4) уголемяване на носните кухини с разрушаване на носната странична стена и 5) костно разрушаване на долната и средната турбинати. Може да се наблюдава и намалена предно-задна пневматизация на максиларните синуси 9 .
Лечение
Няма лечебно лечение за RA 4, следователно целта на лечението е да се намалят симптомите, за да се подобри качеството на живот, елиминиране на вторични бактериални инфекции, намаляване на количеството на струпеите и намаляване на свързаната с тях миризма 8 .
• Медицинско лечение: Състои се главно от обучение по отношение на носната хигиена и използването на антибиотици. Непрекъснатата назална хигиена с напояване с високо налягане и редовна употреба остава стандартът на консервативната терапия 1. Овлажняващите мерки трябва да бъдат придружени от отстраняване на корички 5. Системната антибиотична терапия трябва да се ръководи от резултатите от назалните култури 1. Избраните антибиотици, като се вземат предвид основните патогени, са аминогликозиди, рифампицин 600 mg веднъж дневно в продължение на 12 седмици и ципрофлоксацин 500 до 750 mg два пъти дневно в продължение на 8 до 12 седмици 1,2,5. В случай на недохранване и недостиг на желязо, цинк, протеини и витамин А се препоръчват 2 добавки. Локалните вазоконстриктори и стероиди са противопоказани.
• Хирургично лечение: Принципите на операцията за RA са да се намали размерът на носните кухини, да се насърчи регенерацията на нормалната носна лигавица, да се увеличи смазването на сухата носна лигавица и да се подобри васкуларизацията на носните кухини 2. Има няколко хирургични процедури за лечение на RA и всяка операция се опитва да затвори или стесни носната кухина и да направи въздушния канал по-физиологичен 8. Йънг описа двустранното затваряне на ноздрите, след това беше описана модификацията на процедурата на Йънг; И двете процедури показват изчезване на образуването на струпеи 6 месеца след операцията, 1 но тези операции затрудняват назалното дишане и мирис. Краткосрочните резултати от най-новите предложени процедури чрез изкуствено имплантиране на различни материали за възстановяване на интраназалния обем са обнадеждаващи 5, но е необходимо дългосрочно проследяване, за да се оцени резорбцията и постоянното подобрение 1 .
• Едностранен атрофичен ринит (URA): URA е наблюдаван при пациенти със значително отклонение на носната преграда 2,3. Тили 10 през 1912 г. съобщава за случай, при който пациентът е представил дясната RAU, свързана с отклонение на носната преграда от лявата страна. Bunnag et al 7 отбелязват, че при пациенти с отклонена носна преграда, краста е открита само от най-широката страна на носната кухина.
Етиология и патология
Предната област на носните проходи (главно предният край на долната турбина) е изложена на висок въздушен поток и има доказателства, които показват, че нормалната структура и хистологията на носния епител се влияе от излагането на нормален въздушен поток. Въздушният поток през носните проходи обикновено е асиметричен и се редува поради носния цикъл и това позволява възстановяване на носния епител, изложен на въздушен поток с висока скорост 11 .
Отклонението на носната преграда от едната страна на носа би причинило хронични промени във въздушния поток, с намаляване на ипсилатералния носов въздушен поток и увеличен контралатерален въздушен поток 11. García et al 12 предполагат, че URA, свързана с отклонение на преградата, възниква, тъй като кухината от вдлъбнатата страна на преградата е твърде широка, така че въздухът тече най-вече през тази страна, подлагайки я на постоянен градиент на вода и температура. Ако водният градиент е достатъчно голям и лигавицата е нарушена, лигавичният слой може да изсъхне в райони с висок воден поток, което води до образуване на корички и предразполага към инфекция. Този непрекъснат въздушен поток от широката страна причинява увеличаване на удължението на плоския епител в предната част на носа, който е изложен на високоскоростен въздушен поток, заедно с намаляване на космените клетки и бокаловите клетки. 11; тези резултати са същите като тези, открити при хистопатологични проучвания на пациенти с RA 1,2,4,6,8).
По отношение на диференциалните диагнози е важно да се вземат предвид хроничните едностранни риносинусални инфекции, аденоидно нагнояване при юноши и чужди тела или ринолити .
Лечение
Garcia et al 12 симулира въздушния поток и транспортните процеси, които се случват в носните кухини на четири здрави пациенти и на пациент с RA (пациент с отсъствие на турбината), откривайки ненормално разпределение на въздушните потоци в тази последна, което води до промени потока на водата в носните стени. Тези симулации показаха, че в атрофичната ноздра не се получава адекватна климатизация поради промяната на водния транспорт, което е в съответствие с хипотезата, че прекомерното изпаряване на носната секреция играе роля в патофизиологията на тази болест. Тези резултати предполагат, че основните цели на операцията трябва да бъдат възстановяване на първоначалната повърхност на носа, възстановяване на физиологичното разпределение на въздушния поток и създаване на симетрични кухини.
Съобщава се за подобрение на симптомите на RAU след хирургична корекция на отклонението на носната преграда; това може да се дължи на по-равномерното разделяне на задачата за овлажняване между кухините след операцията. Това предполага, че носният цикъл може да играе важна роля за осигуряване на период на почивка за възстановяване на носния епител от увреждането, причинено от въздушния поток 12. Необходимо е да се вземе предвид рискът пациентът да остане с атрофичен ринит от двете страни, а не с 10 .
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Атрофичният ринит е хронично и прогресиращо заболяване на носната лигавица, което води до значителни промени в качеството на живот, главно поради вонята, океана, причинени от гнойно отделяне и корички от носните кухини. Лечението не е лечебно, затова са разработени различни терапевтични алтернативи, главно консервативни.
Едностранният атрофичен ринит е свързан с отклонение на преградата, което причинява промяна в носния цикъл, което води до патологични изменения, характерни за атрофичния ринит, за които хирургичната му корекция се разглежда като терапевтичен вариант.
Правилната етиологична диагноза на атрофичен ринит ще позволи да се осигури на пациента по-добра терапевтична алтернатива, намаляване на вторичните бактериални инфекции и намаляване на образуването на струпеи, което ще осигури на пациента по-добро качество на живот.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Moore EJ, Kern EB. Атрофичен ринит: Преглед на 242 случая. Am J Rhinol 2001; 15: 355-61. [Връзки]
2. Dutt SN, Kameswaran M. Етиологията и управлението на атрофичния ринит. J Laryngol Otol 2005; 119: 843-52. [Връзки]
3. Ly TH, Deshazo RD, Olivier J, Stringer SP, Daley W, Stodard CM. Диагностични критерии за атрофичен риносинузит. Am J Med 2009; 122 (8): 747-53. [Връзки]
4. Mostafa AS. Атрофичен ринит. Am J Otolaryngol деветнадесет и деветдесет и шест; 17 (2), 81-6. [Връзки]
5. Hildenbrand T, Rainer KW, Brehmer D. Rhinitis sicca, сухота в носа и атрофичен ринит: преглед на литературата. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 268 (1): 17-26. [Връзки]
6. Çelik HH, Sargon MF, Özdemir MB, Ünal F, Önerci M. Сканиращо електронно микроскопско изследване на епител на носната лигавица при атрофичен ринит. Анатомия 2008; 2: 34-8. [Връзки]
7. Bunnag C, Jareoncharsri P, Tansuriyawong P, Bhothisuwan W, Chantarakul N. Характеристики на атрофичния ринит при тайландски пациенти в болница Siriraj. Ринология 1999; 37: 125-30. [Връзки]
8. Chand MS, Macarthur CJ. Първичен атрофичен ринит: Обобщение на четири случая и преглед на литературата. Отоларингол Хирургия на главата и шията 1997; 116: 554-8. [Връзки]
9. Pace-Balzan A, Shankar L, Hawke M. Компютърни томографски находки при атрофичен ринит. J Отоларингол 1991; 20: 428-32. [Връзки]
10. Тили Х. Едностранен атрофичен ринит, при който добре се вижда устието на десния сфеноидален синус. Proc R Soc Med 1912; 5 (секта Ларингол): 176. [Връзки]
11. Boyce J, Eccles R. Хроничните промени в носния въздушен поток имат ли някакъв физиологичен или патологичен ефект върху носа и околоносните синуси? Систематичен преглед. Clin Otolaryngol 2006; 31 (1): 15-9. [Връзки]
12. García GJ, Bailie N, Martins DA, et al. Атрофичен ринит: CFD изследване на климатизацията в носната кухина. J Appl Physiol 2007; 103: 1082-92. [Връзки]
Посока: Констанца Й. Валдес
Авда. Салвадор 364
Имейл: [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Nueva Los Leones 7, Депто. 801, Провиденсия
Тел .: (56-2) 2335 9236
Факс: (56-2) 2335 9237