Въведение

загуба тегло

Затлъстяването е необичайно или прекомерно натрупване на мазнини, което може да влоши здравето, а проучванията показват, че без намеса обръщането на затлъстяването е рядко. Световната здравна организация (СЗО) прогнозира, че през 2005 г. в световен мащаб най-малко 400 милиона възрастни са били със затлъстяване, а в някои страни, включително Обединеното кралство и САЩ, степента на затлъстяване се е увеличила повече от два пъти през последните 25 години. Преобладаването на затлъстяването в Англия при хора над 16-годишна възраст е 24%, като разпространението на заболеваемото затлъстяване е 2,1%. В САЩ 5,1% от възрастните са болни със затлъстяване [1].

Известно е, че броят на хората с наднормено тегло е равен на броя на тези, които са недохранени по цялата планета [2]. Връзката между заболеваемото затлъстяване и ранната смъртност е добре призната. Основните неблагоприятни последици за затлъстяването за здравето са свързани с диабет тип 2, хипертония, исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест, мускулно-скелетни нарушения, като остеоартрит, дислипидемия и някои видове рак. Освен това, неотдавнашен систематичен преглед установи, че за всеки 5-точков ръст на индекса на телесна маса (ИТМ) над 25 има свързано 30% увеличение на общата смъртност [3]. Други важни последствия за здравето включват обструктивна диспнея на съня, безплодие, акушерски усложнения и психиатрична заболеваемост.

Най-често срещаният и универсален метод за класифициране на затлъстяването е чрез ИТМ, изчислен като телесно тегло в килограми, разделено на ръст в метри на квадрат (kg/m 2). При възрастни е желателен ИТМ между 18,5 и 25. Наднорменото тегло се определя като между 25 и 30 и затлъстяването, когато ИТМ е по-голямо от 30, с тежко (или болезнено) затлъстяване, когато е по-голямо от 40 (Таблица 1).

МАСА 1: Класификация на затлъстяването въз основа на ИТМ

ИТМ (kg/m 2) Класификация
18,5-24,9 Нормално
25,0-29,9 наднормено тегло
30,0-34,9 Затлъстяване (тип 1)
34,5-39,9 Затлъстяване (тип 2)
> 40 Болестно затлъстяване
> петдесет Супер затлъстяване

Консервативните подходи за управление на затлъстяването, като диета, упражнения и когнитивна поведенческа терапия, водят до значителна трайна загуба на тегло само при малка част от силно мотивирани пациенти. Лекарства като сибутрамин и орлистат водят - в най-добрия случай - до умерена загуба на тегло и освен това могат да се предписват само за кратък период от време. Бариатричната хирургия е единственото лечение, което води до трайна дългосрочна загуба на тегло [4].

1. История на бариатричната хирургия

Байпасът на йеюноколика е оригиналната бариатрична хирургична процедура, последвана малко след това от йеюноилен байпас. Този подход е въведен през 1954 г. и се състои от приблизително 35 cm йеюнална примка, анастомозирана на около 10 cm от илеума, било то от край до край или от страна до страна, което е имало ефект от заобикаляне на по-голямата част от тънките черва . Процедурата е причинила значителна загуба на тегло, но с цената на неприемливо високи усложнения, включително животозастрашаваща чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, болест на имунния комплекс и хранителни дефицити. Поради това вече не се провеждаше процедурата за байпас на йеюноиума.

Стомашният байпас и последващата модификация с Roux-en-Y анастомоза са разработени в края на 70-те години. Установено е, че тази процедура води до еквивалентна загуба на тегло като байпас на йеюноиума, но с много по-малък риск от усложнения.

В момента има 3 широки категории бариатрични процедури:

I. Чисто стомашно ограничение.
II. Стомашно ограничение, но с известна малабсорбция (представено от стомашен байпас на Roux-en-Y)
III. Стомашно ограничение със значителна малабсорбция.

Хирургичното лечение има за основна цел да насърчи намаляването на общия обем на приема на пациента и да насърчи селективно или общо намаляване на абсорбцията на съдържанието на приема или и двете. Операцията се счита за успешна, ако има намаляване на допълнителното тегло с поне 50% в допълнение към поддържането на тази загуба на тегло. Този преглед се фокусира върху основните видове хирургични процедури, които се използват в момента.

2. Показания и противопоказания за бариатрична хирургия

Националният институт за здраве и клинични постижения (NICE) публикува насоки за управление на затлъстяването при възрастни [5]. Ръководството на NICE заявява, че хирургичното лечение е полезно за хора със затлъстяване, ако техният ИТМ е такъв > 40 или между 35 и 40, когато имат съпътстващо заболяване, което може да се подобри със загуба на тегло. Всички нехирургични лечения трябва да са успели да постигнат или поддържат полезна загуба на тегло в продължение на поне 6 месеца. Хирургията може да се разглежда като първа линия на лечение при пациенти с ИТМ > петдесет.

NICE не посочва възрастова граница за операция, въпреки че общото състояние очевидно ще играе основна роля при подбора на пациенти в напреднала възраст. Освен че се счита за достатъчно здрава за обща анестезия, хирургическата намеса е подходяща само ако пациентът ще получи специализирано управление и се ангажира с дългосрочно проследяване. Много видове бариатрични операции изискват продължително добавяне с витамини и желязо и пациентите често са на много строга течна диета в седмиците непосредствено след операцията. Престоят в болницата обикновено е 2-7 дни за повечето процедури.

Противопоказанията за бариатрична хирургия включват: лош миокарден резерв, значително хронично обструктивно заболяване на дихателните пътища или дихателна дисфункция, неспазване на медицинското лечение и значителни психологически разстройства.

3. Бариатрични хирургични процедури

Бариатричната хирургия е основна хирургична процедура със значителен риск от ранна и късна заболеваемост и периоперативна смъртност. Най-често извършваните процедури са стомашна лента, стомашен байпас на Roux-en-Y, гастректомия на ръкавите и отклоняване на билиопанкреаса. Гастропластика с вертикална лента (телбод с телбод) рядко, ако изобщо се извършва, се дължи на високия процент на дългосрочен отказ [6].

3.1. Стомашна лента

Стомашната лента, най-малко инвазивната от чисто рестриктивните процедури, ограничава приема на храна, като поставя констриктивен пръстен, който напълно обгражда стомашния фундус. Докато първите ленти не бяха регулируеми, днешните модерни ленти включват надуваем балон в подплатата си, за да позволят регулирането на стомата и регулирането на приема на храна. Настройката се извършва без операция, добавяне или отстраняване на физиологичен разтвор през подкожен порт. Тъй като това е рестриктивна процедура, стомашната лента избягва проблемите, свързани с малабсорбционните техники и също е обратима процедура. Той има, както всяка хирургическа интервенция, потенциални усложнения, които може да изискват ревизия или отстраняване на лентата (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2: Усложнения на стомашната лента

- Травма на далака
- Травма на хранопровода
- Ранева инфекция
- Приплъзване на лентата
- Ерозия от лентата
- Лентова миграция
- Срутване/изтичане на резервоара
- Постоянно повръщане
- Неуспех за постигане на загуба на тегло
- Киселинен рефлукс

3.2. Стомашен байпас

Процедурите Roux-en-Y и резекционният стомашен байпас комбинират техники за ограничаване и малабсорбция, създавайки малък стомашен резервоар и байпас, който пречи на пациента да абсорбира всичко, което е ял. Процедурата Roux-en-Y включва разделяне на горната част на стомаха, за да се създаде малък резервоар (до 50 ml) с малък отвор (гастроентеростомна стома) към червата, който е прикрепен към резервоара. Тази техника се използва за избягване на гастроентеростомия на цикъла и жлъчния рефлукс, които могат да възникнат. Технически е възможно да се обърне стомашния байпас (Таблица 3).

ТАБЛИЦА 3: Усложнения на вертикална стомашна лента и стомашен байпас

Болусна обструкция Анемия
Недостиг на калций или витамин
Филтрация
Стеноза
Язва
Eventration
Ранева инфекция
Разширяване на чантата
Ерозия от лентата

Анастомотична филтрация
Остра стомашна дилатация
Забавено изпразване на стомаха
Образуване на стриктура, предизвикваща повръщане
Eventration
Чревна обструкция
Дъмпинг синдром

3.3. Отклонение на билиопанкреаса

Това е предимно злокачествена процедура, която включва отстраняване на част от стомаха, за да се ограничи приема през устата и следователно да предизвика загуба на тегло. Създаденият стомашен резервоар е по-голям от този при стомашен байпас или рестриктивни процедури, като по този начин позволява по-голямо хранене. Пациентите остават на по-малко строги диети, отколкото при стомашен байпас. Част от тънките черва се заобикаля (малабсорбционният компонент) чрез създаване на дълъг клон на анастомозата Roux-en-Y с къс общ „хранителен“ канал, дълъг приблизително 50 cm.

Билиопанкреатичната диверсия е само частично обратима хирургия и също се счита за технически взискателна процедура, свързана с висок процент на периоперативна заболеваемост и оперативна смъртност от 2% (Таблица 4)

ТАБЛИЦА 4: Усложнения на билиопанкреатичната диверсия

- Загуба на изпражнения
- Язва на стома
- Обидна миризма на тялото
- Анастомотична филтрация
- Анастомотична язва
- Протеиново недохранване
- Хипоалбуминемия
- Анемия
- Оток
- Алопеция
- Астения

3.4. Гастректомия на ръкава

Обикновено се изчислява за тези пациенти, които се считат за високорискови за бариатрична хирургия. Той се разглежда като първи етап от процедура от 2 части, последвана на по-късна дата чрез превръщане към стомашен байпас или дуоденален превключвател. При много пациенти обаче задоволително намаляване на теглото се постига само с гастректомия на ръкавите.

Гастректомията на ръкава включва разделяне на стомаха вертикално, за да се намали размерът му с приблизително 25%. Той оставя пилора непокътнат, което означава, че стомашната функция и храносмилането не са нарушени. След период от 6-12 месеца стомахът може да се е разширил и да не ограничава твърде много приема, като в този момент може да се добави стомашен байпас, ако е необходимо. Гастректомия на ръкава не е обратима. Операцията се извършва сравнително бързо, което намалява риска от усложнения (Таблица 5).

ТАБЛИЦА 5: Усложнения на гастректомия на ръкава

- Изтичане от стомаха
- Повръщане от прекомерно хранене

3.5. Лентова вертикална гастропластика

Днес той се използва рядко и включва разделяне на стомаха с помощта на механичен шев, за да се създаде малък сегмент в горната част на стомаха, който е частично отделен от останалия стомах и има малка стома. Също така, полипропиленова лента може да бъде поставена около долния край на вертикалния резервоар, за да се предотврати разтягането. Предимството на тази процедура е, че е ограничаващо без компонент за малабсорбция или дъмпинг, но възстановяването на теглото е често срещано явление.

Усложненията са сравнително редки, с ниска следоперативна смъртност (1%). Честотата на ревизиите, изискваща допълнителна хирургическа интервенция, често е висока, приблизително 30% (Таблица 3).

4. Ползи от бариатричната хирургия

Уникалната цел на бариатричната хирургия е да предизвика значителна загуба на тегло, което от своя страна намалява свързаните със затлъстяването медицински усложнения [7]. Загубата на тегло, и по-специално висцералната загуба на мазнини, е свързана с по-добра инсулинова чувствителност и глюкозен клирънс, намаляване на потока от свободни мастни киселини и намаляване на нивата на интерлевкин-6 и фактор на некроза на тумора-а [8].

Загубата на висцерална мазнина намалява интраабдоминалното налягане, което води до подобрения в гастроезофагеалната рефлуксна болест, уринарна инконтиненция, хипертония и венозен застой [9]. Механичните подобрения включват по-малко натоварване на ставите, по-добро съответствие на белите дробове и намалени мазнини около врата, което има облекчаващ ефект върху сънната апнея.

Намаляването на системната хипертония след бариатрична хирургия е вторично за течните и хемодинамичните промени и включва диуреза, натриуреза и намаляване на общата телесна вода и обема на кръвта [11].

Освен това има значителни подобрения при захарен диабет тип 2, сърдечна функция, включително свързана със затлъстяването кардиомиопатия, липиден профил, свързани със затлъстяването инфекции, мобилност, чернодробни заболявания, астма, синдром на поликистозните яйчници, безплодие и усложнения при бременност [12]. Почти всички пациенти, оперирани от затлъстяване, отчитат значителни подобрения, както в своя психосоциален статус, така и в качеството на живот [13].

5. Каква процедура?

Това зависи от наличните локо-регионални умения и опит (хирург и институция), избор на пациент и стратификация на риска. Понастоящем няма убедителни доказателства, които да препоръчват определена процедура пред останалите.

6. Ефективност на бариатричната хирургия

Хирургията е значително и категорично по-ефективна за постигане на устойчива загуба на тегло и контрол на съпътстващите заболявания, отколкото медицинското лечение [14]. Данните от проучването на шведските субекти със затлъстяване показват ползите от бариатричната хирургия при средно затлъстели и заболели пациенти в сравнение с конвенционалното лечение. Допълнителни доказателства идват от австралийско проспективно рандомизирано проучване на стомашна лента спрямо конвенционално лечение при пациенти с леко до умерено затлъстяване [5]. На 2 години хирургичната група имаше по-голяма загуба на тегло, със средно 21,6% загуба спрямо първоначалното тегло и 87,2% загуба на наднормено тегло, докато нехирургичната група имаше загуба 5,5% от първоначалното тегло и излишна загуба на тегло от 21,8%.

7. Заключение

Бариатричната хирургия намалява смъртността при пациенти с ИТМ> 35 [15]. Освен това, когато се вземе предвид рискът от смърт, свързан с операция, оперираните пациенти са по-склонни да останат живи 1 година след интервенцията, в сравнение с тези, които са били лекувани консервативно [16]. Проучване на работните практики установи, че значително повече пациенти са работили след операция, отколкото преди (76% срещу 58%) и че повече пациенти са работили по-дълго, отколкото преди (35,8 срещу 30,1 часа). Освен това малко пациенти са поискали социални помощи [17].

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди

Библиография

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук