недостатъците

Представяне на казус

Здрава 62-годишна жена посещава лекаря си за рутинен преглед. Тя няма анамнеза за фрактури, но иска да знае дали има остеопороза, защото майка й е получила фрактура на тазобедрената става на 72-годишна възраст. Тя тренира редовно и след менопаузата си на 54-годишна възраст е приемала 1 000 mg OTC калциев карбонат 3 пъти на ден. Тази доза Ви осигурява 1200 mg елементарен калций на ден. Освен това спазвайте здравословна диета с няколко порции плодове и зеленчуци и консумирайте 223 грама нискомаслено кисело мляко дневно и чаша обезмаслено мляко почти всеки ден. Тъй като сте чували, че калциевите добавки могат да увеличат риска от сърдечно-съдови заболявания, искате медицинска консултация дали да продължите да използвате такава. Какво бихте посъветвали?

Клиничен проблем

Лекарите и пациентите могат да бъдат объркани от непоследователната и понякога противоречива препоръка за това колко калций да се консумира, за да се намали рискът от фрактури и по-специално дали да се приемат калциеви добавки. Продължителният дефицит на калций може ясно да предразположи към остеопороза, Но много хора погрешно вярват, че загубата на кост след менопауза и свързаният с това повишен риск от фрактури могат да бъдат избегнати чрез използване на калциеви добавки. Докато някои остават в риск от дефицит на калций, други, особено тези, които приемат калциеви добавки, може да получават по-висока дневна доза от препоръчаната.

Сложното и не напълно известно взаимодействие между приема на калций и витамин D предполага по-добро разбиране на ползите и рисковете на всеки от тях поотделно. Например, скорошно рандомизирано проучване показа, че дори високите дози витамин D3 (4800 IU/ден) подобряват малко абсорбцията на калций (6% увеличение) сред жените в постменопауза с ниски нива на 25-дихидроксивитамин D., многобройни клинични проучвания са изследвали комбинацията от калций с витамин D в различни дози, но има по-малко изследвания на ефектите на калция само върху скелета.

Стратегии и доказателства.

Нужди от калций
Повече от 98% от намаляването на калция в тялото се случва в скелет. Костта служи като резервоар за калций, който може да се съхранява и освобождава при необходимост. При възрастни калцият има поне две основни физиологични функции: той е вътреклетъчен пратеник и най-важният компонент на хидроксиапатита, който се среща в големи количества в органичната костна матрица и осигурява здравина и твърдост на скелета. Поради принудителната загуба чрез урина, пот и изпражнения, недостатъчният прием на калций за продължителен период в крайна сметка може значително да повлияе на физиологичния процес.

Важни клинични понятия

Калциеви добавки и предотвратяване на фрактури

• Препоръчителният дневен прием на калций за жени от 19 до 50 години и мъже от 19 до 70 години е 1000 mg/ден; жените> 50 години и мъжете> 70 години се нуждаят от 1200 mg/ден. Трябва да се избягва приемът на калций над 2500 mg/ден (2000 mg/ден при тези над 50 години).

• Адекватният прием на калций е важен за здравето на костите във всички възрасти. Недостатъчният прием на калций е често срещан при възрастни, особено при мъже и жени> 70 години и е свързан с по-голяма загуба на костна маса и риск от фрактури.

• Предпочитаният подход за осигуряване на адекватен прием на калций е консумацията на богати на калций храни и напитки. Няма достатъчно доказателства, които да препоръчват рутинната употреба на калциеви добавки при възрастни, живеещи в общността, но те трябва да се имат предвид, когато приемът на храна е недостатъчен.

• Калциевите добавки обикновено имат малко неблагоприятни ефекти, въпреки че запекът и подуването са често срещани; нефролитиазата е рядка.

• Последните проучвания подчертаха възможността калциевите добавки да повишат сърдечно-съдовия риск, но констатациите са непоследователни и неубедителни.

Основно се основава на изследвания на калциевия баланс при хора на 70 години. Повече от 70% от калция в диетата идва от млечни продукти.

За да се изчисли дневният прием на калций на човек, може да се приеме, че повечето възрастни консумират около 300 mg калций на ден от други немлечни храни (например различни зеленчуци и зърнени храни) и след това изчисляват общия дневен прием, добавяйки дневния прием на млечни продукти продукти.

Употребата на калциеви добавки е често срещана; Проучванията за разпространението показват, че 43% от възрастните в САЩ (и близо 70% от жените в постменопауза) консумират редовно калциеви добавки. Въпреки честата употреба на тези добавки, много възрастни в тази страна, особено жените в постменопауза, не консумират препоръчителните 1000 до 1200 mg/ден елементарен калций и малко хора консумират повече от препоръчаното горно ниво (2000 при 2500 mg/ден).

Калций от диетата срещу калциеви добавки
Като цяло богатите на калций храни и напитки, особено млечните продукти, са предпочитаният източник на калций, тъй като са широко достъпни и, с изключение на непоносимостта към лактоза, имат малко неблагоприятни ефекти.

Някои доказателства сочат, че калцият от определени хранителни източници като броколи и брюкселско зеле (кейл) се усвоява с по-висока скорост от калция от добавките. Въпреки че липсват данни, базирани на клинични резултати (фрактури), физиологичните проучвания не показват съществени разлики в метаболитните действия на калция от храната в сравнение с калция от добавките. Следователно, решението за получаване на калциеви добавки или не зависи от това дали приемът на калций от диетата е достатъчен и балансът между потенциалните ползи и опасности от добавките.

Калциевите добавки се предлагат на гише, а общото съдържание на калциева сол и елементарно съдържание на калций във всяка таблетка се изразява в милиграми. Дневната доза калций, за да се отговори на изискването, трябва да бъде свързана с количеството елементарен калций. Най-често използваните препарати са пречистен калциев карбонат, калциев цитрат и в по-малка степен лактат и калциев глюконат; препаратите се различават по количеството елементарен калций, който осигуряват.

Калциевият карбонат осигурява относително високо съдържание на елементарен калций (40%) и е най-евтиният и широко достъпен. В сравнение с други калциеви добавки, калциевият карбонат е този, който може най-много да причини запек и подуване на корема, поради което той трябва да се приема по време на хранене, тъй като наличието на стомашна киселинност е необходимо, за да бъде абсорбцията достатъчна.

В сравнение с калциевия карбонат, цитратът осигурява по-малко елементарен калций (21%), но е разумен за пациенти с нежелани стомашно-чревни симптоми; Може да се приема със или без храна, тъй като абсорбцията не зависи от стомашната киселинност. Ако е необходим дневен прием на елементарен калций> 500 mg, препоръчително е да се разделят дозите, за да се подобри абсорбцията и да се минимизират стомашно-чревните странични ефекти.

Потенциални ползи от приема на калций
Постменопаузалната и свързаната с възрастта костна загуба, която е свързана с повишен риск от фрактури, се появява, когато има нетна загуба на костен калций поради дисбаланс между резорбцията и образуването на костите. Въпреки че загубата на кост след менопауза е свързана предимно с хипоестрогенемия, свързаната с възрастта загуба на кост при мъжете и жените се определя от генетични, хормонални и други фактори. Наблюдателни проучвания показват, че загубата на кост и рискът от фрактури се увеличават, когато приемът на калций е 75 години, не е наблюдаван повишен риск от смърт или атеросклеротични събития, изискващи хоспитализация (според валидиран регистър), по време на проследяване от 15 години.

Наблюдателните изследвания също са дали противоречиви резултати. Например, докато 2 големи проспективни кохортни проучвания показват, че добавянето на калций е свързано с повишен риск от сърдечно-съдови събития или смърт, канадско проспективно кохортно проучване и разширеното проследяване на проучването WHI не откриват значителна връзка между употребата на тези добавки и сърдечно-съдови събития.

Няколко проучвания не са открили връзка между по-високия хранителен прием на калций и неблагоприятните сърдечно-съдови събития. За разлика от тях, кохортните проучвания показват, че в сравнение с жените с прием между 600 и 999 mg/ден, степента на смъртност от сърдечно-съдови причини и смъртни случаи от други причини е по-висока сред жените с диетичен или общ прием на калций ≥ 1400 mg/ден. но не е имало повишен риск, когато консумацията е била от 1000 до 1399 mg/ден. Нито проспективното проучване на Framingham, нито проучването WHI показват връзка между употребата на калциеви добавки и коронарния калциев резултат.

В обобщение, доказателствата показват, че неблагоприятните сърдечно-съдови ефекти на добавките с калций е непоследователен и все още е необходимо да се приеме биологично обяснение; неизвестно е какво клинично значение на преходно повишаване на серумния калций, свързано с добавки. Въпреки това, в зависимост от бъдещите данни, разумен подход е да се препоръча целенасочен прием на диетичен калций и да се възпрепятства рутинната употреба на калциеви добавки.

Обучение на пациента
Препоръчва се пациентите, които не страдат от неблагоприятните ефекти на млечните продукти, да консумират други храни, богати на калций. Тъй като обогатяването на преработените храни и напитки варира, етикетите на контейнерите трябва да бъдат внимателно проверени, за да се потвърди съдържанието на калций (и калории) на порция, както и размерът на порцията.

За хората, които не могат да постигнат необходимия прием на калций само чрез храна, трябва да се помисли за добавяне на калций; трябва да вземете предвид неблагоприятните ефекти и цената на избраната добавка. Дозата на добавката плюс тази, получена от храната, трябва да бъде достатъчна, за да приближи дозите, препоръчани от ръководството на IOM, но да не ги надвишава.

Области на несигурност
Необходими са повече изследвания, за да се определи дали има клинично важни разлики между съставите на калциевите добавки по отношение на ползите от скелета и потенциалните странични ефекти и да се установят нуждите от калций за жени в постменопауза, мъже и хора от бяла раса. От друга страна, са необходими повече данни от рандомизирани проучвания, които включват систематично събиране и определяне на сърдечно-съдови събития, за да се изясни дали калциевите добавки повишават сърдечно-съдовия риск.

Ръководства

IOM разработи насоки за ежедневния прием на калций от храна при деца и възрастни. През 2011 г. група от експерти от Американското общество за изследване на костите и минералите установи, че доказателствата са недостатъчни, за да се заключи дали калциевите добавки причиняват сърдечно-съдови събития.

Актуализация от 2013 г. на САЩ Работната група за превантивни услуги установи, че няма достатъчно доказателства за оценка на ползите и опасностите от ежедневната добавка с повече от 1000 mg калций (или над 400 IU витамин D) за първична профилактика на фрактури при неинституционализирани жени в постменопауза. . Работната група обаче цитира отрицателни резултати от проучването WHI и препоръчва да не се използват ≤ 1000 mg калций или ≤400 IU витамин С.

Те установиха, че съществуващите доказателства са недостатъчни, за да препоръчат или не одобрят употребата на калциеви добавки при мъже и жени в постменопауза. Въпреки че авторите на препоръката признават значението на приема на калций за здравето на костите, те не разглеждат добавките специално при хора с неадекватна диета.

Заключения и препоръки

Представената тук здрава жена в постменопауза има общ дневен прием от 2240 mg елементарен калций: хранителен прием от около 1040 mg (приблизително 300 mg от млечни продукти и 740 mg от млечни продукти) и добавки, които осигуряват 1200 mg калций.

Тъй като приемът им на калций е значително по-висок от 1200 mg/ден, препоръчани от IOM за жени в постменопауза, авторът предлага увеличаване на приема на калций в храната с 200 mg/ден и прекратяване на калциевите добавки. Ако не е възможно да се увеличи приемът на калций в храната, добавките с калциев карбонат могат да бъдат намалени до 500 mg/ден.

Жените трябва да бъдат информирани, че калциевите добавки водят до умерено увеличаване на риска от камъни в бъбреците, но не и до увеличаване на диетичния калций и че съществува потенциален риск от повишен риск от сърдечно-съдови събития, въпреки че настоящите доказателства за последното не е окончателно. Ако продължите да приемате добавката, трябва да знаете, че калциевият карбонат трябва да се приема с храна, за да се оптимизира усвояването.

♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети