Понастоящем гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е много разпространен сред населението, поради което много хора с белодробни заболявания също имат ГЕР. Клиничните изследвания показват, че ГЕР може да бъде отключващ фактор за астма и хронична кашлица и може да действа като съпътстващ фактор при други белодробни заболявания. Връзката между ГЕР и респираторни заболявания се подкрепя от следните критерии:

рефлукс

1) GER е по-разпространен при пациенти с белодробни заболявания
2) Има патофизиологични механизми, които могат да обяснят как тези два процеса си взаимодействат
3) Лечението с ГЕР може да подобри белодробните заболявания

Астма и гастроезофагеален рефлукс

Астмата е клиничен синдром, при който определени тригери събуждат възпалителната активност на дихателните пътища. GER може да бъде един от тези тригери, поради което се препоръчва да се изследва GER при пациенти с рефрактерна астма.
Разпространението на ГЕР е по-високо при пациенти с астма, отколкото при контролите. Киселини се наблюдават при 77% от астматичните пациенти в сравнение с 48% от контролните. 41% от астматиците със симптоми на ГЕР са имали респираторни симптоми, свързани с рефлукс и 28% от тях са използвали своите инхалатори, докато са имали симптоми на ГЕР. 79% от симптомите на астма корелират с епизоди на рефлукс при 24-часовите фметрии.

Астматиците могат да имат безшумен ГЕР. В проучване, което изследва пациенти с трудно контролируема астма без симптоми на ГЕР, 24% от тях са имали подобрение на астмата си с лечение на ГЕР. 64% от астматичните пациенти без симптоми на ГЕР са имали абнормна Phmetria. Поради тази причина ГЕР трябва да се разглежда като възможен задействащ фактор за астма дори при пациенти, които нямат типичните симптоми на ГЕР. От друга страна, езофагитът е по-често срещан и при астматици (43%). Друго проучване показва, че 82% от пациентите с астма имат абнормна фметрия.

Потенциалните предразполагащи фактори за развитието на ГЕР при пациенти с астма включват автономна дисрегулация, повишен градиент на налягането между гръдния кош и корема, повишена честота на хиатална херния (64%), нарушена функция на бедрената диафрагма и лекарства за астма. Автономна дисрегулация с повишен вагусен отговор се наблюдава при 51% от астматичните пациенти с ГЕР. Повишеното усилие при издишване по време на обостряне на астмата води до увеличаване на градиента на налягане между гърдите и корема, предразполагащо към ГЕР.

Нарушената феморална функция може да е резултат от хиперинфлация, свързана с бронхоспазъм. Една серия показва, че 64% от астматичните пациенти имат хиатална херния в сравнение с 19% от контролите. Лекарствата за астма могат да влошат ГЕР или да се утаят; теофилин увеличава стомашната секреция и намалява налягането на долния езофагеален сфинктер; Инхалационните бета-агонисти произвеждат променена двигателна функция на хранопровода; преднизон (60 mg/ден в продължение на 7 дни) увеличава епизодите на рефлукс при Phmetria, както в дисталния, така и в проксималния отдел на хранопровода.

Възможните механизми на индуцирана от киселинен рефлукс бронхоконстрикция включват вагусен рефлекс, локални аксонални рефлекси, повишена бронхиална реактивност и микроаспирация. Трахеобронхиалното дърво и хранопровода споделят общ ембриологичен произход и автономна инервация през блуждаещия нерв. Азотният оксид и вазоактивният чревен пептид, произвеждащи неврони, проектират аксони към трахеалния мускул, създавайки локален аксонен рефлексен механизъм. При проучвания при хора киселината в хранопровода причинява значително намаляване на въздушния поток и насищането с кислород, което може да бъде избегнато чрез предварително прилагане на атропин, а също така води до намаляване на пиковия експираторен поток, придружено от увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища при пациенти с астма с ГЕР.

Препоръчва се повишена бронхиална реактивност, тъй като рефлуксът засилва бронхоконстрикцията, предизвикана от провокационни тестове при астматици. Вагусният път е важен в този модел, тъй като атропинът отменя този отговор. При пациенти с нощна астма епизодите на рефлукс са свързани с повишаване на респираторното съпротивление, с пряка корелация между продължителността на рефлуксния епизод и увеличаване на резистентността.

Друг възможен механизъм е микро-аспирацията. От друга страна, блуждаещият нерв играе важна роля, тъй като ефектът от подкисляването на трахеята върху общото белодробно съпротивление се премахва с двустранна цервикална ваготомия. Доказано е значително намаляване на пиковия експираторен поток, когато има трахеално и езофагеално подкисляване в сравнение с езофагеално самостоятелно.

И накрая, ако ГЕР е спусък за астма, тогава лечението с ГЕР може да подобри астмата. Всъщност симптомите на астма се подобряват с 69%, употребата на лекарства намалява с 62%, а пиковият поток на издишване се подобрява при 26% от пациентите. Спирометрията не се подобрява в нито един от контролите. 275% от астматиците с ГЕР изискват повече от 20 mg/ден за контрол на киселинността на хранопровода, тези пациенти могат да бъдат по-трудни за лечение, отколкото други, които имат само ГЕР. В допълнение, симптомите на астма продължават да се подобряват за период от 3 месеца, така че тези пациенти може да се нуждаят от по-продължителна терапия.

Доказано е, че операцията (фундопликация) е ефективна за подобряване на параметрите на рефлукс при повече от 90% от пациентите, симптомите на астма при 79%, употребата на лекарства при 88% и белодробната функция при 27%. Като цяло медицинската или хирургична терапия на ГЕР подобрява симптомите на астма при 70% от пациентите. За лечение на астматични пациенти с ГЕР. Първо, наличието на симптоми на ГЕР трябва да се изследва при всички пациенти с астма, като се има предвид, че то може да бъде асимптоматично при 65% от астматиците. Ако са налице симптоми на ГЕР, се препоръчва емпирично лечение с инхибитори на протонната помпа (ИПП) в продължение на 3 месеца. Ако астмата не се подобри, се препоръчва да се извърши 24-часово измерване, за да се види дали контролът върху киселинността на хранопровода е адекватен. Ако изследването е нормално, астмата вероятно не се предизвиква от ГЕР.

ГЕР, свързана с кашлица:

Хроничната кашлица е кашлица, продължаваща повече от 8 седмици при непушачи, имунокомпетентни пациенти с нормален рентгенов анализ на гръдния кош, които не приемат инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим. 3-те най-чести причини са: постназално накапване (41 до 58%), вариант на астма (24 до 59%) и GER (21 до 41%).

Хроничната кашлица може да бъде причинена от повече от едно състояние в повече от 62% от случаите. Оценката на тези пациенти трябва да включва анамнеза и физикален преглед, рентгенография на гръдния кош, търсене на дразнители и CT сканиране на параназалните синуси. За оценка могат да се използват провокационни тестове за измерване на PEF и спирометрия преди и след бронходилататори. 6 до 10% от пациентите с хронична кашлица имат симптоми на ГЕР. Както при астмата, тя може да бъде асимптоматична при 50 до 75% от пациентите.

Трябва да се подозира асимптоматична ГЕР при пациенти, които не са пушачи, не приемат инхибитори на ангиотензин-конвертиращата ангина, без излагане на дразнители, които имат отрицателен метахолинов тест и когато кашлицата не се подобрява при лечение на други потенциални причини. По отношение на патогенезата, тя включва езофагеални и трахеобронхиални вагусни рефлекси и микроаспирация. 60% имат хипофарингеален рефлукс.

Лечението включва ИПП, които водят до бързо облекчаване на кашлицата, обикновено 14 дни. Друг терапевтичен режим включва диета, която разрешава кашлицата в 70-100% със средно време за възстановяване от 6 месеца. Степента на отговор за 3 месеца лечение е 79%, хирургичното лечение има отговор от 72%.

Емпиричното лечение е разумно при пациенти със симптоми на ГЕР, то се състои от ИПП в двойни дози за 3 месеца, добавени към диетата. Ако емпиричното лечение се провали, трябва да се извърши 24-часова фметрия. Неуспехът на емпиричното лечение може да се дължи на неадекватен контрол на киселинната секреция или неразпознаване и лечение на други състояния, които могат да причинят хронична кашлица.

ГЕР и други респираторни заболявания

Други респираторни заболявания като ХОББ, идиопатична белодробна фиброза (IPF), пневмония и муковисцидоза могат да имат ГЕР като съпътстващ фактор.
Пациентите с ХОББ имат киселини или регургитация (19%), дисфагия (17%) и употреба на антирефлуксни лекарства (50%) по-често от контролите. За разлика от астматиците с GER, вливането на киселина в хранопровода не променя реакцията на дихателните пътища.

Наблюдава се увеличаване на разпространението на ГЕР при пациенти с IPF. При поредица от 17 пациенти с IPF и 8 контроли с интерстициална белодробна болест, 16 от 17-те пациенти с IPF са наблюдавани да имат абнормна Phmetria в сравнение с 4 от 8-те контроли. GER епизодите при пациенти с IPF се появяват през нощта и в проксималния отдел на хранопровода.

Системната склероза е заболяване на съединителната тъкан, характеризиращо се с интерстициална белодробна болест (PID) и нарушена езофагеална подвижност. 57% от пациентите с тежки аномалии на подвижността на хранопровода имат данни за ПИД в сравнение с 18% от тези с нормална езофагеална двигателна функция. Две години по-късно 70% от тези с нарушена двигателна функция на хранопровода са имали PID в сравнение с 25% от тези с нормална двигателна функция. Белодробната функция се влоши при тези с нарушена двигателна функция на хранопровода.

GER се свързва с рецидивираща пневмония и може да играе роля при пневмония, свързана с вентилатора. Аспирационната пневмония на ГЕР може да бъде фатална. В проучване, което анализира общото време на рефлукс при 95 пациенти на възраст над 60 години, то показва, че тези с повече от 10% общо време на рефлукс имат по-чести респираторни симптоми (коефициент на шанс, 8,7), плюс доказателства за удебеляване на плеврата при Х- лъч (коефициент на шанс, 3.1) и увеличени белодробни белези (коефициент на шансове, 5.8). Хората с муковисцидоза имат по-високо разпространение на ГЕР между 24 и 50%. Предварителните проучвания показват, че тези пациенти с ГЕР имат намалена белодробна функция.

Заключения:

GER е възможен спусък за астма и може да причини хронична кашлица. Антирефлукс терапията може да подобри тези пациенти. Поради връзката между ГЕР и други белодробни заболявания, ползата може да бъде получена от интензивно лечение с диета плюс PPI в двойни дози за 3 месеца.

* Д-р Хорхе Олмос е редактор, отговарящ за IntraMed по специалността Гастроентерология

Препоръчително четене:

1) Хардинг С. М. Белодробни прояви на гастроезофагеален рефлукс. Clin Persp в Gastroenterol. 2002;: 269-273.
2) Хардинг С. М. Гастроезофагеален рефлукс и астма: прозрение за асоциацията. J Allergy Clin имунол. 1999; 104: 251-259.
3) Irwin R. S., Richter J. E. Гастроезофагеален рефлукс и хронична кашлица. Am J гастроентерол. 2000; 95: S9-S14

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук