метаболитен

„Псориазисът е хронично, системно възпалително заболяване, свързано с метаболитен синдром и други съпътстващи заболявания, включително сърдечно-съдови заболявания“

Въведение

Псориазисът е хронично кожно заболяване, характеризиращо се с възпалителна клетъчна инфилтрация, хиперпролиферация на епидермални клетки и разширени съдове. Разпространението на псориазис варира от 0,1-3% от населението. В патогенния механизъм участват генетични и екологични фактори. Метаболитният синдром е комбинация от централно затлъстяване, дислипидемия, непоносимост към глюкоза и повишено кръвно налягане.

Патофизиологията на метаболитния синдром се дължи на инсулиновата резистентност, медиирана от адипоцитокини, като фактор на туморна некроза (TNF) към лептин и адипонектин. Синдромът е свързан със сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет тип 2 (DM).

Преобладаващият основен рисков фактор е висцералната затлъстяване. Епидемиологични проучвания от САЩ, Европа и Япония разкриха връзката на псориазис и метаболитен синдром. Няколко доклада показват, че псориазисът е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания.

Фактори, свързани със сърдечно-съдови събития като затлъстяване, тютюнопушене, физическо увреждане и психологически стрес, са преобладаващи сред пациентите с псориазис.

В този преглед авторите определят връзката на псориазис и метаболитен синдром и обсъждат разпространението и риска от псориазис, свързан със съпътстващи заболявания по отношение на метаболитния синдром.

Метаболитен синдром:

През 1988 г. Рийвън предлага термина „синдром X“ за комбинацията от непоносимост към глюкоза, хипертония, хиперинсулинемия, холестерол с ниска висока плътност (HDL) и висока тригликемия. Reaven обаче не включва коремно затлъстяване. През 1989 г. Капран предлага "квартета на смъртта", който е съзвездие от цялостно телесно затлъстяване, непоносимост към глюкоза, висока тригликемия и хипертония.

През 1991 г. De Fronzo нарече групата метаболитни нарушения, включително неинсулинозависим захарен диабет, затлъстяване, хипертония, липидни аномалии и атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания като „синдром на инсулинова резистентност“.

Nakamura и Tokunaga показаха приноса на висцералното натрупване на мазнини в развитието на коронарна артериална болест, а Lamarche et al предложиха комбинацията от хиперинсулинемия, високи нива на аполипопротеин В и липопротеин с висока плътност (LDL) като рискови фактори за коронарна исхемична болест тя като "атерогенната метаболитна триада".

И накрая, през 1999 г. Световната здравна организация определи група нарушения, включително затлъстяване, дислипидемия, хипертония и непоносимост към глюкоза като метаболитен синдром, които увеличават риска от сърдечно-съдови заболявания и диабет.

Сред диагностичните критерии за метаболитен синдром, Националната програма за образователна програма за холестерол III (NCEP ATP III) се използва широко в САЩ и Европа (Таблица 1). За разлика от Японското общество за метаболитен синдром (JASSO), което е подобно на Международната фондация за диабет (IDF) (Таблица 1).

Противно на дефиницията на JASSO, централното затлъстяване, определено от обиколката на талията, не е от съществено значение за диагностицирането на NCEP ATP III. Определението за увеличена обиколка на талията е различно в зависимост от етническата принадлежност (Таблица 2). Метаболитният синдром засяга 25% от хората в САЩ и разпространението се увеличава с възрастта. В Япония, според критериите на Японския комитет за диагностика на метаболитен синдром, честотата на метаболитния синдром през 2007 г. е 18,4%.

Маса 1: Дефиниция на метаболитен синдром
IDF: Международна фондация за диабет, JASSO: Японско общество за изследване на затлъстяването, NCEP ATP III: Национална програма за образование и лечение на холестерол при възрастни Панел III.
Таблица 2: Стандартна обиколка на талията за затлъстяване при всяка порода

Метаболитен синдром и псориазис:

Повечето Т-клетки, участващи в псориазис, съответстват на Th1 помощни Т-клетки, които произвеждат интерферон (INF) гама и TNF алфа. Наскоро беше установено, че анормалното активиране на дендритните клетки в кожата играе роля в патогенезата на псориазиса. Активираните дендритни клетки засягат Th 17 клетки, които произвеждат IL-17 и IL-22, индуцирайки пролиферация на кератиноцити.

Псориазисът е хронично, възпалително кожно заболяване със системно участие, което засяга ставите при някои пациенти. Системното възпаление е свързано с редица адипоцитокини като TNF алфа, адипонектин, лептин и инхибитор на активатора на пламиноген 1 (PAI-1). Сред възпалителните цитокини TNF алфа играе основна роля при псориазис и метаболитен синдром. Няколко доклада показват връзката между псориазис и метаболитен синдром.

Sommer et al показват, че псориазисът има значително повишена връзка с метаболитния синдром в сравнение с пациентите с меланом. Те показаха, че рискът от метаболитен синдром се увеличава на 40-49 години и че явлението не се обяснява с повишен прием на тютюнопушене или алкохол.

Gisondi et al показват, че разпространението на метаболитния синдром при плакатен псориазис е значително по-високо, отколкото при общите кожни заболявания, дори след адаптиране към възрастта и пола (30,1% срещу 20,6%). Японско проучване също така показва, че разпространението на метаболитния синдром се увеличава при псориазис в сравнение с общите кожни заболявания.

След проучвания на голям брой случаи е установено значително увеличение на метаболитния синдром при японски пациенти с псориазис (Таблица 3).


Таблица 3: Разпространение на съпътстващите заболявания при японски с псориазис.

Затлъстяване:

Индексът на телесна маса (ИТМ) обикновено се използва като оценка на нивото на затлъстяване. Наднорменото тегло и затлъстяването се определят с ИТМ съответно над 25 kg/m2 и над 30 kg/m2. Според данни на Министерството на здравеопазването през 2009 г. 30,4% от мъжете и 20,2% от възрастните жени са с наднормено тегло в Япония. Само 3% от възрастните японци обаче са със затлъстяване. В САЩ 66% и 32% от възрастното население са съответно с наднормено тегло и затлъстяване.

В европейското население съответно 30-80% и 30% са с наднормено тегло и затлъстяване.

Значителни доказателства сочат, че псориазисът е тясно свързан с повишен риск от затлъстяване. Остава обаче неизвестно дали затлъстяването е резултат или причина за псориазис.

Herron et al ретроспективно изследват телесното тегло преди появата на псориазис и стигат до извода, че затлъстяването следва псориазис. Mallbris et al също не показват значителни разлики в ИТМ между пациентите с псориазис една година след тяхното заболяване и контрола, предполагаща, че затлъстяването следва псориазис.

Сравнението на пациенти с псориазис на 2 години от началото и други пациенти с дерматологични заболявания разкрива, че рискът от псориазис е свързан с ИТМ, което предполага, че затлъстяването е сред причинителите на псориазис

Hensler и Christophers съобщават за положителна корелация между псориазис и затлъстяване при кавказците, потвърдена от няколко проучвания. В скорошно проучване на японски пациенти с псориазис, затлъстяването/наднорменото тегло е значително увеличено в сравнение със здравите контроли и тежестта на PASI е положително корелирана с ИТМ.

Инсулинова резистентност/захарен диабет

Няколко проучвания показват връзка между псориазис и инсулинова резистентност/СД. Германски проучвания разкриват, че пациентите с псориазис имат повишено разпространение на СД, особено при жените. В допълнение, разпространението на псориазис с DM е два пъти повече от меланома. Qureshi et al показват, че псориазисът е независимо свързан с DM.

Brauchli et al показват относителния риск от DM при псориазис да бъде 1,36 в сравнение с пациенти без псориазис. Въпреки че многобройни доклади подкрепят връзката на псориазис с DM, трябва да се отбележи, че затлъстяването, което е тясно свързано с DM, е налице сред съпътстващите заболявания на пациентите с псориазис. Трябва да се определи точната връзка между псориазис и инсулинова резистентност/DM.

Дислипидемия

Няколко проучвания показват, че псориазисът е свързан с атерогенна дислипидемия с повишени нива на общ холестерол, триглицериди, LDL и липопротеин А и нисък HDL и аполипопротеин B. Mallbris et al съобщават, че пациентите с псориазис с продължителност по-малка от една година показват значително повишен LDL и аполипопротеин А-1 и променено съотношение холестерол/триглицериди в сравнение със здравите контроли.

Проучването в Япония също разкрива, че дислипидемията е свързана значително с псориазис (Таблица 3). Тъй като псориазисът е свързан със затлъстяването и излишъкът на адипоцитна тъкан може да допринесе за дислипидемия, точната връзка на дислипидемия при псориазис не е напълно ясна. Известно е обаче, че свръхпродукцията на адипоцити, получени от липолитични възпалителни цитокини като TNF-Alpha, IL-6 и лептин, предизвиква дислипидемия.

Хипертония

Няколко доклада сочат разпространението на хипертонията при псориазис. Шведско проучване показва по-висок процент на хипертония при пациенти с псориазис в сравнение с други дерматологични пациенти. Подобна тенденция се наблюдава в германско проучване. Sommer et al съобщават, че пациентите с псориазис показват три пъти по-високо разпространение на хипертония в сравнение с други пациенти с кожни заболявания. Японските пациенти с псориазис също показват повишено разпространение на хипертония в сравнение с други дерматологични пациенти (Таблица 3). Хипертонията се предполага като независима съпътстваща болест на псориазис.

Ena и сътр. Те съобщават, че ангиотензин конвертиращият ензим (АСЕ) и рениновата активност са повишени при псориазис. Ангиотензин II се произвежда от АСЕ след производството на ренин-зависим ангиотензин I. Въпреки че хипертонията може да бъде преобладаваща при псориазис, механизмът на тази асоциация трябва да бъде определен.

Сърдечно-съдови заболявания (ССЗ)

Сърдечно-съдови заболявания като миокарден и мозъчен инфаркт са свързани с псориазис. McDonall и Calabresi показаха, че рискът от съдови, артериални и венозни заболявания като инфаркт на миокарда, тромбофлебит, белодробна емболия и мозъчно-съдова болест е 2,2 пъти по-висок при пациенти с псориазис в сравнение с други дерматологични заболявания.

Gelfand et al. Те съобщават, че пациентите с тежък или умерен псориазис имат значително повишен риск от инфаркт на миокарда.

Brauchli et al. показа, че честотата на миокарден инфаркт, мозъчен инфаркт и преходна исхемична атака не са се увеличили значително при пациенти с псориазис в сравнение с контролите.

Метаболитен синдром и адипоцитокини

Последните проучвания разкриват, че мастната тъкан, особено висцералната тъкан, функционира не само като натрупване на енергия, но като ендокринен орган, който допринася за регулирането на телесните функции като глюкоза, липиди и инсулинозависим метаболизъм, съдов тонус, коагулация и възпаление. Няколко адипоцитокини, участващи в тези процеси, като адипонектини, лептин, IL-6, TNF-Alpha и PAI-1 се произвеждат в мастната тъкан.

Адипонектинът е специфичен адипоцитен секретиращ протеин, изобилен в кръвообращението. Съобщава се за отрицателна корелация между DMI и плазмените нива на адипонектин. Плазмените нива на адипонектин са намалени при затлъстяване, инсулинова резистентност и диабет тип 2, а хипоадипонектинемията се предполага, че е строго свързана с метаболитния синдром.

Проучванията in vitro разкриват, че адипонектинът се потиска от други адипокини, TNF-Alta и IL-6. Окамото и др. Те съобщават за намаляване на плазмените нива на адипонектин при пациенти с коронарна артериална болест, което предполага антиатеросклеротичен ефект на адипонектин. В допълнение, пациентите с намалени нива на адипонектин показват повишен риск от развитие на СД, хипертония и дислипидемия.

Kaur и сътр. Те показват намалени нива на адипонектин при псориазис с нормално тегло в сравнение със здравите контроли с нормално тегло. При пациенти с японски псориазис се наблюдава намаляване на нивата на адипонектин с отрицателна корелация на тежестта на псориазиса, нивата на TNF-Alpha в кръвта и IL-6. Адипонектин потиска секрецията на TNF-алфа от кератиноцити и TNF-алфа, IL-6, IL-17, IL-22 и IFN-гама от Т клетки in vitro.

Лептинът е друг специфичен секретиращ адипоцити протеин, който действа предимно чрез специфични рецептори в хипоталамуса. Намалява апетита и увеличава енергията, отразена в телесната мастна маса. Лептиновият рецептор също се експресира в различни тъкани, включително адипоцити, ендотелни клетки, моноцити и кератиноцити от увредена кожа. Повишените нива на лептин засягат артериалната дебелина на интимата и средата и се предполага, че лептините ще бъдат независим предиктор за коронарна болест на сърцето.

Johnston et al. Те показват положителна корелация между ИТМ и обиколката на талията със серумните нива на лептин. Въпреки това, няма значителна разлика между нивата на лептин при пациенти с псориазис в сравнение със здравите контроли.

Противно на резултатите от Johnston et al., Други автори демонстрират повишени нива на лептин при пациенти с псориазис в сравнение с други пациенти с кожни заболявания и със здрави контроли. Разминаването може да се дължи на разликата в броя на пациентите във всяко проучване. Изследването на Джонстън е направено само с 30 пациенти с псориазис, докато последващи проучвания са направени съответно със 144 и 122. Проучване in vitro разкрива, че лептинът увеличава пролиферацията на кератиноцити и лимфоцити. Това се придружава от повишена секреция на TNF-Alpha и IL-6 от кератиноцити и TNF-Alpha, IL-6, IL-17, IL-22 и IFN-гама от Т лимфоцити.

Лечение с TNF-ALPHA антагонисти и профилактика на ССЗ

Туморният некротичен фактор алфа играе съществена роля в патофизиологията на псориазиса. Неотдавнашно проучване на авторите показа, че серумните нива на TNF-Alpha са повишени при пациенти с псориазис в сравнение със здравите контроли и освен това увеличението е значително корелирано с PASI оценката. Сега се признава, че псориазисът не е просто кожно заболяване, а системно хронично възпалително заболяване, медиирано от различни възпалителни цитокини, включително TNF-алфа. В момента анти-TNF-алфа или анти-TNF-алфа рецепторните агенти показват терапевтични ефекти при псориазис.

Наскоро Boehnke et al. предложи концепцията за „псориатична походка“: псориазисът може да причини инсулинова резистентност, която причинява дисфункция на ендотелните клетки, причинявайки атеросклероза и в крайна сметка миокарден инфаркт или инсулт. Изследванията на ревматоиден артрит и псориатичен артрит показват, че лечението с анти-TNF-алфа предизвиква антипроатерогенен ефект, намалява нивата на LDL и триглицеридите.

Bernstein et al. съобщава, че лечението с етанерцепт в продължение на четири седмици значително намалява възпалението (С-реактивен протеин) и протромботичния фактор (фибриноген) при метаболитен синдром. Jacobsson et al. съобщава, че сърдечно-съдовите заболявания са намалели при ревматоиден артрит, лекуван с анти TNF-алфа. Тези проучвания могат да предполагат, че лечението с TNF-алфа може да предотврати сърдечно-съдови заболявания при псориазис. Strober и сътр. препоръчва използването на анти TNF-алфа, адалимумаб и инфликсимаб за лечение на пациенти със затлъстяване с псориазис или такива с метаболитен синдром.

Какво допринася тази статия за дерматологичната практика?

Псориазисът е хронично, системно възпалително заболяване, свързано с метаболитен синдром и други съпътстващи заболявания, включително сърдечно-съдови заболявания. Провъзпалителните цитокини и адипоцитокини допринасят за тези съпътстващи заболявания. Следователно псориазисът не трябва да се разглежда просто като кожно заболяване, а като системно възпалително заболяване. В този контекст анти-TNF-алфа лечението при псориазис би било полезно не само за кожни лезии, но и за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания и други съпътстващи заболявания, свързани с метаболитен синдром.

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Джералдина Родригес Ривело

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук