Д-р Мария Пас Пачеко А .: Жител на семейната медицина на UC

Дра Изабел Мора М .: Професор от катедра по фамилна медицина

  • Медицински факултет, Семейна медицина
  • Безалкохолен мастен черен дроб, какво можем да направим от APS?

Високото разпространение на безалкохолен мастен черен дроб сред нашето население ни предизвиква да намерим ефективно лечение поради риска от прогресия и асоциация с хепатокарцином. В тази статия ще разгледаме наличните доказателства за фармакологично и нефармакологично лечение и препоръките за проследяване.

Въведение
Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е заболяване, което се увеличава честотата през годините. В момента това е най-често срещаното чернодробно заболяване в света, с разпространение, което варира между 10-30%, като нараства при пациенти със затлъстяване. 1 В Чили, проучване, проведено през 2009 г. чрез ултразвукова диагностика, е установено разпространение от 23,4%. 2 По-високата му честота е свързана с нарастването на незаразните хронични заболявания, подчертавайки високата му връзка с метаболитен синдром, срещащ се при до 71% от тях. 3

Известна е последователност на прогресията на това заболяване, започвайки с NAFLD, която се отнася до прекомерното натрупване на чернодробна мазнина (≥5% от стеатозата в хепатоцитите), без данни за увреждане на клетките. 30% от тези пациенти ще преминат към неалкохолен стеатохепатит (NASH), което съответства на натрупването на ≥5% от стеатозата в хепатоцитите с данни за увреждане на клетките със или без фиброза. От тях 20% ще продължат към цироза, която е късен етап на фиброза с изкривяване на архитектурата и регенеративните възли. Разпознават се фактори, които биха били свързани с по-висок риск от фиброза и прогресия на цирозата, като се подчертава следното: 4,5,6

Рисков фактор (RF)

Артериална хипертония (HBP)

Удвоете скоростта на прогресиране до фиброза

Захарен диабет 2 (DM2)

Увеличете разпространението на NASH и напредналата фиброза спрямо общата популация.

Възраст > 50 години

Фиброза ИЛИ 14.1

ИТМ > 28 kg/mt 2

ИТМ: индекс на телесна маса, ИЛИ: съотношение на шансовете

Правилното диагностициране, проследяване и управление е от голямо значение, тъй като NAFLD представлява основната причина за криптогенна цироза, първата причина за чернодробна трансплантация и увеличава риска от сърдечно-съдови събития при корекция за сърдечно-съдови RF. 7,8,9

Какви са инструментите, с които разполагаме за диагностика и проследяване?

Чернодробни тестове 10,11

Използва се като маркер на възпалението.

Нормалната стойност не изключва хистологично увреждане; 80% чернодробна стеатоза с нормална стойност, нормализираща се в напреднали стадии.

Чернодробна екотомография 12

Изисква ангажираност от 25-30% от хепатоцитите.

Открива напреднала фиброза (етап 3).

FDA одобрена за изследване на чернодробни заболявания.

За фиброза 3 етап

Ефективността намалява при пациенти със затлъстяване.

Резултати от фиброза 14

Идентифицирайте или изключете напредналата фиброза неинвазивно.

Няма сравнения между двата резултата.

≤-1,455: Чувствителност 90% и специфичност 60% за изключване на напреднала фиброза.

≥0,676: Чувствителност 67% и специфичност 97% за идентифициране на напреднала фиброза.

≤1,45: NPV 90% за напреднала фиброза

≥3,25: PPV 65%, специфичност 97% за напреднала фиброза.

NPV: Отрицателна прогнозна стойност. PPV: Положителна прогнозна стойност.

Какво разполагаме с управлението на NAFLD?

Следните препоръки за лечение се основават на EASL (Европейска асоциация за изследване на черния дроб) Насоки за клинична практика за управление на безалкохолен мастен черен дроб 15

Степен на доказателства

ДА СЕ

Малко вероятно е новите доказателства да променят очакваното ниво на доверие.

Б.

Повече изследвания вероятно ще повлияят на очакваната увереност в ефекта.

° С

Ниско или много ниско

Повече проучвания най-вероятно ще повлияят на очакваното ниво на доверие.

Степен на препоръка

1

Те влияят върху качеството на доказателствата, уместността на резултатите и разходите.

две

Променливост в предпочитанията и стойностите или по-голяма несигурност.

Нефармакологични мерки

Ръководство за клинична практика

Отслабнете

Нивото на загуба на тегло е свързано с вероятността за постигане на резолюция на NASH.

Намаляването ≥5% постига значително намаляване на стеатозата и нивата на чернодробните ензими.

Разделителна способност на NASH с намаляване с ≥ 10% на теглото, което е препоръчителната цел при пациенти с висок риск (диабет, затлъстяване или наличие на балонни клетки) 16

Хранене

Хипокалорична диета (дефицит 500-1000 калории)

Средиземноморска диета: намалете приема на преработени и високо фруктозни продукти, които в същото време могат да намалят нивата на AGE. 17

Алкохол

Редовната консумация на алкохол е свързана с по-висока честота на хепатокарцином. 18.

Препоръката е да спрете да пиете алкохол.

Упражнение

Аеробните упражнения и упражненията за резистентност са ефективни за намаляване на чернодробните мазнини.

Избор според състоянието и предпочитанията на пациента. 19.

Мултидисциплинарен екип

Промяната в начина на живот, ръководена от мултидисциплинарен екип, е по-ефективна за намаляване на съдържанието на мазнини в черния дроб и разделителната способност на NAFLD спрямо медицинската индикация.

ВЪЗРАСТИ: съвременни продукти за гликозилиране.

Фармакологични мерки

Ръководство за клинична практика

Въздействие

Неблагоприятни ефекти

Пиоглитазон

Без силна препоръка може да се използва в NASH.

Подобрени хистологични характеристики на NASH в сравнение с плацебо, NNT: 6.9. двайсет

Причинява наддаване на тегло, което не се нормализира със спиране.

Доклад за рак на пикочния мехур, свързан със застойна сърдечна недостатъчност и фрактури.

Витамин Е

Без силна препоръка може да се използва в NASH.

Подобрени хистологични характеристики на NASH в сравнение с плацебо, NNT: 4.2. двайсет

По-голяма преживяемост без трансплантация с OR: 0,51, NNT: 4,28 и по-малко чернодробна декомпенсация с OR: 0,3. двадесет и едно

Доклад за повишен риск от рак на простатата и хеморагичен инсулт. Внимание при използване на антикоагуланти, синергия.

Препоръчва се фармакотерапевтичен резерв за NASH с напреднала фиброза или висок риск от прогресия.

CVA: мозъчно-съдов инцидент, NNT: номер, необходим за лечение

Проследяване: петнадесет

Универсалният скрининг не се препоръчва поради несигурността кой метод да се използва и въздействието на лечението.

С препоръка А1 от ръководството, предложена в началото, при пациенти със затлъстяване или метаболитен синдром се препоръчва да се извършват чернодробни тестове и/или ехотомография.

При високорискови пациенти (≥50 години, DM2, затлъстяване и/или хипертония) се оценява напреднало заболяване, препоръка А2.

Както беше посочено по-горе на Фигура 1, е представен алгоритъм за оценка и мониторинг от първичната здравна грижа (ПМСЗ):

Фигура 1: Оценка и последващ алгоритъм на NAFLD

безалкохолен

Заключения:
NAFLD е силно разпространено заболяване, което е свързано с риск от прогресия на фиброзата при наличие на затлъстяване, хипертония, диабет и метаболитен синдром, патологии, които от своя страна са се увеличили в честотата си през последните години. Ето защо прегледът на инструментите, с които разполагаме за лечение и наблюдение на тази патология, е от голямо значение. Както успяхме да анализираме, наличните фармакологични терапии са оскъдни и препоръките им са за конкретна подгрупа. Ето как трябва да насърчаваме, в по-голямата част от случаите, нефармакологични мерки, които, разчитайки на мултидисциплинарния екип, наличен в ПМСЗ, повишават тяхната ефективност.

Библиография

1 Lazo, M., & Clark, J. M. (2008, ноември). Епидемиологията на неалкохолната мастна чернодробна болест: глобална перспектива. В Семинари при чернодробни заболявания (том 28, № 04, стр. 339-350).

2 Riquelme, A., Arrese, M., Soza, A., Morales, A., Baudrand, R., Pérez-Ayuso, R. M., ... & Otarola, F. (2009). Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и връзката му със затлъстяването, инсулиновата резистентност и повишените серумни нива на С-реактивен протеин при испанците. Черен дроб, 29 (1), 82-88.

3 Uptodate. Епидемиология, клинични характеристики и диагностика на безалкохолна мастна чернодробна болест при възрастни. Sheth S, et al. Юли 2019 г.

4 Arab, J. P., Barrera, F., Gallego, C., Valderas, J. P., Uribe, S., Tejos, C., ... & Quiroga, T. (2017). Високо разпространение на недиагностицирана чернодробна цироза и напреднала фиброза при пациенти с диабет тип 2. Хепатологични анали, 15 (5), 721-728.

5 Ratziu, V., Giral, P., Charlotte, F., Bruckert, E., Thibault, V., Theodorou, I., ... & Poynard, T. (2000). Чернодробна фиброза при пациенти с наднормено тегло. Гастроентерология, 118 (6), 1117-1123

6 Европейска асоциация за изследване на черния дроб и Европейска асоциация за изследване на диабета (EASD. (2016). EASL-EASD-EASO Насоки за клинична практика за лечение на безалкохолни мастни чернодробни заболявания. Факти за затлъстяването, 9 (2 ), 65-90.

7 Ratziu V, Bonyhay L, Di Martino V, et al. Оцеляване, чернодробна недостатъчност и хепатоцелуларен карцином при свързана със затлъстяването криптогенна цироза. Хепатология 2002; 35: 1485–93.

8 Shaker, M., Tabbaa, A., Albeldawi, M., & Alkhouri, N. (2014). Трансплантация на черен дроб при неалкохолна мастна чернодробна болест: нови предизвикателства и нови възможности. Световен вестник по гастроентерология: WJG, 20 (18), 5320.

9 Adams, L. A., Lymp, J. F., Sauver, J. S., Sanderson, S. O., Lindor, K. D., Feldstein, A., & Angulo, P. (2005). Естествената история на неалкохолната мастна чернодробна болест: кохортно проучване, основано на популация. Гастроентерология, 129 (1), 113-121.

10 Dyson JK, et al, Безалкохолно мастно чернодробно заболяване: практичен подход към диагностиката и постановката. Frontline Gastroenterology 2013; 0: 1–8. doi: 10.1136/flgastro-2013-100403

11 Rinella, M. E. (2015). Безалкохолна мастна чернодробна болест: систематичен преглед. Джама, 313 (22), 2263-2273.

12 Робърт С. Хъстед Т. Причина и оценка на леко повишени нива на чернодробните трансаминази. Am Fam Physician 2011; 84 (9): 1003-1008.

14 Angulo, P., Hui, J. M., Marchesini, G., Bugianesi, E., George, J., Farrell, G. C., ... & Lindor, K. (2007). Резултатът от NAFLD фиброза: неинвазивна система, която идентифицира чернодробната фиброза при пациенти с NAFLD. Хепатология, 45 (4), 846-854.

15 Европейска асоциация за изследване на черния дроб и Европейска асоциация за изследване на диабета (EASD. (2016). EASL-EASD-EASO Насоки за клинична практика за лечение на безалкохолни мастни чернодробни заболявания. Факти за затлъстяването, 9 (2 ), 65-90.

16 Vilar-Gomez, E., Martinez-Perez, Y., Calzadilla-Bertot, L., Torres-Gonzalez, A., Gra-Oramas, B., Gonzalez-Fabian, L., ... & Romero-Gomez, M . (2015). Загубата на тегло чрез модификация на начина на живот значително намалява характеристиките на неалкохолния стеатохепатит. Гастроентерология, 149 (2), 367-378.

17 Romero-Gómez, M., Zelber-Sagi, S., & Trenell, M. (2017). Лечение на NAFLD с диета, физическа активност и упражнения. Вестник по хепатология, 67 (4), 829-846.

18 Ascha, M. S., Hanouneh, I. A., Lopez, R., Tamimi, T. A. R., Feldstein, A. F., & Zein, N. N. (2010). Честотата и рисковите фактори на хепатоцелуларен карцином при пациенти с неалкохолен стеатохепатит. Хепатология, 51 (6), 1972-1978

19 Hashida, R., Kawaguchi, T., Bekki, M., Omoto, M., Matsuse, H., Nago, T., & Shiba, N. (2017). Аеробика vs. упражнение за устойчивост при безалкохолна мастна чернодробна болест: систематичен преглед. Вестник по хепатология, 66 (1), 142-152.

20 Sanyal, A. J., Chalasani, N., Kowdley, K. V., McCullough, A., Diehl, A. M., Bass, N. M., ... & Van Natta, M. (2010). Пиоглитазон, витамин Е или плацебо за неалкохолен стеатохепатит. New England Journal of Medicine, 362 (18), 1675-1685.

21 Vilar-Gomez, E., Vuppalanchi, R., Gawrieh, S., Ghabril, M., Saxena, R., Cummings, O. W., & Chalasani, N. (2018). Витамин Е подобрява оцеляването и декомпенсацията на черния дроб без трансплантация при пациенти с неалкохолен стеатохепатит и напреднала фиброза. Хепатология.