Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика за публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.
Индексирано в:
MedLine/PubMed и SCOPUS
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
- Обобщение
- Ключови думи
- Резюме
- Ключови думи
- Въведение
- Обобщение
- Ключови думи
- Резюме
- Ключови думи
- Въведение
- Етиология и патофизиология
- Свързани фактори
- епидемиология
- Клиника
- Диагностични методи
- Конвенционална рентгенология
- Диференциална диагноза
- Еволюция и прогноза
- Лечение
- Възраст под 6 години
- Възраст 6 и 8 години
- Възраст над 8 години
- Конфликт на интереси
- Библиография
Болестта на Legg-Perthes-Calvé е патологичен процес, който засяга развитието на тазобедрената става на детето. Въпреки че знаем, че тя се причинява от асептична некроза на главата на бедрената кост, причините, които пораждат такава некроза, са наистина неизвестни.
Конвенционалната рентгенология не позволява ранна диагностика, така че са необходими по-усъвършенствани диагностични техники.
Моментът, в който се поставя диагнозата и съответно степента на засягане на тазобедрената става в този момент, определя лечението, което ще се прилага, и усложненията, които пациентът може да развие в бъдеще.
Целта на тази работа е лекарят по първична медицинска помощ да вземе предвид това лице, когато е изправено пред дете с проблеми, свързани с тазобедрената става, и да знае как да направи правилна диференциална диагноза с лица, които имат подобни симптоми, тъй като окончателната прогноза ще зависят от голяма част от ранната диагноза.
Болестта на Legg-Calve-Perthes засяга развитието на тазобедрената става на детето. Въпреки че знаем, че се произвежда от асептична некроза на главата на бедрената кост, причината за такава некроза е наистина неизвестна.
Конвенционалната рентгенология не позволява ранна диагностика; поради тази причина са необходими по-усъвършенствани диагностични техники.
Времето на диагнозата определя степента на въздействие в тазобедрената става и има значение за вида на лечението, което ще се прилага, и възможните усложнения, които пациентът може да развие.
Целта на тази работа е да информира общопрактикуващия лекар за това заболяване и да го вземе предвид при изследване на дете с проблеми, свързани с тазобедрената става, и за да направи правилна диференциална диагноза със състояния, които имат подобни симптоми, тъй като крайният резултат ще зависи от това колко бързо е била установена диагнозата, а също и лечението.
Болестта на Legg-Calvé-Perthes или младежкият деформиращ остеохондрит се състои от асептична некроза на главата на бедрената кост при деца поради идиопатична промяна в кръвообращението. Също така често се нарича плоска кокса, тъй като основната характеристика е загубата на сферичност на главата на бедрената кост 1–7 .
С тази работа искаме да си припомним това заболяване и най-важните му клиникопатологични данни, тъй като считаме за изключително важно лекарят по първична медицинска помощ да може да подозира и следователно да има силата да диагностицира това разстройство, тъй като не го прави на ранна възраст в живота може да доведе до сериозни последици в зряла възраст, като артроза на тазобедрената става.
От друга страна, като се имат предвид специфичните характеристики на първичната медицина, лекарите, които работят в нея, са тези, които виждат пациентите най-много пъти и можем да видим промени в тях, които други специалисти ще отнемат много повече време (брой посещения на вашата консултация и изминалото време между тях).
Лекарите от първичната помощ могат да влязат в контакт с пациент с болестта на Perthes в 2 различни възрастови групи и чиято прогноза също ще бъде различна в зависимост от това колко бързо се установява лечението. Ако пациентът е малко дете и след като го прегледаме и направим първите диагностични тестове, подозираме, че става въпрос за болест на Perthes, бързо ще направим лечението и прогнозата ще бъде добра. Ако, напротив, видим по-голямо дете или почти юноша, диагнозата може да се подходи и от първичната помощ, но целта на лечението и прогнозата ще бъдат много различни.
Етиология и патофизиология
Бедрото на новороденото е непълно развито и преминава през различни етапи, докато достигне окончателната си форма за възрастни. Пристигането на кръв в чашата е добре гарантирано. Но това не е така при главата на бедрената кост, тъй като тя е разположена дълбоко в ставата. Единственото съдово снабдяване на цефалното ядро в тези възрасти е чрез епифизарни клонове на задната циркумфлексна артерия, уязвими при преминаване през синовиума или при пресичане на хрущялната обвивка, която заобикаля капиталното костно ядро 1 .
Болестта на Пертес възниква поради затруднено кръвоснабдяване на главата на бедрената кост, което причинява некроза на някои части от костта, което ги прави по-крехки и по този начин води до колапс на главата на бедрената кост 1,6. От този момент нататък мъртвата кост се реабсорбира и започва пристигането на нови кръвоносни съдове към главата на бедрената кост. Костта се възстановява отново в процес, който може да отнеме между 3 и 4 години. В крайна сметка новата глава на бедрената кост ще бъде изградена от твърда кост, която може да има форма, равна на оригинала (сферична и правилна) или да бъде деформирана и несъвместима с ацетабулума 1,3 .
Въпреки че етиологията е неизвестна, правени са опити за включване на различни фактори като отговорни за това заболяване. Сред тях са: наличие на възможен синовит, нарушения на коагулацията, тромбофилия, нисък ръст и забавена костна възраст, повтаряща се травма, прием на кортикостероиди, нисък социално-икономически статус и др. Нито един от тях обаче не е демонстриран 1–4,6,7 .
Смята се, че болестта страда от 1,0 до 2,5 от всеки 10 000 деца 1,3. Преобладава между 4 и 5 пъти повече при момчетата, отколкото при момичетата 1–4,7, но при тях прогнозата е по-лоша 2. Болестта се проявява между 3 и 8 години. Пациентите обикновено са слаби, много активни и по-малки от съвременниците си. Двустранно е в 10-15% от случаите 1–3,5–7. Двустранността никога не е синхронна, така че когато един бедро е във фаза на реозификация, той започва от контралатералния. Има по-висока честота при японците и ескимосите и е рядкост при чернокожите, австралийските аборигени, коренните народи на Америка и Централна Европа 1 .
Първите прояви на заболяването са дискомфорт или болка в тазобедрената става, слабините, бедрото или коляното, следващи пътя на обтурационния нерв; придружени от повече или по-малко изразено накуцване. Болката обикновено е лека и периодична, нараства с ходене или игра на игри и изчезва напълно при почивка 1,2,7. С течение на времето детето губи подвижност на тазобедрената става, особено за отвличане и вътрешна ротация. Може да се наблюдава флексийна контрактура на тазобедрената става с контрактура на адукторните мускули и илиопсоа; както и хипотрофия или атрофия на корал квадрицепсите, близнаците и седалището, които могат да причинят определена дисметрия на долните крайници. Дълбоката предна и задна палпация на бедрото причинява болка 1–5,7. Детето обикновено е афебрилно 7 .
Лабораторните тестове не показват никакви ценни промени, кръвната картина обикновено е нормална и може да има само леко увеличение на скоростта на утаяване и C-реактивен протеин 5,7 .
Когато пациентът излезе от типичния профил, диагнозата е трудна. В тези случаи болестта на Perthes може да бъде открита случайно, когато се правят рентгенографски изследвания за други причини 1,2 .
Диагностични методи Конвенционална рентгенология
Рентгенографските изображения са най-често срещаният метод за започване на изследването на болезнена картина на тазобедрената става или таза поради подозрение за болест на Perthes или друга нозологична единица, тъй като това е прост метод за постигане, евтин и сравнително лесен за интерпретация. При изследването на болестта на Пертес трябва да се правят предно-задни и странични изображения в положението на Лауенщайн (при жаба) 1 .
От рентгенологична гледна точка процесът на исхемия и последваща регенерация на костта е разделен на няколко етапа, които разкриват анатомичните промени на главата и шията на бедрената кост. Идентифицирането на етапа на процеса е от терапевтично и прогностично значение 1–3,6 .
Начална фаза или фаза на некроза
Настъпва прекъсване на съдовото снабдяване и некроза на костите. На този етап главата на бедрената кост е много уязвима спрямо силите, действащи върху нея.
Рентгенологично се наблюдава увеличаване на ставното пространство (знак на Валденстрьом) 1, вторично на субхондралната фрактура. Това е най-ранният радиологичен признак. В главата можем да открием епифизарно ядро.
Фаза на фрагментация
Започва процес на реабсорбция на некротична кост.
Рентгенологично се появяват плътни костни островчета, централните се кондензират, а страничните се подлагат на остеолиза, образувайки табби изображение.
Фаза на реосификация
Плътността се измества в обратна посока. Епифизата е нападната от съдове, плътните островчета се реабсорбират и се образува рядка костна тъкан, която след това се трабекулира. Ремонтът започва с изчезване на метафизната остеолиза.
Финална или лечебна фаза
Настъпва пълно заместване на некротичната кост с новообразувана кост.
Новообразуваната кост има по-слаба консистенция, така че може да бъде прекроена, така че морфологията на главата на бедрената кост да се адаптира към формата на чашата или не. Този процес няма да бъде окончателен до края на костното съзряване. Тъй като крайният резултат може да бъде деформирана глава на бедрената кост, тази фаза може да се нарече и фаза на остатъчна деформация 1 .
Продължителността на всеки етап е силно варираща, но като цяло етапът на некроза и фрагментация трае около 6 месеца, етап на реосификация от 18 месеца до 3 години и краен или лечебен етап до узряване на костите 1. За други автори фазата на фрагментация продължава приблизително една година, а фазата на реосификация продължава 3 до 5 години. .
Основният недостатък на конвенционалната рентгенография е нейната неефективност за ранната диагностика на костната некроза. Но след като костните промени са видими, ще бъде много полезно за класифициране и проследяване на заболяването 1–3,6, като се фокусира върху вида на лечението 1,3 и установяване на прогноза 1–3,8 .
Няколко автори са се опитали да установят класификации на заболяването въз основа на рентгенологични находки, за да свържат еволюционната фаза на заболяването с прогнозата и лечението, което трябва да се извърши.
Сред тях работата на Catterall et al. 9, които разделят участието на главата на бедрената кост на 4 вида въз основа на данните, предоставени от обикновената рентгенография.
В група I епифизата на главата на бедрената кост е засегната в предната й област. Няма секвестрация или колапс на епифизата или метафизарни промени. В група II са засегнати повече от 50% от предната част на епифизата. Могат да се образуват колапси и отвличания. Ограничена метафизарна реакция. В група III по-голямата част от епифизата е секвестирана с обширна фрагментация и колапс, образуване на секвестрация и метафизарна остеолиза. В група IV цялата епифиза е засегната с напреднали метафизарни промени и промени в растежната плоча.
Въпреки че тази класификация е еталон за болестта на Perthes в продължение на много години, тя показва голяма вариабилност между сървърите 1,2,8 и ограничена прогностична стойност 2 .
Catterall също добави концепцията за рентгенологични признаци на лоша прогноза, която той също нарича „признаци на риск за главата“ или „глава на риска“, които са валидни и до днес 1–3,9. Тези признаци са:
-
•
Знакът на Гейдж. Състои се от прозрачен V-образен дефект, който се намира във външната част на епифизата и може да се види на предно-задната рентгенография.
Екструзия или външна сублуксация на бедрената глава на ацетабулума.
Калцирана зона извън цефалната епифиза.
Хоризонтален растеж на растежната плоча.
Наличие на метафизарни кисти.
Ако се появят 2 или повече от тези признаци, прогнозата е лоша 1,8 .
Главата на бедрената кост се състои от 3 стълба: медиален (вътрешен), централен и страничен (външен). Страничният стълб е най-важният от гледна точка на поддържане на телесното тегло. Херинга 10 установи класификация въз основа на рентгенологичните промени на страничния сегмент на главата на бедрената кост във фазата на фрагментация (Таблица 1). Той установява 3 групи според височината на споменатия сегмент, като открива ясна корелация с прогнозата на заболяването, тъй като колкото по-висока е височината, толкова по-голяма защита срещу колапс и когато съпоставяме радиологичните находки с възрастта на началото на заболяването, нивото на прогнозиране е по-добро 1.2. Някои автори смятат, че е удобно да се добави четвърта група, наречена „група B/C“ за гранични случаи, при които страничният абатмент запазва височина 50%, но останалият сегмент има много рентгенографски нередности 1,6. Класификацията на страничния стълб на херинга има по-висока прогностична стойност и по-ниска вариабилност между сървърите от класификацията на Catterall 2.8, поради което в момента тя е най-широко използваната класификация.