Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

топлинен

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика за публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Топлинният удар е потенциално фатален синдром, най-сериозният от вредните ефекти на топлината, който не е задължително предшестван от други промени, произведени от него 1 .

Представя се с мултиорганна дисфункция, произведена от повишаване на телесната температура в резултат на отказ на терморегулаторните механизми, повишаване на телесната температура до граници, несъвместими с живота, създавайки мултисистемна афектация, която засяга неравномерно различните органи на икономиката 1 .

Неговите знания датират от древни времена, като се появяват в Библията, в книгата на Юдит, как Манасия е умрял в резултат на топлинен удар. Изчерпателен преглед на испанската литература обаче ни показва оскъдността на библиографията по въпроса, след като са публикувани единични случаи и няколко важни серии 2-6 и това се дължи на липсата на знания и на факта, че когато се свързва с други патологии, разликата диагнозата е трудна и само анхидрозата може да ни даде ключа, поне първоначално 2 .

Появява се по-често между първите 24-48 часа от топлинната вълна, когато механизмите за аклиматизация все още не са стартирали, особено ако околната температура достигне 30 ºC и влажността на околната среда е над 60%. Разпознаването на тази ситуация и понижаването на температурата е жизненоважна спешна ситуация 1 .

Примитивното увреждане на топлинния удар е резултат от директната клетъчна токсичност при излагане на температури над 42ºC. От тези температури клетъчната функция се влошава, прекратявайки митохондриалната активност, появяващи се промени в ензимните реакции, денатурация на протеини, промени във фосфолипидите и загуба на стабилност на клетъчните мембрани с повишена пропускливост 2 .

Наличието на хемодинамична нестабилност е отговорно за хипоксемия и ацидоза, водещи като цяло до появата на хемодинамична, бъбречна, чернодробна недостатъчност, неврологични и коагулационни промени 2 .

Диференциална диагноза се прави след започване на охлаждането; Тази процедура не вреди на пациенти, страдащи от хипертермия с друга етиология и, от друга страна, лечението не се забавя. Ако при спада на температурата не се постигне подобрение на психичното състояние и възстановяване на нормалното кръвно налягане, диференциалната диагноза се прави като фебрилна кома, вторична на 1:

Появата на инфекциозен процес на централната нервна система (ЦНС) при пациенти под невролептично лечение, при който могат да се добавят екстрапирамидни признаци, вторични за невролептичните лекарства и признаци на инфекция.

Церебрална малария: цитонамазка потвърждава лечението.

Невролептичен злокачествен синдром: много от симптомите на топлинен удар са общи за тези при злокачествен невролептичен синдром, с изключение на това, че кожата е гореща, суха, няма изпотяване и има мускулна отпуснатост.

Злокачествена хипертермия: потенциално фатален синдром, при който се появява мускулен хиперметаболизъм след приложение на халогенирани анестетици или деполяризиращи мускулни релаксанти. При злокачествена хипертермия има ригидност на скелетните мускули и повишаване на телесната температура до 43 ºC.

Други състояния, които трябва да се имат предвид, са припадъчни разстройства, диабетна кетоацидоза, тиреотоксична криза.

СЪОБРАЖЕНИЕ

Лошата еволюция на пациента, с персистиране на треска, нужда от инотропи и влошаване на бъбречната и неврологична функция доведе до преместването й в интензивното отделение, където тя остана 24 часа и напредва благоприятно с хемодинамична стабилност, бъбречна функция, неврологична и дихателна.

Тя беше приета в службата по вътрешни болести, където представи клинично и хемодинамично влошаване във връзка с инфекция на сакрално налягане от полимикробен произход и бактериемия, вторична вследствие на ендоваскуларна катетърна инфекция, както и тежка симптоматична хипогликемия, която беше разрешена.

При изписване той има добро ниво на съзнание, реагира на външни стимули, отговаря на прости въпроси и се подчинява на прости заповеди, няма неврологичен фокус, хемодинамично стабилен е и има добра бъбречна функция.

Основната диагноза при изписване е топлинен удар.

Топлинният удар е жизненоважна аварийна ситуация, която се случва в нашата среда през месеците юли и август и в дните, когато температурите обикновено надвишават 40 ºC. Нашият пациент отиде в спешното през август, съвпадайки с най-високите пикови температури, които са регистрирани през годината. Това обикновено е основният фактор, към който обикновено се добавя отсъствието на вятър, повишена атмосферна влажност, горещи домове, престой в много горещи затворени помещения без движение на въздуха, използване на неподходящо облекло, използване на лекарства, които възпрепятстват изпотяването, заболявания., диабет и др. Старостта, отслабените хора, е друг фактор 2 .

В нашия случай това е възрастен човек, който живее сам вкъщи без адекватна подготовка за високи температури, диабет и който не е напускал 48 часа.
вкъщи, е погълнал малко храна и течности и е бил в покой 48 часа преди падането.

Има две клинични форми на топлинен удар 1:

1) Активна форма: възниква при неаклиматизирани млади хора, които имат непокътнати механизми за саморегулация и които са били подложени на интензивни физически упражнения, в горещи дни или с висока относителна влажност (60% -70%).

2) Пасивна форма: появява се при пациенти с предишна патология, при които механизмите за саморегулация са променени. Те са възрастни, изтощени или млади хора с хронични заболявания. Среща се и при пациенти, които се лекуват с определени лекарства.

Той представя продромален период, който продължава от един до два дни, въпреки че пациентите обикновено отиват в болница между 4-6 часа след появата на симптомите, представяйки картина на летаргия, слабост, гадене, повръщане и класически нарушения на инсулт.: променено съзнание, анхидроза, хипертермия и декомпенсация на основната патология.

Общите симптоми са гореща и суха кожа, анхидроза, дехидратация и повишаване на температурата. Бъбречната недостатъчност е често срещана. Хипервентилацията възниква поради увеличеното производство на CO 2 поради причинения хиперкатаболизъм, хиповолемичен шок и производство на млечна киселина. Мускулните маси са подути, напрегнати и с признаци на интерстициален оток.

В нашия случай пациентът представи пасивна форма на топлинен удар.

На сърдечно-съдово ниво 1 тази система трябва да претърпи значителни промени, за да освободи топлината от тялото. Хипердинамичният отговор на организма води до повишен сърдечен дебит, кожна вазодилатация, спланхнична вазоконстрикция и тахикардия, медиирана от хипоталамусните рефлекси на ЦНС. Нашият пациент е получил кръвно налягане с повишена сърдечна честота (130 удара в минута) при постъпване. Повечето от пациентите имат аномалии в електрокардиограмата, нещо, което не се е случило при нашата пациентка, тъй като тя е имала синусова тахикардия и слабо прогресиране на R в дясната прекордиална.

На бъбречно и мускулно ниво 1 увреждането на бъбреците е ранна проява на хипертермични пациенти, следствие от хипотония, дехидратация, съдов колапс и рабдомиолиза, свързано с директно термично увреждане на тубула. Първоначалната утайка на урината обикновено показва протеинурия и червени кръвни клетки; миоглобинурия, ако е налице рабдомиолиза. При пациенти с класически топлинен удар бъбречната недостатъчност се появява в 5% от случаите, като е вторична по отношение на хипотонията, нараствайки до 25%, ако е след насилствено упражнение.

Нашият пациент развива остра бъбречна недостатъчност през първите 24 часа с олигоанурия, която изисква лечение с инотропни лекарства (допамин). При изписване бъбречната функция се нормализира.

CPK е много чувствителен маркер за увреждане на скелетните мускули, той е повишен при 100% от пациентите, които страдат от топлинен удар поради пренапрежение, като се има предвид, че надморската височина трябва да бъде поне 5 пъти по-голяма от нормалната му стойност, за да се счита за такава. Тя може да бъде вторична за директното термично увреждане или за електролитните смущения, които променят целостта на мускулната мембрана. Пациентът достига CPK от 5 089 U/l (37 ºC) с миоглобин от 21 122 U/l (37 ºC).

На нивото на ЦНС 1 неврологичните прояви на топлинен удар са множество, много от тях ремитират с течение на времето, а други могат да продължат. Нашият пациент представи дизартрия, тремор и некоординиране на движенията на долните крайници. При изписване нивото на съзнанието му се е подобрило, въпреки че не се е възстановил напълно. Претърпял е припадък, вторичен на хипогликемия. При изследване на цереброспинална течност, протеин гръбначен, глюкорахия, ксантохромия, могат да се появят леко повишени лимфоцити. В нашия случай анализът на цереброспиналната течност беше нормален.

Като стомашно-чревни симптоми 1, болката в епигастриума може да се появи поради намаляване на спланхничния поток и вазоконстрикция на стомашната лигавица, язви поради откровено кървене, коремна болка, диария, мелена, колични нарушения, мезентериална исхемия поради намаляване на изходящия изход.

На нивото на черния дроб 1 черният дроб е орган, много чувствителен към термична травма, с признаци на чернодробна некроза и холестаза с пик на GOT и GPT между два и три дни след термичната травма. Тези прояви не бяха очевидни в нашия случай.

На хематологично ниво 1,2 няма определящ признак. Хипертемията е отговорна за намаляването на K, Ca и P. Серумните нива на калций намаляват два или три дни след увреждане на клетките, като имат отскачащ ефект през две или три седмици след хипертермичния инцидент, поради активирането на паратиреоидния хормон (PTH ). Уреята е повишена в зависимост от дехидратацията и степента на бъбречна недостатъчност. Метаболитната ацидоза с хипоксия е следствие от нарушения на кръвообращението и тъканна хипоперфузия.

По отношение на ендокринните ефекти, често се открива 1 хипогликемия поради хиперметаболичното състояние. Нашият пациент през последните дни от приема прие тенденция към хипогликемия и епизоди на гърчове поради тежка симптоматична хипогликемия, във връзка с опита за лечение с перорални антидиабетни лекарства в ниски дози.

По отношение на белодробните промени 1, прякото действие на топлината върху белодробния паренхим е отговорно за появата на петехии и кръвоизливи, благоприятствани от промени в коагулацията. Нашият пациент е развил изходна ателектаза през първите 24 часа.

По отношение на диагноза 1 се предполага от анамнезата и физикалния преглед на пациента. Анхидрозата е налице при 84% от пациентите в напреднала възраст; останалите представят изпотяване. CPK винаги е висока. Повече от 80% от жертвите са на възраст над 65 години. Това е втората водеща причина за смърт при спортисти, последвана от травми на гръбначния мозък или мозъка.

Оцеляването е обратно свързано с продължителността на хипертермията, ранното разпознаване на симптомите и колко бързо се охлажда тялото.

За да се избегне представянето на тази картина в пасивна форма, податливите хора трябва да приемат около 2-3 литра течности дневно, за да се избегне дехидратация, както и да носят тънки и широки дрехи, да стоят в проветриви стаи, да увеличат приема на сол към диетата, използвайте вентилатори или климатици, чести душове и/или вани 1 .

Що се отнася до лечението, като общи мерки е показано овлажняване на кожата, но индиректно, по-добре чрез пръскане и вентилатори, триене на кожата, за да се избегне вазоконстрикция. Може да се използва и стомашна, перитонеална промивка и др. Антипиретиците не са много ефективни, тъй като целостта на центровете за терморегулация, променена при тези пациенти, е необходима за тяхното действие. Имплантирането на централен венозен катетър е задължително, за да се осигурят необходимите течности за хидратация; водоснабдяването трябва да бъде такова, че централното венозно налягане да е между 10-15 cm H 2 O. Катетеризацията на пикочния мехур ще помогне за контролиране на диурезата. Интересно е и лечението на предишните заболявания, толкова чести при тези пациенти. Корекцията на електролитните нарушения с регламентирано използване на подходящи разтвори и периодични контроли е от съществено значение за избягване или лечение на бъбречна недостатъчност, рабдомиолизата ще влоши това усложнение. Дисеминираната вътресъдова коагулация обикновено е много сериозна; Трябва да се има предвид, че първоначално ниската калиемия може по-късно да се повиши поради бъбречна недостатъчност и рабдомиолиза.