Нормалната подвижност на рамото е резултат от сложно, интегрирано движение на четири стави: гленохумерална, акромиоклавикуларна, стерноклавикуларна и псевдоскапулоторакална става. Трите диартрози се движат като едно цяло и позволяват широк диапазон на подвижност на гленохумерала до такава степен, че рамото е ставата в човешкото тяло, която има най-широк обхват. Нормалната подвижност на гленохумералната става е придружена от променлива скапулоторакална подвижност при индивидите: по време на 30 до 60 градуса на първоначалното издигане на раменната кост, при отвличане или удължаване, подвижността на лопатката е променлива и уникална за всеки индивид. Всяка степен на движение на гленохумерала съответства на 0,5 до 0,8 градуса на скапулоторакална подвижност.

В антомията на зоната е важно да запомните мускулната група, която формира ротационен маншет, преминавайки през важното акромиохумерално пространство. Този маншет се формира от супраспинатус, инфраспинатус, teres minor и subcapularis мускули (фиг. 1). Също така трябва да се помни, че в акромиохумералното пространство се намира бипиталната бразда, която съдържа голям брой връзки (фиг. 2) и че подвижността на рамото се дава от ставната капсула и лабрум.

болезнено

Фигура 1. Анатомия на рамото

Фигура 2. Раменни връзки

Стабилността на рамото произтича от късите ротаторни мускули на раменната кост на долната повърхност; супраспинатус от горната страна; infraspinatus и teres minor от задната страна; и подлопатката от предната страна. Ставната капсула се поддържа от два мускулно-сухожилни слоя: вътрешния, ротаторния маншет; и външния, образуван от делтоида плюс teres minor (фиг. 3).

Фигура 3. Структури, които осигуряват стабилността на раменната и ставната капсула

Нормалните движения на рамото (фиг. 4) са доста широки: отвличане Тя варира от 0 до 180 градуса и се дава от ротаторния маншет (супраспинатус, инфраспинатус, teres minor, subscapularis) плюс делтоида, плюс дългата част на бицепса; на аддукция тя варира от 0 до 45 градуса и се дава от гръдния кош, latissimus dorsi и deltoid; на завъртане, както външен, така и вътрешен, той е от 0 до 90 градуса в зависимост от ротаторния маншет, latissimus dorsi и делтоида; на огъване Тя варира от 0 до 180 градуса и се дава от гръдния кош, делтоида и дългата и късата част на бицепса; на удължаване, 0 до 60 градуса, зависи от делтоидната и гръдната.

Фигура 4. Нормални движения на раменете

Диференциална диагноза на болезнено рамо

Вътрешни наранявания Те са първото нещо, което трябва да се изключат, когато се сблъскате с пациент с болка в рамото; тоест трябва да се определи дали рамото наистина боли пациента. Най-честата причинна същност е синдромът на удар; трябва да се изключат и специфични наранявания на маншета на ротатора или сухожилието на бицепса; адхезивен капсулит (замръзнало рамо); фибромиалгия; артрит на рамото (дегенеративен, невротрофичен или септичен); травматични наранявания, неврологични състояния (на периферни нерви или брахиален сплит); новообразувания; и постурални заболявания.

Външни условия на рамото, които го засягат вторично, са възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилоартрит, polymyalgia rheumatica); асептична костна некроза, която винаги трябва да се подозира при пациент, който приема стероиди; метаболитни и ендокринни причини (кристали, диабет, хиперпаратиреоидизъм); неврологични изменения (засягане на c4, c5 и c6 корени или наранявания на гръбначния мозък); невро-съдови аномалии (синдром на гръдния изход, артериална и аксиларна венозна тромбоза); и синдром на рефлекторна симпатикова дистрофия, които ще бъдат разгледани по-късно.

Има три етапа в диагностичната диференциация на раменната болка. При първата е от съществено значение да се определи дали става дума за болка в самото рамо или за това се отнася болка, дължаща се на ангина, белодробен инфаркт, белодробна неоплазия, пептичен езофагит, дисекционна аортна аневризма, жлъчни колики, перитонеални процеси или перидиафрагмални лезии . Следователно вътрешната медицина не трябва да се забравя и е много важно да се направи пълна анамнеза. Ако се заключи, че причината е основна на рамото, на втория етап, чрез физическия преглед, трябва да се определи засегнатата става (гленохумерална или акромиоклавикуларна) или ако има извънставна причина. Ако причината е определена за извънставна, третият етап трябва да определи дали това е тендинит, бурсит, варовити бурсит, руптура на ротаторния маншет или капсулит.

Класическият калциев депозит, който попада в субакромиалната бурса, причинява силна болка и изтръпване на рамото (фиг. 5).

Фигура 5. Калчиков бурсит на рамото

Когато изследвате рамото (фиг. 6), е важно да запомните, че стерноклавикуларната става, акромиоклавикуларната става, биципиталната бразда, сухожилието на бицепса и раменната тръба трябва да се палпират целенасочено и че инспекцията също е важно, тъй като например, ако има значителна атрофия на супраспинатус и инфраспинатус мускулите, може да се заключи, че има стар разкъсване на маншета.

Фигура 6. Важни моменти при инспекция и палпация на рамото

По отношение на прегледите, ултразвукът е важен за рамото, което освен всичко друго позволява пункцията да се извърши безопасно. Артро-резонансът е скъпоструващ, но полезен тест за разглеждане на ставите: той е силно чувствителен и специфичен ЯМР с контрастно вещество за наблюдение на частични и пълни разкъсвания на ротаторния маншет (Фиг. 7).

Фигура 7. Артро-резонанс при наранявания на ротаторния маншет

Най-честите заболявания, които причиняват болезнено рамо

Синдромът въздействие, или засягане, е компресирането на надхимералните структури срещу предно-долната част на акромиона и коракоакромиалната връзка. Най-често засегнатите структури са ротаторният маншет, дългата част на бицепса и субакромиалната бурса. Клиничната картина, за която пациентът се консултира, е болка в антеролатералната част на рамото, която се увеличава през нощта или с опора и която може или не може да ограничи ротационните и абдукционни движения. Рентгенографията на рамото може да покаже варовития бурсит като калцирана маса в субакромиалната бурса. При тендонит на ротаторния маншет могат да се наблюдават калцификации или склероза в бугристостта, намаляване на акромиохумералното пространство и в някои случаи издигане на главата на раменната кост. При лечението на тези пациенти на първия етап винаги се прилагат нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС); Не трябва да се започва обратното, тъй като, въпреки че е вярно, че инфилтрацията облекчава болката по-бързо, висок процент от пациентите реагират много добре на НСПВС. Възстановяването на подвижността зависи от мускулното укрепване, което се постига чрез кинезитерапия.

Разкъсването на маншета на ротатора може да бъде пълно или непълно. Като цяло засяга тези над 40-годишна възраст и най-честите причини са значително стесняване на акромиохумералното пространство, дехидратация и калцификация на сухожилията и разкъсвания на сухожилията. Клиничната картина се характеризира с псевдо-паралитично рамо; тоест пациентът без помощ не може да започне отвличане през първите 15 градуса. Диагнозата е клинична и може да бъде потвърдена с ултразвук, с ограничението, че зависи от оператора; или с резонанс, което е много по-добре. Лечението при млади, активни пациенти винаги е хирургично; при възрастни хора или такива с хронични възпалителни процеси е по-консервативен. По принцип младите пациенти с остра травма имат незабавна хирургическа индикация; при възрастните хора винаги се опитва медицинско лечение. Ако след три до шест месеца медицинско лечение пациентът продължава с болка, днес артроскопията позволява по някакъв начин да облекчи тези пациенти.

При адхезивен капсулит, известен също като замръзнало рамо, има фиксиране на гленохумералната става поради фиброза и прибиране на капсулата, което може или не може да причини болка; понякога единственият симптом е, че пациентът не може да движи крайника, сякаш рамото е залепнало; може да има мускулна атрофия на раменния пояс (фиг. 8). Диабетът е свързан с тази картина мелитус, нелекувани хронични депресивни състояния, тендинит и бурсит, както и всяко състояние, което причинява обездвижване на рамото, например фрактура. Диагнозата е клинична и най-важното е да се изследва подвижността на рамото чрез фиксиране на лопатката, тъй като лопаточно-гръдната става осигурява 60% от подвижността на рамото. Лечението на адхезивен капсулит е преминало през много етапи; някои ревматолози използват кратки импулси на орални кортикостероиди, други правят инжекции, но може би най-важното е рехабилитацията.

Фигура 8. Адхезивен капсулит

Синдромът на Судек, известен също като алгодистрофия или рефлекторна симпатикова дистрофия, е свързан с травма, фрактура на Колес, инсулт, увреждане на гръбначния мозък, невропатии, херпес зостер, исхемична болест на сърцето, болезнени лезии на ротационен маншет, белодробна туберкулоза, противотуберкулозни лекарства, барбитурати и антиконвулсанти. Синдромът, който е по-често при тези над 50-годишна възраст, може да се прояви с класическата клинична картина на синдрома на рамото-ръка, характеризираща се с болка и болезнено подуване на ръката, трофични промени в кожата и признаци и симптоми на вазомоторни нестабилност. Същото може да се случи и в стъпалото (фиг. 9). Костната сцинтиграма ще покаже увеличение на басейн кръв в засегнатия крайник (фиг. 10). Рентгенографията на тези пациенти показва неспецифична пъстра остеопороза; сцинтиграмата е много по-чувствителна.

Фигура 9. Рефлекторна симпатикова дистрофия

Фигура 10. Костен сцинтиграф при рефлекторна симпатикова дистрофия

Лечението на тези пациенти се основава на прилагането на орални или локални стероиди; Назален калцитонин също е използван и в екстремни случаи е използван симпатиков блок или хирургична симпатектомия; но най-важното е кинетичната рехабилитация.