Medwave се грижи за вашата поверителност и сигурността на личните ви данни.
За да изпратите паролата си на имейл адреса си, трябва да въведете своя имейл.
- Член
- Член
- Автори
- Запис
- Форум (0)
- Метрична
Въведение
През 16 век венецианският лекар Николо Уласа описва нарушенията на уринирането при възрастните хора като основна причина за произход на простатата. Впоследствие операциите с камъни на пикочния мехур се извършват по перинеалния път и в някои случаи парчета аденоматозна тъкан се отстраняват от простатата. Virchow през 1862 г. и Morgani през 1860 г., по-добре дефинираха патологичната концепция за хиперплазия на простатата.
Доброкачествената простатна хиперплазия е изключително често срещана патология при по-възрастните мъже. В проучвания, съставени от Meiggs, разпространението на това заболяване е 80% при мъжете след 70-годишна възраст, определено от аутопсични изследвания и/или дигитално ректално изследване. Установено е, че простатата расте с годините, като може да има 25-30 грама на тази възраст. Въпреки това, само 45% от мъжете са симптоматични и при 25% има нужда от хирургично лечение. Няма различия в расите, но изглежда, че в източните страни честотата би била по-ниска.
Хиперплазията започва в така наречената преходна област на простатата, която съответства на периуретралната и субцервикалната области (Фигура 1). Растежът е фибромиоматозен и жлезист едновременно и би се произвел от андроген-естрогенен дисбаланс, който се наблюдава при възрастни мъже. Този дисбаланс е по-известен през последните години, когато беше открит ефектът на половите хормони и растежните фактори върху клетъчните ядра и тяхното разпространение.
Фигура 1. Анатомия на простатата.
90% от тестостерона се произвежда в тестисите и 10% в надбъбречните жлези. Тестикуларните андрогени се стимулират от хипофизния хормон LH, а надбъбречните - от ACTH. Активният андроген в простатата е дихидротестостерон (DHT), който се синтезира в простатната клетка от тестостерон чрез действието на ензима 5 алфа-редуктаза. В същото време част от тестостерона се превръща в естрон от ензима ароматаза.
Дихидротестостеронът води до промени в ядрената структура чрез индуциране на пролиферация, главно в жлезистата тъкан. За да се осъществи това действие има и други вещества, които индуцират или допълват растежа. Това са растежни фактори, които са полипептиди, които действат като клетъчни медиатори в тази активност. Основните фактори за растеж са: FGF, EGF, IGF и TGF; Те особено причиняват пролиферация на интерстициална тъкан.
Доброкачествената простатна хиперплазия е хистологично аденофибромиом. Според Коста съставът му е 30% жлезист, 6% гладък мускул и 65% фиброинтерстициален. Всички алфа-адренергични рецептори, които регулират неврологичните процеси на уриниране, се намират в стромата.
Съвременното фармакологично лечение се основава на тези наскоро проучени биомолекулни концепции при доброкачествена простатна хиперплазия.
Патология
Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) започва в така наречената преходна област на простатата, която съответства на периуретралната и субцервикалната области и нейният растеж отхвърля шийката на пикочния мехур, verumontum и периферната област.
ДПХ започва с образуване на странични лобове и медиана; той може да се развие за предпочитане в среден лоб или два странични лоба или да бъде трилобарен. Когато ДПХ препятства уретрата, това затруднява уринирането и следователно се получава хипертрофия на детрузора на пикочния мехур. Стената на пикочния мехур се удебелява и във вътрешния му слой мускулните аса в своята пролиферация придобиват вид на клетки и колони, които могат да се видят при ендоскопски изследвания.
Хипертрофията на стената на пикочния мехур първоначално е компенсаторна, за да се поддържа добро уриниране и симптомите не се проявяват на този етап. По-късно запушването на простатната област води до образуване на отпадъци от урината, които се увеличават и са причина за първите симптоми; с увеличаване на ретроградното налягане може да се усложни от едностранна или двустранна хидронефроза и промени в бъбречната функция.
HBP може да има различни обеми между 20 и 150 грама и повече. Патологията и симптомите не са свързани с размера на тумора, а с ефекта на обструкцията. Малките аденоми на медиалния лоб могат да запушат повече от по-големите.
Ефектът на уринарната ектазия, произведена от ДПХ, може да се усложни от две важни патологии, които са литиаза на пикочния мехур и инфекция на пикочните пътища. Когато се появят, симптомите са по-силни с хематурия, болка и задържане. Уринарната инфекция се проявява като остър или хроничен простатит и пиелонефрит.
Фигура 2. Обструкция на урината поради ДПХ: а) нормална, б) ДПХ и хидронефроза.
Диагноза
Доброкачествената хиперплазия на простатата не проявява симптоми в началото, тъй като морфологичните изменения не са декомпенсирали физиологията на уринирането; това е предобструктивният период. Когато запушването не позволява пълно уриниране, периодът на частично запушване на урината преминава. На този етап пациентът показва продължително уриниране със слаба струя и нощна честота (никтурия).
По всяко време може да настъпи пълно задържане на урина поради оток на областта; това се вижда след алкохолни прегрешения, охлаждания или ниска защита като цяло. Хроничното задържане може също да настъпи постепенно с гигантски остатък на пикочния мехур, предизвиквайки псевдоинконтиненция на урината или преливане на уриниране.
Други важни симптоми са хематурия и инфекция на пикочните пътища. Хематурията се проявява в начална или крайна форма, т.е. в началото и/или в края на уринирането.
С някой от описаните преди това симптоми, пациентът трябва да се подложи на общ физикален и урологичен преглед. Болка може да се види в хипогастриума или в бъбречните области поради възможни разширения на тези нива. Наблюдението на урината е важно за определяне на обема на изпразване и наличието на груба хематурия или пиурия. Изследването е завършено с ректален преглед, което е от съществено значение.
Ректалното изследване показва, че простатата е увеличена, добре ограничена, с гладка повърхност и полуеластична консистенция. Когато обемът е нараснал до два пъти повече от нормалния, той се нарича степен I; ако е тройно, степен II; ако е четири пъти по-голяма, степен III; и ако дигиталното ректално изследване вече не може да определи границите, това е степен IV. Различава се от рака на простатата, тъй като е твърд като дърво, с неправилна повърхност и понякога проникващ. В случаите на начален рак на простатата, един или повече твърди възли могат да се палпират в простати с аденоматозна консистенция.
Лаборатория
Общият кръвен тест е важен за откриване на бъбречна функция, анемия и за изключване на други съпътстващи патологии, като диабет. Важно е да се знае азот на уреята, гликемия, креатининемия и кръвната формула. От особено значение е определянето на простатно-специфичен антиген (PSA) в кръвта.
Специфичният за простатата антиген е ензим, който произвежда втечняване на спермата и преминава много малко в кръвта. Нормалната му стойност е по-малка от 4 ng/ml, като е относително по-висока в по-възрастните години след 70 години. Тази стойност се повишава при заболявания на простатата като простатит, ДПХ и особено при рак. При ДПХ това е нормално или може да се повиши до стойности не по-големи от 8 ng/ml, особено при аденоми степен III или IV. При стойности между 4 и 10 ng/ml, 80% от случаите са ДПХ и 20% са рак на простатата (Catalona); тъй като тази последна цифра е важна за рака, в тези случаи трябва да се извършат биопсии, за да се изключи злокачествеността.
В урината трябва да се изследва наличието на хематурия и инфекция на пикочните пътища чрез култура на урина.
Образност
При всеки пациент, който се изследва за ДПХ, трябва да се извършва рутинно бъбречна и тазова ехотомография. Тези тестове ще определят съществуването на дилатации на пиелокалициалните системи, на уретерите и формата и размера на пикочния мехур. В тазовата екотомография може да се наблюдава обемът и формата на растежа на простатата; съществуването и количеството остатъци от пикочния мехур също могат да бъдат определени. Бъбречната и тазова ехотомография е достатъчна в повечето от изследваните случаи. Ако този тест не е много точен или се подозира литиаза, той трябва да бъде допълнен с пиелограма или елиминираща урография.
Елиминационната пиелография е по-добра при изследването на разширенията на пикочните кухини и камъните. Тъй като това изследване изисква предварителен период на подготовка и изисква интравенозно инжектиране на йодирана контрастна среда, то се използва днес в по-избрани случаи.
Трансректалната ехотомография е запазена само за случаи на съмнение за рак на простатата, като може да се извършват ултразвукови биопсии едновременно на по-втвърдените области, които се представят като хипоехогенни.
Още специализирани изпити
Изучаването на физиологията на уринирането може да се извърши с уродинамичен тест. Чрез това е възможно да се определи налягането на пикочния мехур в покой и по време на уриниране. Използва се по изключителен начин. Въпреки това, изследването на силата на изпускащия поток, което е част от горното, трябва да се извършва рутинно. Този тест се нарича урофлоуметрия и измерва общия обем и обем на изпразване в секунда. Съществува максималната урофлоуметрия (максимална урофлоуметрия), която е максималният обем, който се появява в даден момент на уриниране, и средната урофлоуметрия (средна урофлоумия), която се отнася до стойността през цялото време на уриниране. При човека уромаксът е около 20 cc/s, а средната стойност на урото е около 14 cc/s, като последното е най-значимото при изследването на обструктивни пикочни патологии. При ДПХ и двата фактора спадат значително.
Калибърът на уретрата може да бъде измерен с уретрална катетеризация с 16 Fr катетър, поставен с лубрикант и внимателно. Когато има съпътстващи стриктури на уретрата, тя не може да се плъзне покрай тези препятствия. Това трябва да се направи особено в случаи, които се консултират със задържане на урина или ако искате да знаете количеството остатъци от postvoid пикочен мехур. Ако в случаите на задържане на урина полутвърд катетър с по-малко от Fr 12 или 14 не може да се премине лесно, трябва да се избере надпубисна цистостомия чрез пункция, за да не се повредят обструктивните лезии и да не се заразят. Всичко това позволява по-добро оперативно решение да бъде направено по-късно.
Когато всички предишни изследвания не са определили добре диагнозата и е желателно да се определи добре вида на лечението, което ще бъде посочено, може да се извърши ендоскопско изследване, което включва уретроскопия и цистоскопия. С 15 или 17 калибър Fr цистоскоп могат да се анализират предната уретра, уретрата на простатата, шийката на пикочния мехур и целият пикочен мехур. С този тест могат да се определят формата и обема на аденома, степента му на запушване, наличието на уретрални стриктури, склероза на шийката на пикочния мехур, литиаза на пикочния мехур, тумори на пикочния мехур и др.
За да се определи обемът на аденом в ендоскопското изследване, може да се измери разстоянието между шийката на пикочния мехур и verumontanum; ако е по-голямо от 3 cm, обемът е по-голям от 50 cm3. Това често ни позволява да определим вида на операцията, която ще бъде посочена, тоест ендоскопска или отворена.