Бърз преглед на кучешката екзокринна панкреатична недостатъчност

Панкреасът има две функции в тялото, известни като екзокринния панкреас и ендокринния панкреас. Ендокринният панкреас секретира хормони, включително инсулин и глюкагон, които регулират метаболизма на кръвната глюкоза. Екзокринният панкреас отделя зимогени и активни ензими, които подпомагат храносмилането. Екзокринната панкреатична недостатъчност (EPI) е лошо храносмилателно разстройство и обикновено не включва ендокринния панкреас. В тази статия ще бъдат прегледани етиологичните фактори, диагностичните инструменти и препоръките за управление на кучета с IPE.

преглед

НОРМАЛНА ЕКЗОКРИННА ПАНКРЕАТИЧНА ФУНКЦИЯ

Екзокринният панкреас отделя различни зимогени за смилане на въглехидрати, мазнини и протеини (Фигура 1). Храносмилането на протеини се катализира от ензимите трипсин, химотрипсин и карбоксипептидаза. Тези храносмилателни протеолитични ензими първоначално се освобождават от панкреаса като съответно зимогени трипсиноген, химотрипсиноген и прекарбоксипептидаза и се активират, след като се срещнат с тънките черва. В присъствието на химус ентероцитите освобождават ентеропептидаза, която активира някои от трипсиногените. Също така, новообразуваният трипсин помага да се активират и трите зимогена. Забавеното активиране предотвратява самосмилането на протеините на панкреаса.

Веднъж активирани, трипсинът и химотрипсинът разделят протеините на по-малки пептиди, докато карбоксипептидазата допълнително преработва някои от тези пептиди в аминокиселини.

Усвояването на въглехидратите се улеснява от секрецията на амилаза на панкреаса, която хидролизира по-голямата част от въглехидратите в дизахариди и някои тризахариди. И накрая, екзокринният панкреас улеснява усвояването на мазнините, като освобождава панкреатичните ензими липаза, холестерол естераза и фосфолипаза и зимоген проколипазата, която се активира от трипсина за образуване на колипаза.

Екзокринният панкреатичен секрет съдържа храносмилателни ензими и натриев бикарбонат във воден разтвор. Ацетилхолинът и холецистокининът стимулират отделянето на храносмилателни ензими, докато секретинът стимулира отделянето на големи количества бикарбонат и вода. Панкреатичните ензими се произвеждат и секретират от панкреатичните ацинарни клетки, докато епителните клетки на панкреатичните каналчета отделят бикарбонат. Веднъж попаднал в дванадесетопръстника, натриевият бикарбонат неутрализира стомашната секреция1.

ЕКЗОКРИННА ПАНКРЕАТИЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (IPE)
При пациенти с IPE неадекватното производство на храносмилателни ензими от ацинарните клетки на панкреаса води до лошо храносмилане и лошо усвояване на хранителните вещества. Устойчивостта на несмилаеми елементи в тънките черва често води до свръхрастеж на бактерии, допълнително компрометирайки чревната функция. За щастие панкреасът има голям резервен капацитет, признаци на лошо храносмилане не се появяват, докато не се загубят 90% от екзокринните функции на панкреаса, в редките случаи на IPE при хората, има селективен дефицит на ензимите отделни панкреатични заболявания. Изолиран дефицит на липаза е описан само при едно куче3.

ПРИЧИНИ ЗА IPE
Причините за IPE включват панкреатична ацинарна атрофия, хроничен панкреатит, панкреатична хипоплазия и неоплазми.

Ацифия на панкреаса ацинарен
Най-честата причина за IPE при кучета е ацинарната атрофия на панкреаса. Тежестта на това разстройство варира, от субклинично заболяване до пълно отсъствие на секреторен капацитет: ацифията на панкреаса ацинар може да се дължи на имунно-медиирано разстройство, което започва с лимфоцитен панкреатит4. В крайните стадии на заболяването се наблюдава селективно унищожаване на ацинарни клетки със заместване от атипичен паренхим, дуктални структури и пулпозна тъкан.

Имунохистохимичният анализ на проби от биопсия на панкреаса от кучета със субклиничен IPE разкрива преобладаване на CD4 + и CD8 + интраацинарни Т лимфоцити, поддържащи имуно-медиирана причина5. Други хистологични характеристики включват разрушаване на част от тъканта, големи натрупвания на лимфоцити, които приличат на зародишни центрове на лимфоидни фоликули и смърт на некротични ацинарни клетки.

Хроничен панкреатит
При хората повечето от случаите на IPE са вторични по отношение на хроничния панкреатит1, но разпространението на случаите на IPE, които се развиват вторично на хроничен панкреатит при кучета, все още е несигурно2. Панкреатичната фиброза може да засегне клетките на островчетата Лангерханс в ендокринния панкреас и ацинарните клетки в екзокринния панкреас2. В едно проучване две от четири кучета с IPE в резултат на хроничен панкреатит също са имали захарен диабет6. При хора и кучета с IPE в резултат на хроничен панкреатит, захарният диабет обикновено предшества развитието на IPE6.

Панкреатична хипоплазия
Една потенциална причина за IPE е вродената хипоплазия на панкреаса. Тази причина е предложена по-специално при кученца, въпреки че публикуваните данни нямат хистологични доказателства в подкрепа на тази теория. 2, 7.

Неоплазия
В редки случаи панкреатичната неоплазия може да запуши панкреатичния канал, предотвратявайки отделянето на панкреатични ензими в дванадесетопръстника. Въпреки че способността на панкреатичните ацинарни клетки да произвеждат панкреатични ензими може да не бъде засегната, могат да се развият клинични признаци на IPE.


ДИАГНОСТИКА НА IPE

Изключителни характеристики
IPE може да засегне всяка порода, но немските овчари превъзхождат. Двете породи, често засегнати от панкреатична ацинарна атрофия, са породите немска овчарка и коли, за които се смята, че имат автозомно-рецесивна наследствена форма на заболяването8, 9. Други породи кучета с IPE поради някаква причина включват кавалер Кинг Чарлз шпаньол, чау чау и английски сетери 7,10. Честите причини, свързани с всяка често съобщавана порода, са включени в таблица 1.

В скорошен доклад за случая атрофията на панкреаса е описана за първи път при няколко състезателни малки хрътки. Все още не е ясно дали факторите на околната среда са допринесли за развитието на IPE при тези кучета или има някакво реално предразположение на породата към такова заболяване11.

Средната възраст на кучетата с IPE варира в зависимост от причината (Таблица 1).

Клинични признаци

Кучета с IPE присъстват с признаци на лошо храносмилане, като първоначално отслабват въпреки добрия апетит и диария или разхлабени изпражнения. Изпражненията обикновено са жълти или сиви, увеличават обема си и могат да изглеждат неразградени или кашисти. В повечето случаи консистенцията на изпражненията е хлабава, но кучетата първоначално могат да получат водниста диария. Диарията обикновено се придружава от стеаторея, метеоризъм и тътен. Някои кучета с IPE също имат повръщане. Наред със загубата на тегло, тези кучета могат да имат лоши палта. Също така може да се види, че са нервни, агресивни или раздразнителни в резултат на дискомфорт в корема2, 12,13.

Клинична патология
EPI рядко засяга серумно-химичния профил и резултатите от CBC. Дейностите на амилаза и липаза не са полезни при диагностицирането на IPE. Понякога серумен химичен профил може да разкрие хипохолестеролемия поради лошо усвояване на мазнините. Повишена активност на аланин аминотрансфераза (ALT) се наблюдава рядко, въпреки че причината не е известна. Определена теория установява, че по-голямото усвояване на хепатотоксини се осъществява през нарушената стена на тънките черва2.

Диагностично изображение
Кучетата с изразена загуба на тегло и загуба на интраабдоминална мастна тъкан вследствие на IPE може да са намалили серозните подробности на коремните рентгенографии. При кучета с EPI не са докладвани специфични ултразвукови аномалии14.

Хистологично изследване
Панкреасните биопсии рядко са необходими за диагностициране на EPI и резултатите могат да бъдат подвеждащи, ако ацинарната атрофия, фиброза или хипоплазия не са дифузни2. Патологичните находки в панкреаса могат да помогнат да се определи причината за IPE, но диагнозата IPE трябва да се основава повече на резултатите от тестовете за функцията на панкреаса, а не на хистологичния вид.

Специфични диагностични тестове
Диагнозата на IPE е по-надеждна въз основа на клиничните признаци и резултатите от тестовете за функцията на панкреаса. Златният стандарт за диагностика на EPI при хората е in vitro анализ на панкреатичния секрет, получен от дванадесетопръстника, след стимулация от холецистокинин и секретин15. Тази техника се оказа трудна и непрактична при кучета16. Препоръчителният тест за диагностициране на IPE при кучета е имунореактивният серумен трипсинов тест, използващ радиоимуноанализ (cTLI, за неговото съкращение на английски език).

Други тестове. Няколко теста за IPE са остарели от появата на cTLI теста. Те включват тестове за фекална протеолитична активност, която трябва да бъде ниска при кучета с IPE, включително рентгенов филмов метод, азоказеинов метод и метод на радиална ензимна дифузия2,16. Бентиромидният тест, известен също като серумен n-бензоил-L-тирозин-р-аминобензоена киселина (BT-PABA), е непряк метод за оценка на присъствието на химотрипсин в кръвта16-18,23.
Други тестове, които вече не се използват, включват тест за толерантност към нишесте, тест за абсорбция на D-ксилоза и тест за усвояване на мазнини през устата21. Нито един от тези тестове не е толкова чувствителен и специфичен, колкото cTLI тестът за диагностика на IPE.

ЛЕЧЕНИЕ
Кучетата със субклинична IPE не се нуждаят от лечение. В случаите на съмнения за ацинарна атрофия на панкреаса е проучена ефикасността на имуносупресивното лечение с надеждата да се намали или избегне развитието на клинична IPE. Поради непредсказуемата прогресия на субклиничния IPE, използването на имуносупресивни лекарства не се препоръчва 2,24.

Добавянето на панкреатични ензими може да причини стомашно-чревно разстройство (включително диария, спазми и гадене) при големи дози27. Също така са наблюдавани язви в устата и кървене, вероятно в резултат на контакт на храносмилателни ензими с устната лигавица. Язвите могат да бъдат облекчени чрез намаляване на дозата28,29 или чрез включване на ензими в храната за по-дълго време28.
Изследвани са алтернативни източници на панкреатични ензими. Гъбичната липаза, получена от видовете Aspergillus, е устойчива на киселини, така че оцелява през стомашния транзит, но за съжаление протеазите я деактивират, както и жлъчните киселини в тънките черва, което я прави по-ниска от традиционната добавка30,31. Бактериалната липаза, получена от Burkholderia plantarii, преживява стомашния и чревния транзит. Доказано е, че коригира стеатореята по-ефективно от добавките на свински панкреатични ензими и изисква много по-ниски дози 30,32. Ензимите, получени от бактерии, може да са идеални за лечение на IPE, но високите разходи и намалената наличност могат да ограничат тяхната употреба.

Процент кучета, които реагират на добавки на панкреатичен ензим в препоръчителната доза. Референция 9

Средно време за оцеляване при кучета с IPE въз основа на първоначалния отговор на лечението. Източник 9


ПОДАВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
Пациентите с IPE трябва да се подлагат на редовно изследване. След започване на ново или модифициращо лечение, преценявайте пациентите на всеки 2 до 4 седмици за наддаване на тегло и подобряване на телесното състояние. Честотата на оценката зависи от интензивността на клиничните признаци. Инструктирайте собствениците да следят внимателно консистенцията и обема на изпражненията и да докладват за всички промени. След първоначална стабилизация пациентите с добър отговор на лечението могат да бъдат изследвани ежегодно или на всеки две години. Не е показан последващ мониторинг на концентрациите на cTLI, тъй като не се очаква добавяне с ензими и други лечения да подобрят секреторния капацитет на екзокринния панкреас.

ПРОГНОЗА
Кучетата с IPE изискват лечение през целия живот. През първите няколко седмици има общо подобрение и оттам насетне те се стабилизират2. Фигура 2 показва отговора на първоначалното лечение, а Фигура 3 показва данните за оцеляване. Около 20% от кучетата са евтаназирани като пряк резултат от техния IPE, обикновено поради разходи за лечение или липса на клинично подобрение2. Кучетата, които реагират положително на лечението, могат да получат малки рецидиви, но за щастие рядко има трайно влошаване25.

Завършеност
IPE трябва да бъде включен в диференциалния списък на всяко куче с диария на тънките черва. С разработването на по-чувствителни и специфични тестове. За клиницистите EPI е станало относително по-лесно за диагностициране, лечението като цяло е полезно, но може да бъде скъпо и в определени случаи може да представлява предизвикателства в управлението. Като се има предвид множеството съпътстващи и вторични заболявания, които се развиват, е важно да останете отворени за тези потенциални заболявания, след като IPE бъде диагностицирана (вж. „Съпътстващи и вторични заболявания“ на страница 27).