практическа

Източници:
- [1] Целулит и еризипела: управление в първичната медицинска помощ - д-р Алберто Фика (https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182003000200004)
- Ръководство за упражнения на д-р Фика
- UpToDate (клинични прояви и диагностика на целулит и кожни абсцеси, лечение.)

Еризипела: рискови фактори за лимфедем, локално изменение на кожата, венозна недостатъчност, IE оток или наднормено тегло. Характерна клинична проява, обикновено стрептококова причина. Диагноза, подкрепена от ASO (40%). Избрано лечение: пеницилин G натрий или амоксицилин. Начин на приложение, свързан с клиничната тежест.

Целулит: по-неопределена клинична проява, по-голям етиологичен спектър (преобладават S. pyogenes и S. aureus). Резистентността на S. aureus към пеницилин налага да се обмисли лечение с клоксацилин, антистафилококови цефалоспорини (цефазолин), клиндамицин или добавяне на бета-лактамазни инхибитори.

Въведение

Технически еризипелата е вид целулит.

Целулитът компрометира дълбоките дерми и подкожната мастна тъкан; докато еризипелата включва горната част на дермата и повърхностната лимфа. Целулитът може да присъства с или без гной, докато еризипелата винаги е негнойна.

Еризипелът обикновено е по-остър, със системни прояви, които могат да предшестват кожни възпалителни признаци (треска, студени тръпки, неразположение и главоболие).

Еризипела има ясно разграничение между засегнатата и неангажирана тъкан, с издигане на границата напредване или еритема с централно изчистване. Класическо описание на еризипела е засягането на лицето на пеперудата (диференциал на SLE).

Ангажирането на ухото (знакът на Милиан) е отличителна черта на еризипела, тъй като този регион не съдържа дълбока дерма.

Други характеристики на еризипела и целулит е наличието на лимфангит и регионална лимфаденопатия. Отокът около космените фоликули води до появата на портокалова кора.

Рискови фактори

Те са важни за предотвратяване на рецидив на заболяването.

  • Нарушаване на кожната бариера поради травма.
  • Възпаление на кожата (екзема, облъчване, псориазис)
  • Оток поради намален лимфен дренаж (след операция: сафенектомия или дисекция на лимфни възли; вродени)
  • Оток на венозна недостатъчност.
  • Затлъстяване.
  • Имуносупресия (диабет или ХИВ)
  • Интертриго (счупване на кожата между пръстите), може да не се възприема клинично.
  • Предишна инфекция на кожата (напр. Tinea pedis, импетиго, варицела).

Най-важното за еризипела е наличието на лимфедем и локални промени в кожата. Други фактори съответстват на наличието на венозна недостатъчност, оток на крайниците, наднормено тегло или затлъстяване.

Според Fica не е било възможно да се покаже, че DM е независим фактор.

Най-честият фактор в популацията е разпукан интертриго.

В случая на целулит е така всички горепосочени плюс сафенектомия или аутологични венозни присадки.

Диагностични критерии

Традиционни диагностични критерии за еризипела [1]

  • Добре демаркирана и повдигната инфекция на кожата
  • Остро начало (38C) или студени тръпки.
  • Обикновено едностранно нараняване (98%), засягащо предимно крака или стъпалото (85%).
  • Рискови фактори, присъстващи при повечето пациенти (лимфедем, локален портал и др.) => Подробности в друга таблица.
  • Нисък процент от пациентите може да имат положителни титри на антистрептолизин O (ASO) на антитела в началото или по време на серологично проследяване (40%).

Традиционни диагностични критерии за целулит [1]

  • Възпаление на кожата с неточни граници и не е повишено.
  • Остро начало и понякога свързано с висока температура.
  • Настоящи рискови фактори, подобни на тези при еризипела, към които е добавена скорошна сафенектомия.

Диагностични стратегии

Микробиологични методи [1]

    Култура на съдържанието на булозна лезия (Еризипел

Еризипел

Остро възпаление в плаките на епидермиса, свързано с висока температура, лимфангит, левкоцитоза и от време на време регионална лимфаденопатия. Плитък компромис обяснява точните граници (повдигнати ръбове). Те обикновено свързват входната врата.

Цялостна клинична диагноза.

Етиология: стрептококи, особено S. pyogenes и В-хемолитичен стрептокок от групи В, С или G.

Лечение: като цяло е свързано с нерезистентни стрептококи, така че пеницилинът или неговите производни е добър вариант.

Целулит

По-дълбоко възпаление и не непременно инфекциозно. Няма повдигната плоча или остри ръбове. Може да бъде придружено от висока температура, GEC, бактериемия и/или абсцеси.

Етиология: Заразно: S. pyogenes (понякога S. agalactiae), може да бъде и S. Aureus. Неинфекциозни (диференциални, не наистина целулит): Повърхностен тромбофлебит (повърхностният венозен път се палпира), венозният път се палпира, реагира на НСПВС без антибиотици.

Лечение: тъй като това може да се дължи на S. aureus (бета-лактамази), трябва да помислите за стабилни пеницилини на B-лактамази (клоксацилин), комбинация с инхибитори на В-лактамаза (амоксицилин-клавуланова киселина), антистафилококови цефалоспорини (цефазолин) или линкозамини (клиндамицин).

Етиологична диагноза

Кръвни култури (5% позитивност): важно поради наличието на инвазивни инфекции от S. pyogenes, трябва да се знае податливостта към макролиди в случай на алергия към B-лактами, възможност за опростяване на лечението преди изписване, ако документи стрептокок целулит.

Локална инфилтрация с 9% физиологичен разтвор и култура на аспирата.

Култура на неповредени булозни лезии.

ASO (присъства при 40% от пациентите с еризипела). Позволява да се установи стрептококова етиология, улесняващо терапевтичното решение.

Терапевтични основи

Облекчаване на симптомите

Ранно откриване и управление на инвазивни лезии

Избягвайте повторение, като управлявате рисковите фактори

Адаптиран от [1]

Терапевтични основи на лечението на пациенти с целулит или еризипела [1]:

  • Помислете за хоспитализация, ако пациентът има тежко състояние или има ограничения за адекватно амбулаторно управление.
  • Избрана антимикробна терапия.
    • Еризипел:универсална асоциация със стрептококи
      • Парентерален натриев пеницилин G
      • Амоксицилин
      • В случай на алергия:
        • Клиндамицин
        • Еритромицин
        • Цефалоспорини
    • Целулит: може да се дължи на стрептококи или S. aureus, който произвежда бета-лактамази.
      • B-лактам, стабилен към S. aureus B-лактамази:
        • Клоксацилин
        • Амоксицилин - клавуланова киселина
      • Антистафилококови цефалоспорини:
        • Цефазолин
      • В случай на алергия към B-лактами:
        • Цефазолин
        • Клиндамицин
  • Управление на рисковия фактор:
    • Актуални противогъбични средства за управление на интертриго
      • Клотримазол
      • Миконазол
      • Циклопирокс
      • Или други в крем с покритие за C. albicans.
    • Контрол на затлъстяването.
    • Управление на венозна недостатъчност.
    • Управление на отоци.

По принцип пациентите с по-голям системен компромис трябва да бъдат лекувани първоначално парентерално и за около 14 до 21 дни.

Универсалната връзка между еризипела и стрептокок дава възможност да се предложи лечение с избор пеницилини или производни.

В случай на целулит, той не е задължително свързан със стрептококи, но също така S. aureus, устойчив на пеницилини поради наличието на В-лактамази, поради което трябва да се обмисли лечение с устойчиви на В-лактамаза пеницилини (клоксацилин), комбинация с инхибитори на В-лактамаза (амоксицилин-клавуланова киселина), антистафилококови цефалоспорини (цефазолин) или линкозамини (клиндамицин).

Приблизително 7 до 10% от изолатите на S. pyogenes в ЯМР са устойчиви на различни макролиди (Vinagre C, Cifuentes M, Valdivieso F, Ojeda A, Prado V. Поява на резистентност към макролиди в Streptococcus pyogenes. Rev Méd Чили 1999; 127: 1447 -52) и част от изолатите на S. aureus от общността също са.

EV УПРАВЛЕНИЕ:

На практика пеницилинът или близките му производни като амоксицилин има най-високата антимикробна активност срещу S. pyogenes и други стрептококи (MIC 0,005 µg/ml за пеницилин срещу 0,12 µg/ml за цефазолин).

От друга страна, цефазолин (антистафилококов цефалоспорин) и клоксацилин имат еквивалентна активност срещу S. aureus и не се различават по своята активност срещу стрептококи, с подобни максимални плазмени концентрации; обаче клоксацилин има по-висок риск от флебит.

Клоксацилин трябва да се прилага 4 до 6 пъти на ден, докато цефазолин 3-4 пъти.

Това би ни мотивирало да избираме клоксацилин или EV цефазолин в условия, при които етиологията не е изяснена стрептококов.

Комбинираната употреба на ПЕНИЦИЛИН И КЛОКСАЦИЛИН в случаите на еризипела не е оправдана поради адекватното анти-стрептококово покритие, постигнато с пеницилин.

Комбинираната употреба на ПЕНИЦИЛИН И КЛОКСАЦИЛИН в случаите на целулит също не е оправдана от адекватно покритие на клоксацилин срещу стрептококи и S. aureus.

В случай на съмнение или документирана бактериемия, трябва да се използват максимални дози пеницилин или клоксацилин/цефазолин в зависимост дали става въпрос съответно за еризипела или целулит.

РАБОТА С ВО

Еризипел или стрептококов целулит без голям системен компромис/стрептококов целулит след парентерално лечение с пеницилин: амоксицилин.

Стафилококов целулит: клоксацилин, амоксицилин с клавуланова киселина или клиндамицин.

Повтарящи се еризипели

Повтарящите се изображения трябва да се третират по същата схема като първоначалната картина, плюсНеобходимо е допълнително да се идентифицират рисковите фактори.

Ако рецидивите не могат да бъдат контролирани и са чести, може да се посочи профилактичен еритромицин в доза от 250 mg на всеки 12 часа.

Некротизиращ фасцеит

Сериозни инфекции на S. pyogenes. Това представлява само 15% от случаите с висока системна токсичност и първоначално с болка в меките тъкани, непропорционална на видимата кожна лезия.

Бързо прогресиращо и фулминантно състояние, с развитие на подкожна некроза и токсичен шок. Не става въпрос за еризипелни плаки или стабилен целулит.

Половината от случаите при имунокомпетентни, а останалите при пациенти с рискови фактори като варицела, рани или порязвания по кожата, изгаряния, операция или вагинално раждане.

Медико-хирургично лечение, при UPC, с комбинирани антибиотици, IV IG, поддържаща терапия и хирургично лечение.

Висока смъртност, особено ако има асоцииран шок.

Кога да хоспитализираме?

Когато не може да се осигури адекватно амбулаторно лечение.

Изключете алтернативните диагнози.

Въпроси

1) Какво трябва да се иска в един вероятен случай?

Подозирайте тежка инфекция или некротизиращ фасцеит: шок или хипотония и фулминантна картина (часове). Целулитът няма хипотония. Непропорционална болка в кожата поради микротромбоза с мускулна ангина.

2) Какво трябва да се иска в един вероятен случай?

Кръвни култури, ASO, фарингеален тест пакет в булата на лезията. Хемограма, PCR, GSV, лактат, бъбречно и чернодробно течение, тъканна култура в отделение. Изображенията са вторични.

3) Къде е хоспитализиран пациентът?

4) Кои са 4-те терапевтични стълба на целулит/еризипела?

Медико-хирургично лечение при UPC, 1) с комбиниран антимикробен режим (PNC + Clinda ?), 2) EV гама глобулин, 3) поддържаща терапия и 4) хирургично лечение.

5) Какъв е инокулатният ефект и какви последици има върху избора на антимикробни средства?

Тъй като бактериалният инокулум се увеличава, те увеличават своя MIC, което ги прави по-трудни за елиминиране чрез антибиотици: няма бактериална репликация, така че пеницилинът е безполезен там. Това не засяга Клиндамицин, тъй като ефектът му е в синтеза на протеини, използвани при тази патология, използвани в платото на кривата. Клиндамицинът е независима крива. Бактерицид?

6) Има ли смисъл схемата пеницилин + клоксацилин за лечение на пациент с целулит? Оправдано ли е? Защо?

Това е излишна схема, клокса покрива стафилокок и стрептокок, което е достатъчно за целулит.

7) Ако пациент с целулит реагира положително на интравенозно лечение, с какво орално лечение продължава?

Flucloxacillin 1gr на всеки 8 часа без храна, Cloxacillin, Amoxiclav, Clindamycin.

8) Ако получите положителен ASO, с какво орално лечение продължавате?

Амоксицилин 1 гр на всеки 12 часа PO за 10 дни.

9) Какво е по-добро за парентерално лечение на целулит: цефазолин, клоксацилин или клиндамицин?

Цефазолин: добре покрива бактериите, ниска цена, по-малка склонност към флебит, отколкото клоксацилин.

В общността са описани не клиндамицин, устойчиви щамове за S. aureus и S. pyogenes, освен че са скъпи.

Млади момчета: клоксацилин. Стар: цефазолин.

10) Какви входни врати са свързани с целулитна картина и как се управляват?

Местни кожни лезии: съвет за грижа за лезиите.

Intertrigo: локални противогъбични средства (клотримазол, миконазол, циклопирокс или друг с покритие върху C. albicans). Използвайте систематично, ако е много обширна или ако има свързана плантарна микоза. Други нефармакологични мерки: сухи крака, ленени или памучни обувки, без чехли. Измийте добре и подсушете краката.

Затлъстяване: упражнения, диета.

Венозна недостатъчност и/или лимфедем: отслабване, компресионни чорапи.

Safenectomy/венозни присадки: грижа за кожата.

11) Ако открием пациент с флебит в отделението и има съмнение за IAAS, как се лекува?

Ако е малко, само местни мерки. Ако е по-важно, може да се управлява устно с Котримоксазол (включва MRSA) форте на всеки 12 часа за 5 дни. Алтернативно Ванкомицин.