Аделаида Сарухан - Екип на ISGlobal Analysis *

решения

14 април 2016 г.

През 1909 г. бразилският епидемиолог Карлос Шагас описва болестта, която вероятно е сложила край на живота на Чарлз Дарвин няколко години по-рано, и открива, че тя се предава от паразит (който той нарича Trypansoma cruzi), присъстващ в червата на „винчуките“ (триатомин) насекоми). Оттогава са постигнати научни, медицински и политически постижения за подобряване на контрола върху вектори и лечението на болестта на Chagas. Въпреки това, въпреки факта, че в момента има около 25 милиона хора в риск и повече от 6 милиона заразени, Chagas е бил и продължава да бъде тиха и заглушена болест. Безшумен поради липсата на специфични симптоми по време на инфекцията и времето, изминало преди развитието на сърдечни промени при 30% от хроничните пациенти. Приглушен, защото това е болест, чието предаване е свързано с бедността и чийто истински мащаб през XXI век все още е неизвестен.

Път на предаване: вектор (поради ухапване от триатомини, известни също като целуване на буболечки или целуване на буболечки или замърсяване на храна или напитки с изпражненията им); от майки до деца по време на бременност; чрез даряване на кръв и органи.

Симптоми: Болестта има остра фаза, която често остава незабелязана, тъй като симптомите са леки и често срещани при други заболявания, последвани от фаза на хронична инфекция. След 10 до 30 години около 40% от хроничните пациенти развиват необратими и потенциално фатални увреждания на сърцето и храносмилането.

Добрата новина е, че въпреки че няма ваксина, Chagas може да бъде лекуван. Лошата новина е, че днес само 1% от пациентите на Chagas имат достъп до лечение. По повод Световния ден на Чагас, който се отбелязва на 14 април, Глобалната коалиция по болестите на Чагас е подготвила доклада "Прекъсване на мълчанието. Възможност за пациентите на Шагас", който се застъпва за ускоряване на усилията за увеличаване на достъпа до диагностика и лечение на заболяването.

Като последица от миграционните потоци Chagas вече не е изключителен проблем в Латинска Америка и сега присъства в неендемични страни. Смята се, че има около 300 000 заразени в САЩ и 150 000 в Европа.

Този цифров доклад, основан на основните аргументи на коалицията, подчертава пречките и решенията, за да се гарантира, че универсалният достъп до лечение на болестта на Chagas става реалност.

1. Проблемът с несправедливостта

Отвъд цифрите, които не са пренебрежимо малки (повече от 6 милиона заразени хора, от които 7000 умират всяка година), зад Чагас има проблем с неравенството. Това е болест, която поради причини за разпространение на вектори засяга особено бедните селски или извънградски популации, които не са информирани и следователно са пренебрегнати. Поради точното си непропорционално въздействие върху най-бедните популации и способността му да поражда бедност поради ефектите по отношение на производителността на труда, СЗО е включила Chagas, заедно с 16 други болести, в списъка на „пренебрегваните тропически болести“.

2. Икономическият проблем

Въпреки че етичните аргументи за лечение на засегнатото население не изглежда да имат достатъчно политическо въздействие, аргументите от икономическа гледна точка са без отговор. Болестта на Шагас е основната причина за сърдечни проблеми в Латинска Америка и е четвъртата по тежест инфекциозна болест по отношение на годините на изгубен живот (DALYs: години на живот, адаптирани към уврежданията). Средната цена на лекуван индивид е 474 $ годишно, докато разходите по отношение на производителността на труда надхвърлят 4600 $ годишно. Общата финансова тежест на болестта на Шагас за всички пациенти се оценява на 7,2 милиарда долара годишно. Парадоксално е, че сумата, отпусната за научноизследователска и развойна дейност в Chagas през цялото десетилетие между 2003 и 2013 г., е била само 162 милиона долара.

Малкото проучвания, проведени досега, показват, че скринингът на бременни жени и техните семейства и лечение на положителни случаи има положително съотношение разходи-ползи.

3. Проблеми с достъпа до диагностика и лечение

Днес е възможно да се лекува болестта, но по-малко от 1% от засегнатите хора получават лечението. Причините за това са многобройни:

Лечението, колкото по-скоро, толкова по-добре

  • Счупена R&D система: Липсата на достъп и иновации в диагностиката и лекарствата е тясно свързана с настоящия модел за научноизследователска и развойна дейност. Понастоящем лекарствата се разпространяват в Латинска Америка чрез стратегическия фонд PAHO, полезен механизъм за договаряне на цените и доставката им до страни, в които няма регистрация. Понастоящем има двама производители на бензнидазол - ELEA и LAFEPE - от които само първият предлага международни доставчици. От своя страна компанията Bayer се ангажира през 2012 г., благодарение на Uniting за борба с пренебрегваните тропически болести - инициативата на Лондонската декларация, да дари нифуртимокс до 2020 г. Проблемът е, че няма много алтернативи в случай на недостиг. Необходимо е също така да се стимулират научноизследователската и развойна дейност за нови инструменти за диагностика и лечение на Chagas и други пренебрегвани заболявания, нещо, което не привлича интереса на фармацевтичните компании поради ниския пазарен потенциал, в случай на лошо население в по-слабо развитите страни. Поради това продуктите и инструментите за лечение и контрол на пренебрегвани заболявания се разработват предимно от сдружения с нестопанска цел (например Инициатива за лекарства за пренебрегвани болести, DNDi; Фондацията за новаторска нова диагностика, FIND; Институтът за инфекциозни болести), IDRI и Консорциум за иновативен векторен контрол, IVCC). Съпътстващи тези усилия има и обнадеждаващи действия. В декларацията от Лондон, спомената по-горе, компании като Abbott, AstraZeneca, Novartis и Pfizer предлагат на DNDi достъп до техните съставни библиотеки за разработване на нови лекарства. Фондация "Бил и Мелинда Гейтс" обяви вноска от 363 милиона щатски долара за пренебрегвани заболявания, докато фондация "Мундо Сано" обеща да продължи своите проекти Chagas с вноска от 5 милиона щатски долара.

Нужди от научноизследователска и развойна дейност

За по-голямата част от пренебрегваните заболявания лекарствата, диагностичните тестове и технологиите за контрол на векторите са несъвършени и значително надграждащи се. Болестта на Шагас не прави изключение и това се дължи до голяма степен на факта, че парите, инвестирани през последните десет години в научноизследователска и развойна дейност за болестта, не надвишават 162 милиона долара (средно 16 милиона годишно), много недостатъчна сума.

Най-спешните нужди, които трябва да бъдат обхванати в научните изследвания и разработките за контрол и лечение на Chagas, са следните:

  • По-добри инструменти диагноза: Понастоящем са необходими минимум два теста за потвърждаване на диагнозата, с интервал от 9 месеца при новородени, което носи риск пациентът да не се върне на консултацията. В допълнение, диагнозата трябва да бъде опростена и специфичността на бързите тестове да бъде подобрена.
  • Ново лекарства или по-добри комбинации и режими. Съществуващите лекарства не са достатъчно ефективни за лечение на хронични възрастни пациенти, те имат много неблагоприятни ефекти и продължителността на лечението при тази популация (60 дни) не улеснява приема им.
  • Развитие на биомаркери. Необходими са серологични маркери, за да се предскаже прогресията на заболяването и да се измери ефикасността на лечението.

Що се отнася до ваксини, няма одобрена превантивна ваксина срещу болестта на Chagas. Различни институции обаче изследват терапевтични ваксини, които в бъдеще биха могли да имат роля в лечението на хронична болест на Chagas. И накрая, важно е да запомните, че няма полза от разработването на нови инструменти за контрол и лечение, ако те не достигнат там, където са необходими. По този начин научноизследователската и развойна дейност трябва да бъде придружена от стратегии за изпълнение адаптиран към местния контекст, в който участват множество участници (национални и местни правителства, вземащи решения, администратори на здравни служби, социолози, комуникатори).

4. Психосоциалният проблем

В борбата срещу Чагас е наложително да се признае липсата на информация, образование и комуникация от и с общностите като основна бариера пред лечението. Много е трудно да се преборим с болест, ако потенциално засегнатите хора не търсят информация или грижи, защото не разбират ползите от нея. Към това трябва да се добави страхът и заклеймяването на Chagas като болест на хроничната бедност и социалното изключване, което е още едно препятствие, когато засегнатото население реши да поиска помощ. Поради тази причина е необходимо да се включи психосоциален подход в цялостната грижа за пациентите, както и да се включат информационни, образователни и информационни кампании за стимулиране на активното участие на засегнатите общности.

5. Управление на вектори: ключов проблем

Един от най-ефективните начини за спиране на болестта е векторно управление. В случая с Chagas традиционно се използват инсектициди срещу винчуката, насекомото, което я предава. Инсектицидите обаче са скъпи и водят до появата на резистентност, както се илюстрира от откриването на резистентни на пиретроиди винчуки в Аржентина и Боливия. Необходимо е да се разработят нови химикали, но също така да се запази ефективността на съществуващите инсектициди. Наскоро бяха разработени обещаващи алтернативи за борба с вектори за пренебрегвани заболявания, като генетична модификация на различни видове комари с цел намаляване на тяхната плодовитост или способността им да предават паразита. Тези нови стратегии обаче все още са далеч от прилагането им към триатомините. Във всеки случай програмите за векторно управление трябва да се поддържат с течение на времето и следователно изискват продължителни усилия.

Пример за успех: Боливийската платформа

Боливия, с 60% от територията си, считана за ендемична зона Chagas, е страната с най-голям брой нови случаи годишно. Националното разпространение се оценява на 6,1%, въпреки че варира значително в различните области. През 2009 г. ISGlobal и фондация CEADES - в сътрудничество с Боливийската национална здравна система и университетите в Тариха и Кочабамба - създадоха Платформата за цялостна грижа за пациенти с болест на Chagas, с цел да обхване диагностиката и лечението на хора в зряла възраст, да обучават по управление на болестта и да извършват научноизследователски и развойни проекти. Платформата се състои от шест сервизни центъра в три отдела на Боливия (Кочабамба, Чукисака и Тариха).

Дейностите на платформата отчитат пола и етническите фактори, които затрудняват достъпа на най-уязвимите групи от населението. Освен това се извършват дейности по информиране и осведомяване относно наблюдението, превенцията и достъпа до здравни услуги. Здравният персонал е преминал обучение за разширяване на своите знания, умения и компетенции в клиничното управление на пациенти с Chagas. В изследванията е извършена работа върху биомаркери за прогресия и терапевтичен отговор, клинична характеристика на сърдечни или храносмилателни усложнения и оценка на стратегиите за контрол на векторите в съседните общности.

Към декември 2015 г. са лекувани повече от 24 700 пациенти, от които 21 400 са диагностицирани с инфекция От 10 400 лекувани пациенти, повече от 80% са завършили лечението.

Успехът на платформата консолидира основите на протоколиран модел, който в момента се разширява до центровете на Боливийската национална здравна система. Това се очаква да осигури бъдещата устойчивост на модела, който към момента се финансира от външни донори, главно от Испанската агенция за международно сътрудничество за развитие (AECID).

Някои научени уроци в проекта, за да се възпроизведе и разшири моделът, са:

  • Сътрудничество и координация с мрежите за първична медицинска помощ
  • Стартирайте програмата на места, където има актьори, желаещи да действат
  • Осигурете достъп до лекарства, преди да започнете да диагностицирате
  • Предложете допълнителни изпити в същия център

Решенията

След като представи етичните и практически причини за достъп до лечение срещу болестта на Шагас и описа три примера за успех (боливийската платформа, община Ла Плата в Аржентина и центърът Чагас в Калифорнийския университет в Лос Анджелис, САЩ).), Глобалната коалиция Chagas призовава правителствата на засегнатите страни и публични и частни участници. Правителствата трябва да потвърдят своя политически ангажимент за разработване на глобална стратегия за борба с болестта на Шагас, да стартират програми за ускоряване на достъпа до диагностика и лечение и да удвоят усилията за контрол на предаването. Публичните и частните участници трябва да се присъединят към националните усилия, като насочат усилията си около установените приоритети и разпространят посланието за важността на увеличаването на достъпа до диагностика и лечение.

Вълшебната рецепта не съществува, но препоръките на коалицията са много ясни и включват следните действия:

  • Обучение на здравен персонал
  • Интегриране на диагностиката и лечението на Chagas в здравната система, с ясни протоколи за скрининг и лечение и информационни, образователни и комуникационни действия
  • Проверявайте жени в детеродна възраст, бременни жени и новородени. Лекувайте онези случаи, когато е препоръчително.
  • Проверете донорите на кръв и органи и насочете положителните случаи към здравната система
  • Включете епидемиологични данни за Chagas в информационните системи, за да се знае големината на проблема и да се прогнозира търсенето на лекарства
  • Гарантирайте производството и достъпа до качествени лекарства във всяка държава
  • Финансирайте НИРД за нови диагностични тестове и лекарства
  • Създайте ясни политики в съответствие с целите на СЗО и целите за устойчиво развитие
  • Насърчавайте ангажираността на различни местни, регионални и национални участници
  • Увеличете финансирането за програми за контрол на болестта на Chagas