Университетска болница Вирген дел Росио

мезентериална

Клинично ръководство за спешни случаи

UGC Спешни случаи на университетската болница Virgen del Rocío

Вие сте тук: Начало »Индекс» Хирургия »Чревна или мезентериална исхемия

Маршал Сантяго, Любящ

Невадо Инфанте, Антонио

Хурадо Серано, Хуан

Острата мезентериална исхемия или острата чревна исхемия се дефинира като прекъсване на артериалното снабдяване на сегмент на тънките черва, което води до увреждане на клетките, чревна некроза и потенциална полиорганна недостатъчност на пациента.

Общата честота е ниска, между 0,09 и 0,2% от всички постъпващи в спешните служби, което представлява рядка причина за остра коремна болка. Въпреки това, смъртността се оценява на около 50-80% от всички случаи, поради което голямото подозрение и незабавното действие са от съществено значение.

Острата мезентериална исхемия може да бъде оклузивна и неоклузивна. Когато става въпрос за оклузивна мезентериална исхемия, можем да я класифицираме като емболигенна (50%), тромботична (15-25%) или венозна мезентериална тромбоза (5-15%):

Симптоми и проучвателни признаци:

Трябва да се установи подозрение при пациенти с болки в корема, които са се появили скоро, с патологичен коремен преглед и анамнеза за скорошна артериосклероза или предсърдно мъждене. Началото обикновено е колики и при установяване на чревна исхемия болката става непрекъсната и дифузна, с очевидни признаци на генерализиран перитонизъм при изследване, когато се установи чревна некроза. Други често присъстващи, но много неспецифични симптоми са гадене (93%), повръщане (80%), диария (48%), кръв в изпражненията, треска или признаци на септичен шок.

Клинични прояви според причините за чревна исхемия

ТРОМБОТИЧНИ ЕМБОЛИЧНА НЕОКЛЮЗИВНО Отровни
Предразполагащ фактор Артериосклероза Аритмии Шок Неоплазия, хиперкоагулация
Анамнеза за хронична исхемия Да Недей Недей Недей
Предишни емболии Недей Да Недей Недей
Начало на болка Постепенно Внезапно Постепенно Прогресивно
Гадене - повръщане Да Да, преждевременно Постепенно Да, късно
Ректално кървене Да, късно Да, преждевременно Да, късно Да, късно
Левкоцитоза, ацидоза Да Да Да Да
Артериография Оклюзия на AMS, обезпечения Оклюзия на AMS, липса на обезпечения Нормално венозно връщане Нормално

Критерии за диференциална диагноза и потвърждение:

В спешното отделение внезапната, много силна, остра коремна болка с патологичен преглед трябва да се приема като остра мезентериална исхемия, докато се докаже противното (Препоръка 1Б).

Лабораторните тестове не са убедителни. Те се появяват в други случаи на остър корем, в резултат на което са късно, не много чувствителни и специфични, променящи се само в ситуация на чревна некроза (Препоръка 1В). Тогава левкоцитоза, повишени серумни нива на лактат, креатин фосфокиназа и метаболитна ацидоза ще бъдат често срещани.

КТ с контраст в артериална (CT-ангио) и венозна фаза, с чувствителност 96,4% и специфичност, близка до 100%, е основният диагностичен тест за избор при хемодинамично стабилни пациенти със съмнение за остра мезентериална исхемия (Препоръка 1А). Тя позволява да се оцени местоположението, разширението и характеристиките на лезията на артериалното дърво, степента на засягане на чревната стена и възможните съдови достъпи в лицето на интервенция.

Първоначални мерки и лечение:

Когато се постави диагнозата, трябва незабавно да се започне реанимация на кристалоиди (Препоръка 1Б), електролитна корекция и първоначална декомпресия с назогастрална сонда.

Широкоспектърната антибиотична терапия трябва да се приложи възможно най-скоро (Препоръка 1В), в нашата среда Цефтриаксон 1gr на всеки 24h iv + Метронидазол 500mg на всеки 8h iv.

Освен ако не е противопоказано, пациентът трябва да бъде антикоагулиран с интравенозен нефракциониран хепарин (Препоръка 1В).

Ако КТ ангиографията потвърди напреднали признаци на чревна некроза, перитонит или находката при изследване предполага, че трябва да се извърши спешна проучвателна лапаротомия (Препоръка 1А).

Ще бъдат проучени степента и местоположението на засегнатото черво (цвят, раздуване и перисталтика), пулсът на нивото на SMA и мезентериалните дъги и възможното заемане на горната мезентериална вена (VMS). В случаите, в които няма масивна некроза на цялото тънко черво, но се наблюдават явно нежизнеспособни области, като контрол на увреждането се извършва бърза и консервативна резекция.

Ендоваскуларните хирургични процедури ще бъдат избор при стабилни пациенти, без перитонизъм, ако CT-ангиографията не вижда доказателства за напреднала исхемия, в случаи на частична артериална оклузия или в случаи на единична емболия в първите няколко сантиметра от SMA (Препоръка 1C ).

Трябва да се обмисли операция за контрол на щетите, когато има съмнения относно жизнеспособността на чревните бримки при пациенти с рефрактерен сепсис (Препоръка 1В).

Мезентериалната венозна тромбоза първоначално трябва да се лекува с непрекъсната инфузия на нефракциониран хепарин (Препоръка 1В).

Когато причината за исхемия не е оклузивна, лечението трябва да бъде насочено към коригиране на основната причина, която подновява нормалния мезентериален артериален поток (Препоръка 1Б). Ако интервенционната рентгенология не е налична, ако КТ ангиографията потвърди наличието на единична емболия в първите сантиметри на SMA, трябва да се направи опит за емболектомия.

Библиография:

  1. Bala M, Kashuk J, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Gomes CA, et al. Остра мезентериална исхемия: Насоки на Световното общество по спешна хирургия. Свят J Emerg Surg. 2017; 12 (1): 1-11.
  2. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J, et al. Насоки на ESTES: остра мезентериална исхемия. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016; 42 (2): 253-70.
  3. Herrero M, Agúndez I. Мезентериална исхемия: диагностични и терапевтични алгоритми. Ангиология. 2017; 69 (1): 34-40.
  4. Schein M, Rogers PN, Assalia A. Здравият разум на коремната хирургия на Schein. 3-то изд. Берлин: Springer 2009.