Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Списание Ендоскопия е официалният орган на Мексиканската асоциация на стомашно-чревната ендоскопия, Парагвайското общество по гастроентерология и ендоскопия на храносмилателната система, Уругвайското дружество по храносмилателна ендоскопия, Междуамериканското дружество по храносмилателна ендоскопия и Венецуелското общество по храносмилателна ендоскопия.

Индексирано в:

CONACYT-CENIDS-BIREME-LILACS-CICH, UNAM-BIBLIOMEX SALUD ARTEMISA

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Представяне на случая
  • Дискусия
  • Етични отговорности
  • Защита на хора и животни
  • Поверителност на данните
  • Право на поверителност и информирано съгласие
  • Финансиране
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

дипломна

Колоректалният рак е третата водеща причина за смърт от рак. До 20% от тези пациенти ще развият механична чревна обструкция, която традиционно се лекува с отклоняване на червата и създаване на стома.

През 1991 г. е извършено първото поставяне на саморазширяваща се метална ендопротеза на дебелото черво за лечение на обструкция поради рак на дебелото черво. Той може да бъде палиативен, в случай на нелечима болест, или да се използва като мост към окончателна операция, позволяваща на пациента да бъде лекуван, възстановяване на хомеостазата и извършване на безопасна планирана операция.

Представяме случая на 78-годишен пациент от мъжки пол, лекуван преди това с множество операции, с запушване на повече от 90% от колоректалния лумен поради рак, без възможност за хирургично лечение.

Колоректалният рак е третата причина за смърт, свързана с рака. До 20% от тези пациенти ще развият механична чревна обструкция, която традиционно се лекува с чревна диверсия и стома.

През 1991 г. първият саморазгъващ се метален стент на дебелото черво се използва за лечение на запушване на дебелото черво поради рак на дебелото черво. Това може да бъде палиативна процедура за нелечима болест или използвана като мост към хирургическа намеса, следователно, позволяваща лечение и възстановяване на хомеостазата на пациента и извършване на по-безопасна избирателна операция.

Случаят е представен на 78-годишен пациент от мъжки пол, лекуван преди това с множество хирургични процедури, имащ обструкция от повече от 90% от колоректалния лумен вследствие на рак, който не отговаря на условията за оперативно лечение.

Ракът на дебелото черво е третата водеща причина за смърт от рак с повече от 10 000 нови случая, диагностицирани годишно 1. Ракът на лявото дебело черво представлява по-голямата част от случаите, в които за съжаление 70% са с напреднало заболяване и само 50% са кандидати за лечебна хирургия по време на диагностицирането 2. Приблизително 20% от пациентите с рак на ляво дебело черво ще имат механична чревна непроходимост 3. Спешната хирургия с байпас на дебелото черво и създаване на стома, терминал или контур е традиционното управление в тези случаи. Наличието на стома обаче е свързано с лошо качество на живот и от общия брой пациенти само 60% ще бъдат подложени на операция за обръщане на стома 2,4. Ентералните стентове се използват за успокояване на рак на дебелото черво от 1991 г. от Dohmoto et al. и оттогава те се използват за управление на механична чревна непроходимост 5 .

Поставянето на саморазширяваща се метална ендопротеза (EMAE) дава възможност за промяна на спешна хирургична процедура с висока заболеваемост и смъртност за планирана процедура, чрез незабавна декомпресия на дебелото черво и възстановяване на хомеостазата на пациента. Този мост към окончателна хирургия позволява на пациента да бъде изследван, организиран и търсен за синхронен колоректален рак и отдалечени метастази, което в крайна сметка ще промени управлението на заболяването 3,6,7 .

В контекста на палиацията е установена успешна декомпресия в 95% от случаите със степен на клиничен отговор от 81%, определена като продължаване на проходимостта 6 месеца след поставянето. Няколко проучвания демонстрират ефективността на ендопротезите, в допълнение към намаляването на продължителността на престоя в болница, медицинските разходи, броя на операциите за извършване на стомати и заболеваемостта и смъртността на пациентите 8 .

Представяне на случая

78-годишен пациент от мъжки пол с интермитентна чревна непроходимост. Преди 7 години му е поставена диагноза ректален аденокарцином, за който му е направена резекция на тумора, чантата на Хартман и сигмоидната колостома. Три месеца по-късно е извършена успешна колоректална анастомоза. Преди 5 години той имаше рецидив на тумора в низходящото дебело черво, за което беше направена резекция на низходящо дебело черво и първична напречна колоректална анастомоза. Той е получавал химиотерапия и лъчетерапия. Няма друг подходящ опит.

Пациентът има периодична чревна непроходимост в продължение на месец. Проведена е колонозопия, като е открит тумор на 8 см от аналния ръб, с запушване на повече от 90% от лумена (фиг. 1).

А и 1В. Колоноскопия, при която се наблюдава тумор в ректума, със загуба на анатомия и запушване на повече от 90% от лумена. Датата показва мястото на чревния лумен.

Пациентът е приет с адекватен хемодинамичен статус и с евакуации с намален калибър, за поставяне на ендопротеза на дебелото черво чрез колоноскопия и флуороскопски контрол.

Решено е да се използва EMAE с диаметър 25 mm, покрит, дълъг 23 cm.

При пациент под седация е направена колоноскопия, като е успяла да премине тумора до напречното дебело черво (фиг. 2А и 2В). Тъй като стенозата компрометира почти целия лумен на дебелото черво, през стенозата се поставя пневматичен дилататор, който се надува до 20 mmHg за 5 минути, разширявайки стенозата (фиг. 2С и 2D).

А и 2В. Те показват запушване на лумена, вторично спрямо тумора. Обструкцията на тумора се изчиства до напречното дебело черво. C и D показват въвеждането и разширяването на дилататора на чревния лумен.

Размерът на ендопротезата се избира според дължината, определена чрез колоноскопия, като се стреми да обхване поне 2 см здрави ръбове. Въвежда се освобождаващият стент и трябва да бъде поставен, обхващащ здравия проксимален ръб, мястото на стеноза и здравия дистален ръб (Фиг. 3А). Той се освобождава, докато бъде напълно разгърнат (фиг. 3B и 3C).

А. Показва вмъкване на стент. 3В и 3С Поставянето на ендопротезата се наблюдава, докато тя бъде напълно разгърната. 3D преминаване на ендоскопа през лумена на протезата, се наблюдава адекватно разширяване.

Колоноскопът преминава през лумена на ендопротезата, потвърждавайки адекватното му разширяване и сдържане на тумора (фиг. 3D).

И накрая, поставянето на ендопротезата беше потвърдено чрез флуороскопия, като беше намерено подходящо разположение и дължина (Фиг. 4). По време на динамична флуороскопия преминаването на изпражненията се наблюдава през EMAE в реално време.

Флуороскопия след поставяне на стент. Наблюдава се адекватно разширение и дължина. Стрелките сочат към рентгеноконтрастната маркировка на протезата, за да идентифицират двата края.

Пациентът остава да гладува 12 часа и започват течности, които той толерира. След 24 часа еволюция диетата напредва и той се изписва без усложнения.

В момента пациентът е с еволюция от един месец, имал е диария, лекувана с лоперамид, и спешност, която се е подобрила през дните.

Въпреки факта, че в литературата има ясни доказателства, поставянето на EMAE на дебелото черво за управление на обструкция поради рак на дебелото черво не е често срещана практика в нашата среда.

Протезите на дебелото черво трябва да бъдат запазени за пациенти с клинични симптоми и образни доказателства за злокачествена чревна обструкция на дебелото черво без признаци на перфорация. Протезите се препоръчват при тумори, които са на разстояние над 8-10 см от аналния ръб, за да се избегне усещането за чуждо тяло, а избраното образно изследване е контрастна томография.9 Важно е да се установи клиничният сценарий на лекувания пациент. поставете EMAE. Това може да бъде пациент с много кратка продължителност на живота, независимо от стадия на рака, който се нуждае само от грижи за подобряване на качеството на живот, или може да бъде пациент, който не е кандидат за операция, но който може да се възползва от химиотерапия на базата на оксиплатин за отстраняване на тумора 9,10,12 .

Европейското общество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) издава силна препоръка с ниско ниво на доказателства за използването на антиангиогенни средства в комбинация с EMAE. Има няколко ретроспективни серии, които съобщават за увеличаване на протезната перфорация (17-50%) при пациенти, лекувани с бевацизумаб, претърпели EMAE. Разумно е да се мисли, че други антиангиогенни средства като афилберцепт и регорафениб носят подобен риск 9,11 .

Клиничната индикация за поставяне на EMAE с най-високо ниво на доказателства е успокояването на нелечим рак на дебелото черво при пациент, който има механична чревна обструкция. В тази ситуация ръководството на ESGE го препоръчва като първата възможност за лечение 9,13. Те също могат да се използват за разрешаване на спешността на пациент, който започва със злокачествена обструкция, като мост към потенциално лечебна хирургия, с хирургически интервал от 5-10 дни 3,9 .

В мета-анализ, който прегледа 13 проучвания за използването на EMAE за успокояване на обструкцията от нелечим колоректален рак (n = 404) в сравнение с отворена хирургия (n = 433), беше установено намаляване на престоя в болница (10 срещу 19 дни ) и по-ниска честота на прием в интензивното отделение (0,8 срещу 18%). Химиотерапията може да започне и по-рано след поставяне на EMAE в сравнение с отворена операция (16 срещу 33 дни). Нуждата от илеостомия/колостомия е по-малка след поставяне на палиативния стент (13 срещу 54%) 6,13 .

Установено е също така, че ефективността на EMAE е сравнима с хирургичното лечение и че започването на химиотерапия след поставяне на палиативна ендопротеза при нелечим рак на дебелото черво може да подобри преживяемостта 14,15 .

Систематичен преглед на Cochrane установява, че палиативното лечение на нелечим рак на дебелото черво чрез поставяне на стент на дебелото черво намалява престоя в болницата, времето на процедурата и загубата на кръв, с заболеваемост и смъртност, общи усложнения и степен на инфекция на рани Сравними хирургични процедури и в двете групи Той също така установява, че поставянето на ендопротеза на дебелото черво трябва да се извършва от ендоскописти или рентгенолози с опит в областта на интервенционизма 9 .

Наличните материали за протези на дебелото черво са неръждаема стомана, Elgiloy ® и нитинол, като последният е най-широко използван. Нитинолът е никел-титанова сплав, която има памет на формата, висока еластичност и е съвместима с ядрено-магнитен резонанс. Има биоразградими стентове, първоначално разработени за лечение на доброкачествени стриктури, които са направени от синтетични полимери, предимно полигликолиди, полидиоксанон и полилактиди. Полуживотът на in vitro разграждане варира в зависимост от диаметъра на влакното, структурата на мрежата, вида на тъканта, където е поставен, вида на използвания биоразградим материал, рН и температурата.

В момента може да се направи избор между покрити и непокрити стентове, в зависимост от наличието или отсъствието на мембрана около металния стент. Покритите стентове са разработени за предотвратяване или намаляване на растежа на тумора и следователно ранно запушване на протезата. Недостатъкът на покритите стентове обаче е, че те имат по-висока степен на миграция 17. ESGE препоръчва двата вида протези, имащи еднаква безопасност и ефикасност 9 .

Методите за поставяне включват само флуороскопия, самостоятелна колоноскопия и комбинация от двете. В ректума и дисталната част на дебелото черво може да се избере един от 2-те метода, но за по-проксимални лезии се препоръчва смесен подход. Колоноскопията може да помогне за насочване на подхода и преминаването, а флуороскопията е полезна за документиране на степента на запушване и за диагностициране на перфорация 8,9. Препоръчва се подготовка на дебелото черво дистално от стенозата с клизма, за да се осигури адекватно зрение на колоноскопа 9 .

Поставянето на EMAE като мост към операцията или като успокояване на нерезектабилен тумор води до усложнения, които се наблюдават по-често в сравнение с хирургичния подход. Това могат да бъдат леки усложнения като леко или умерено ректално кървене, преходна аноректална болка, спешност и временна инконтиненция. Описани са и други по-тежки и животозастрашаващи усложнения като перфорация и смърт (Таблица 1) 8,9,18 .

Усложнения, свързани с поставянето на стент на дебелото черво

Пробиване 4.8% скорост на перфорация Увеличава се, когато се изисква балонна дилатация (19%) По-често се появява в области на туморна некроза Винаги подозирайте, когато пациентът съобщи за болка
Неадекватна декомпресия Съмнение за лошо положение или непълна експанзия Първоначалното разширяване на EMAE може да е недостатъчно през първия ден Възможно е да има синхронен карцином до 5%. Може да се дължи и на фекално увреждане или задържане на изпражненията
Миграция Отчита се скорост на миграция от 4-10% по-често през първите 24 часа Настъпва поради технически фактори като неадекватно разширение, недостатъчна дължина, малък диаметър и ъглово разположение на дебелото черво По-често при пациенти, получили химиотерапия и лъчетерапия Омекотители на изпражненията използва се за предотвратяване на фекална импакция Най-често пациентът остава асимптоматичен, въпреки че може да съобщи за ректално дразнене или симптоми на ре-обструкция като болка и запек
Запушване след успешна декомпресия Най-честата причина е свръхрастежът на тумори, който се проявява при 30%. По-чести в случаи на палиация. За да се избегне това, се препоръчват покрити стентове и имат запас от здрава тъкан от 2 см. Това усложнение може да се лекува с втори стент. Други причини са миграцията и фекална импакция
Кървене Открива се при 0-5% от пациентите и обикновено е лека до умерена. Като цяло не се нуждае от лечение
Болка Болката в корема и ректума е най-честото усложнение, обикновено не се нуждае от лечение и отзвучава спонтанно Шинирането на долната ректума е свързано с тежки тенезми, трябва да се избягва

Когато запушването или миграцията на протезата възникне в контекста на палиация, тя може да бъде повторно оперирана ендоскопски чрез поставяне на „протеза върху протеза“ или чрез замяна 9,18 .

Етични отговорности Защита на хората и животните

Авторите заявяват, че за това изследване не са провеждани експерименти върху хора или животни.

Поверителност на данните

Авторите декларират, че са следвали протоколите на своя работен център за публикуване на данни за пациентите.

Право на поверителност и информирано съгласие

Авторите са получили информираното съгласие на пациентите и/или субектите, посочени в статията. Този документ се притежава от съответния автор.

Авторите не са получили спонсорство за изпълнението на тази статия.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.