Общи познания
Въведение
Имобилизацията на ролите е лечение, което не е без рискове, особено когато се прилага от хора с малък опит и/или когато пациентът е изложен на висок риск от усложнения. Лекарят трябва да може да идентифицира пациенти с риск от развитие на проблеми с обездвижването и също така да разпознае предимствата и недостатъците, присъщи на различните използвани материали. Еволюцията трябва да се следи през целия период, в който е поставен гипсът, като се знаят рисковете от продължително обездвижване и потенциалните усложнения при отстраняването му.
Материали за поставяне на гипс
Най-често срещаните материали за имобилизация на гипс са естествената мазилка и синтетичната мазилка на основата на фибростъкло. Всеки от тях има предимства и недостатъци, които трябва да се имат предвид.
- Естествена мазилка:
Той е по-евтин и по-лесен за формоване, но най-голямото предимство пред синтетичния компресиране на крайниците и предпазването от язва под налягане е по-голямата му гъвкавост и способност да се разширява, след като е стегнал. Недостатъците са ниската устойчивост на вода и необходимостта от по-голям брой слоеве за поддържане на адекватна твърдост, поради по-ниското си тегловно съпротивление.
При поставяне на естествена мазилка при контакт с вода се образува екзотермична химическа реакция. Като цяло количеството на произведената топлина варира в зависимост от различните мазилки, скоростта на втвърдяване, броя на поставените слоеве, температурата на водата и т.н. Поради тази причина съществува риск от причиняване на изгаряния на кожата.
- Синтетична мазилка от фибростъкло:
Този тип материал е по-лек и здрав, така че са необходими по-малко слоеве за поставяне на отливката. Обикновено те са по-радиопрозрачни от естествената мазилка, което позволява по-добро рентгеново зрение с мазилката и, от друга страна, топлината, генерирана при поставянето й, е по-малка, намалявайки шансовете да претърпите топлинна травма.
Естествена мазилка (вляво) и синтетична фибростъкло (вдясно)
Освен това може да се комбинира с водоустойчиви покрития и да позволи на пациента да се къпе и дори да плува с гипс. Недостатъците му включват повишената цена и трудността при отливането на мазилката.
- Допълнителни материали за мазилка:
За пространството между гипса и имобилизирания крайник могат да се използват прости памук, синтетични материали или дори водоустойчиви материали.
Памукът е най-евтиният и най-използваният. Може да се използва под естествена или синтетична мазилка. Недостатъкът е, че те не могат да бъдат мокри, тъй като памукът задържа вода.
Трябва да се внимава особено, когато се поставя гипс върху травматични или хирургични рани. Не трябва да се монтира периферен слой памук около раната, тъй като памукът абсорбира кръвта, втвърдява се и увеличава натиск върху крайника при увеличаване на отока. В тези случаи се предпочита използването на стерилни марлени подложки, които се разтягат с увеличаване на обема.
Синтетичните материали могат да бъдат или да не са водоустойчиви. Те са по-скъпи, но някои нови материали показват по-малко дразнене на кожата.
Усложнения
Усложненията могат да възникнат от момента на прилагане на гипса до пълното му премахване. Не всички са очевидни и понякога може да се случи проблемът да бъде идентифициран едва в края на периода на обездвижване.
1. Нанасяне на мазилката:
- Изгаряния: двата основни фактора, които увеличават риска от топлинни наранявания, са температурата на водата и дебелината на материала, използван за поставяне на отливката.
Първоначално е необходимо да се избягва поддържането му върху възглавници или покриването на естествена мазилка с фибростъкло, за да се подсили, защото те предотвратяват правилното разсейване на топлината.
- Плъзгане на мазилката: много често се среща при деца, тъй като гипсът не е формован правилно върху крайника. Например при дълъг гипс на горния крайник трябва да се контурира дланта на ръката, междукостната част на предмишницата и надкондиларната част на лакътя, за да се постигне по-голяма стабилност на фрактурата и да се предотврати дисталното приплъзване на гипса.
Интересно формоване (вляво) за увеличаване на стабилността на фрактурата. Медиално и странично формоване върху епикондилите на раменната кост (вдясно) за предотвратяване на дистално приплъзване.
- Неправилна дължина: Трябва да се избягва прилагането на отливки върху горните крайници, които се простират над метакарпалните глави. Този тип отливки не позволяват да се поддържа нормалната подвижност на пръстите, което води до скованост. Когато е необходимо дистално обездвижване, пръстите трябва да се държат в безопасно положение (70 ° на метакарпофалангеална флексия и междуфалангеално разширение), за да се предотврати скованост на метакарпофалангеите. От друга страна, при инсталирането на кратки отливки на долните крайници, които завършват в главата на фибулата, може да възникне парализа на перонеалния нерв поради компресия, така че е необходимо да сте наясно с довършването на проксималния ръб на мазилката малко по-дистално.
2. Период на обездвижване:
- синдром на отделението: Винаги трябва да се прави оценка на пациент, обездвижен в гипс, който се проявява с дискомфорт или болка. През повечето време крайниците се чувстват по-добре след обездвижване. Следователно повишената болка или наличието на невро-съдови промени трябва бързо да бъдат оценени от медицинския екип. Подуването на меките тъкани, което може да е било налице по време на прилагането на гипса, може да доведе до появата на синдром на отделението. Това е клинична картина, която се установява, когато налягането в тъканите в отделението се увеличава, докато притокът на кръв към тъканите се спре. В резултат на това възниква вторична исхемия с последваща некроза на мускулите и нервите.
Повишаването на налягането може да се дължи на обстоятелства, които увеличават съдържанието на отделението, като оток или хематом и/или прилагането на мерки, които намаляват неговото съответствие, като поставяне на гипс, стегнати превръзки, конци и др Фрактурите, най-често свързани с това състояние, са тези на пищяла, предмишницата и лакътя, особено инфантилни супракондиларни фрактури. Фактът, че е изложена фрактура, не пречи да се установи синдром на отделение. При първоначалното лечение първата стъпка, която трябва да се предприеме, е да се премахне периферната отливка, за да се намали налягането, и след това да се поддържа крайникът повдигнат, за да се избегне увеличаване на отока. Ако състоянието не отшуми, трябва да се извърши спешна фасциотомия на засегнатите отделения.
За да се предотврати това, в острия стадий на фрактура може да се постави двучерупчест гипс. Това позволява на гипса да се разширява при увеличен обем и да предотврати повишен натиск върху меките тъкани.
- Болки и язви под налягане в области с костни изпъкналости: това е често срещан проблем, особено при отливките от фибростъкло. Това може да се избегне, като се полагат специални грижи да се постави достатъчно количество памук или друг материал за подплата в костните издатини (например: стилоиден процес, малеоли, пета, олекранон и др.) Понякога могат да се появят язви под налягане.
- Разхлабване на гипса след намаляване на отока: отокът, свързан с фрактурата, може да бъде изключително интензивен и да представлява значителна част от обема на крайника. С намаляване на фрактурата, отокът има тенденция да намалява, така че гипсът губи своята имобилизационна функция и намаляването на фрактурата може да бъде загубено, особено при деца. Ако това се случи, гипсът трябва да се смени, като отново се намали фрактурата и се поддържа обездвижване.
- Дълбока венозна тромбоза: При възрастната популация дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е един от най-честите и важни проблеми при пациенти, подложени на продължително обездвижване на долните крайници.
При пациенти с гипс на долните крайници в продължение на 3 седмици е установена честота на DVT от около 15% до 36%.
- Влажна или влажна мазилка: Ако използваният гипс не е водоустойчив и се намокри, гипсът трябва да се смени. Ако не го направите, това може да доведе до дразнене на кожата и инфекция. Локализираните замърсявания могат да бъдат изсушени със сешоар, като се избягва прекалено повишаване на температурата. Устойчивостта на влага изисква оценка на кожата, покрита от обездвижване и заместване на гипс.
- Сърбеж: не се препоръчва въвеждането на клечки за зъби или други предмети. Ако е много интензивно, е необходимо да смените мазилката.
3. Премахване на актьорския състав:
- Изгаряния или порязвания: При отстраняване на имобилизиращия материал трябва да се използват материали, предназначени за тези цели, с триони, които не режат кожата и ножици с тъпи върхове. Честа грешка е плъзгането на триона по мазилката, което води до високи температури и повишен риск от изгаряния. Правилната процедура е да плъзнете триона от повърхността към подложката, след което да го премахнете, преди да продължите по-нататък. Трябва да се прави спокойно, за да се предотврати нагряването на триона.
4. Продължително след обездвижване:
- Остеопения и патологични фрактури: При пациенти с продължително обездвижване, поради липсата на стрес, генериран от ежедневната употреба на крайника, възниква феномен на деминерализация на костите, генериращ остеопения и остеопороза. Това може да доведе до фрактури на патологична кост по време на или след обездвижване. Пациентите с церебрална парализа или друга паралитична патология и тези пациенти, които използват антиконвулсанти, са изложени на по-висок риск. За да се избегнат тези проблеми, се предлага ранно мобилизиране на засегнатия крайник, използването на отливки, които позволяват поемане на тежести и по-малко твърди обездвижвания.
- Други усложнения: Продължителното обездвижване може да причини проблеми като скованост на ставите, мускулна атрофия, разпадане на хрущяла и отслабване на връзките. Тези проблеми трябва да бъдат преценени спрямо ползите от обездвижването. В зависимост от пациента, околната среда и ресурсите трябва да се оценят алтернативи, които намаляват възможно най-много неблагоприятните ефекти, произтичащи от обездвижването.
Пациенти с висок риск
В тази група са включени пациенти с невъзможност за ефективно предаване на вредния стимул, който получават, било поради невъзможност за комуникация (съвестно компрометирана, политравматизирана или в кома), неспособност да усетят стимула (пациенти с регионална анестезия или обща) или от проблеми при разграничаването на вреден стимул или раздразнителност (здрави деца или със забавено психомоторно развитие).
Пациентите с променена чувствителност са изложени на висок риск от наранявания от топлина и налягане. Тази група включва тези с увреждания на гръбначния мозък, миеломенингоцеле и системни заболявания като захарен диабет. Продължителното обездвижване при тази група пациенти ще засили съществуващата остеопения, което увеличава риска от патологична фрактура, изисквайки нов период на обездвижване, като по този начин се превръща в порочен кръг.
Спастичните пациенти също са изложени на по-висок риск от усложнения, тъй като често имат други проблеми като затруднена комуникация, недохранване и т.н. Тези фактори повишават риска от развитие на язви под налягане, вторични за повишения тонус след поставяне на имобилизацията.