Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Primary Care е списание, което публикува научни статии, свързани с областта на първичното здравеопазване, и е официалният орган за изразяване на Испанското общество по семейна и общностна медицина. От концептуална гледна точка Първичната грижа приема новия модел на първична здравна помощ, насочен не само към излекуване на болестта, но и към нейната профилактика и насърчаване на здравето, както на индивидуално ниво, така и на ниво семейство и общност . Именно тези нови аспекти определят модела на първично здравеопазване, който е фокусиран върху изследователските трудове, публикувани от вниманието Primary Primary, първото списание за испански оригинали, създадено за събиране и разпространение на научната продукция, произведена от центровете за първична медицинска помощ в Испания. като протоколизиране на грижите, програми за превенция, мониторинг и контрол на хронични пациенти, организация и управление на първичната помощ, наред с други.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Разширен.

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

витамин

Дефицит на B 12

Основните причини за дефицита на витамин В 12 могат да бъдат разделени на три групи: ниско екзогенно снабдяване, лошо храносмилане и малабсорбция на витамина.

Недостигът на витамин В 12 е често срещан проблем, особено при възрастните хора, причинен от различни причини, като атрофичен гастрит, гастректомия или някои лекарства. Тази статия разглежда аспекти на физиологията и причините за този дефицит, както и доказателствата за неговото лечение. Няколко проучвания подкрепят ефикасността на високи дози орален витамин, дори при липса на вътрешен фактор (FI), за лечение или профилактика на дефицит на B12. Тази опция, подходяща за повечето случаи, също така представлява намаляване на разходите в сравнение с конвенционалната инжекционна терапия, избягва неудобствата и рисковете, които това предполага и представлява по-голям комфорт за пациентите.

Витамин В 12 или кобаламин играе ключова роля като коензим в синтеза на ДНК и клетъчното съзряване, както и в невроналния липиден синтез. Човешкото тяло не е в състояние да го синтезира и трябва да го получи от диетата, главно от храни от животински произход (месо, мляко и производни, яйца, риба).

Погълнатият с диетата витамин се отделя от животинските протеини чрез пепсин и стомашна солна киселина, като се присъединява към хаптокорин, протеин със слюнчен произход, от който се отделя в дванадесетопръстника чрез действието на панкреатичните протеази. Той се абсорбира в дисталния илеум, след преминаване през тънките черва, свързан с вътрешния фактор (FI), протеин, синтезиран в париеталните клетки на стомашния фон. Комплексът B12 -FI се свързва с рецепторите на илеалната клетка и се поема от ендоцитоза. Витамин В 12 преминава в кръвта заедно с транскобаламин II, който го транспортира до черния дроб и други области на тялото.

Важно е да се отбележи, че освен този механизъм, между 1 и 2% от погълнатия В12 се абсорбира чрез пасивна дифузия, независимо от FI, целостта на дисталния илеум или наличието на стомашни промени или селективна малабсорбция кобаламин 1.2 .

Повече от 75% от екскретирания с жлъчката кобаламин се реабсорбира. Урината ви обикновено е ниска.

Дневната нужда от витамин В 12 е приблизително 2 до 2,5 µg, осигурена в излишък при балансирана диета 3. Запасите от тъкани от B 12 са големи, между 3 и 10 mg и могат да отнемат десетилетия, за да се изпразнят.

Дефицит на B 12

Основните причини за дефицита на витамин В 12 могат да бъдат разделени на три групи: ниско екзогенно снабдяване, лошо храносмилане и малабсорбция на витамина. Първият се среща при строги вегетарианци и е рядък. Следователно, преди всичко пациенти с признаци или симптоми на дефицит на В 12, трябва да се има предвид възможността за основен проблем с храносмилането или усвояването. .

Патологиите, най-често свързани с лошо храносмилане на В 12, са атрофичен гастрит (по отношение на Helicobacter pylori 4 или не), ахлорхидрия и гастректомия. По отношение на причините за малабсорбция, струва си да се подчертае пернициозната анемия, класически пример за мегалобластна анемия, при която теменните клетки се унищожават от автоантитела, което води до дефицит на IF, което води до недостатъчна абсорбция на кобаламин. Резекцията на илеума или илеумните заболявания също може да причини малабсорбция 5. Няколко лекарства пречат на различни механизми на абсорбция, включително някои от честите употреби, като омепразол или метформин 6,7 (Таблица 1).

При възрастните хора може да възникне сбор от фактори. Обикновено има известна степен на малабсорбция поради ниска стомашна киселинност, по-малък принос на животински протеини в диетата, по-голяма или по-малка степен на атрофичен гастрит и евентуално приемане на лекарства, които могат да повлияят. Специално внимание трябва да се обърне на тази популация в риск, особено на тези с предишни стомашни операции, атрофичен гастрит или антисекреторни лечения. Някои автори изчисляват, че възрастното население с дефицит на витамин В 12 8 е повече от 12%. Що се отнася до присъствието му сред общата популация, цифрите варират от 3 до 40% 1 .

Проявите на недостиг на витамин В 12 могат да бъдат много фини и дори да останат незабелязани. Те основно се разделят на анемични симптоми, храносмилателни и неврологични нарушения 1,2 .

Пациентите с дефицит на В12 често се проявяват с анемичен синдром с макроцитоза (среден копускуларен обем> 100), често без да се нарушават други хематологични серии. Те са анемии със силно различна интензивност и симптоми, въпреки че като цяло се понасят добре 5,9. При възрастните хора не е необичайно да се открият няколко свързани дефицита на малабсорбция, например на В 12 и желязо, и може да се появи мултифакторна анемия с нормална или намалена средна телесна скорост .

Стомашно-чревните симптоми често са много неспецифични, под формата на диария, глосит и понякога анорексия.

Неврологичните прояви са тези, които трябва да предизвикат най-голямо безпокойство поради тяхната тежест и възможността да станат необратими. Дефицитът на В 12 води до лош синтез на миелин и следователно симптоми на демиелинизация на различни нива, аксонална дегенерация и накрая невронална смърт. Най-често се засягат страничните и задните връзки на гръбначния мозък, периферните нерви и в напреднал стадий мозъкът. Най-ранните симптоми са парестезии, слабост, атаксия и лоша координация на ръцете. Променени сухожилни рефлекси, пирамидални признаци, раздразнителност, забрава, деменция и откровена психоза също могат да се появят 9. Важно е да се подозира неврологично заболяване при пациенти с рискови фактори за дефицит, тъй като то може да се появи при липса на хематологични или други промени 2 .

Диагностика и скрининг

Подозираната диагноза се основава на клинични и семиологични находки, свързани или не с промени в хемограмата. При възрастните хора това подозрение трябва да се има предвид при неспецифични симптоми, които може погрешно да изглеждат типични за стареенето.

Диагнозата на дефицита обикновено се прави чрез определяне на серумен витамин В 12 (норма: 150-900 pg/ml), достъпен и евтин тест, който обаче страда от определени ограничения, тъй като може да не отразява степента на реалния дефицит, особено при стойностите в долната граница на нормалност 10-12. В допълнение, различни обстоятелства могат да повлияят на резултата от тест 1 (Таблица 2).

Има по-чувствителни тестове от определянето на серумен В 12 за откриване на субклиничен дефицит, въпреки че те не се използват често поради тяхната цена: метилмалонова киселина (ММА) и количествено определяне на хомоцистеин 5,13. И двете са повишени при дефицит на В12 като продукти, натрупани от липсата на коензим, необходим за преминаването на метилмалонил-КоА до сукцинил-КоА и съответно от хомоцистеин до метионин. Нормалните стойности на АММ и хомоцистеин практически изключват дефицита 5. ММА е по-специфичен от хомоцистеина, който може да се увеличи в много други ситуации 9, като се счита за независим сърдечно-съдов рисков фактор 12. Понастоящем няма доказателства, че понижаването на концентрациите на хомоцистеин чрез лечение с витамини намалява този потенциален риск.

В бъдеще може да се предлага алтернативна диагностична процедура, по-евтиният тест за ММА на урината 5 .

Няма официални препоръки за скрининг на популация за дефицит на витамин В 12; Някои автори предлагат да се анализират техните концентрации на всеки 5 години при всички пациенти на възраст от 50 години и ежегодно от 65 години 1 .

Прилагането на витамин В 12 за коригиране или предотвратяване на дефицит обикновено е доживотно и традиционно се предписва под формата на интрамускулни инжекции. Най-често срещаният режим се състои от дневни дози от 1000 µg за една седмица, последвани от седмични инжекции в продължение на 4 седмици и след това месечни 5,13. Това лечение обикновено не води до нежелани ефекти 14, но включва многократни посещения, дискомфорт и рискове във връзка с използването на парентерален път.

Понастоящем в Испания витамин В 12 самостоятелно и при тези дози се предлага само в инжекционни флакони. Следователно предписването в капсули или перорален разтвор трябва да се извършва като магистрална формула.

Препоръчително е след 2-3 месеца лечение да се наблюдават титрите на кобаламин и кръвната картина, за да се оцени ефикасността му. Ако няма подобрение, трябва да се обмисли парентерална терапия. Това продължава да бъде първоначалният начин на избор в случаи на тежък дефицит, със значителни вторични неврологични промени, които изискват корекция без забавяне (Таблица 3).

В някои страни има и други възможности, като приложението на витамин В 12 през носа или сублингвално, за което няма контролирани проучвания. Пероралните добавки на B 12, свързани с FI, използвани в миналото, са изоставени поради способността им да предизвикват алергична сенсибилизация 13,14 .

Преглед на библиографията

Първите публикации за лечението на пернициозна анемия с орален витамин B 12 без FI, в които са докладвани положителни резултати, в неконтролирани проучвания, датират от края на 50-те и началото на 60-те години 2,14. През 1968 г. Берлин 15 публикува поредица от 61 пациенти с пернициозна анемия, лекувани с 1000 µg перорално цианокобаламин в продължение на повече от 3 години, в които те наблюдават клинична и хематологична ремисия, нормализиране на серумните концентрации и пълно заместване на отлаганията, без да се регистрират нежелани реакции ефект. В резултат на това проучване пероралното лечение на дефицит на витамин В 12 претърпя голямо нарастване в Швеция, въпреки че остава терапевтична особеност на тази страна 16. През 1991 г. Ледерле, в преглед на литературата, описва пероралното лечение с кобаламин за пернициозна анемия като най-добре пазената тайна в медицината.

Пациентите с неврологични разстройства обикновено са изключени от проучванията от съображения за безопасност поради подозрението, че пероралното лечение ще бъде по-малко бързо при премахването на недостатъка. Съвпадайки с резултатите, съобщени в проучването от Kuzminski et al, Kondo представи кратка поредица от пациенти с тежка анемия и неврологични прояви, без контролна група, при които се наблюдава подобрение на неврологичните симптоми 3-4 дни след започване. терапия и разрешаване при всички тях след 1-2 месеца 19 .

Повечето от проучванията включват възрастни хора, тъй като те са основната популационна група, засегната от малабсорбция В 12 и от сумата на рисковите фактори. Verhaeverbeke и Mulkens 20 публикуват проспективно проучване, в което те включват 94 възрастни хора с малабсорбция на кобаламин и ниски концентрации на кобаламин в кръвта, без злокачествена анемия. Те са лекувани с перорална доза В 12 от 100 µg/ден и след 10 дни се наблюдава нормализиране на кръвната концентрация при 69% от пациентите и един месец при 88%.

Други автори, в рандомизирано, двойно-сляпо и плацебо контролирано проучване, показват как при възрастни хора с гранични или под нормалните нива на витамин В 12, без данни за пернициозна анемия, ежедневното приложение на само 50 µg цианокобаламин през устата значително увеличава стойностите на B 12 в кръвта. Тези резултати имат последици за лечението на пациенти с граничен брой и за употребата на храни, подсилени с В 12 при възрастните хора 21 .

Лечението с перорален витамин В 12 е по-евтино от инжектираното, ако се вземат предвид разходите, произтичащи от периодични консултации, материали, пътуване до здравния център или дома. Van Walraven et al са изчислили, използвайки мултивариантен модел, колко би могло да бъде спестено чрез преминаване към орална терапия за всички пациенти в Онтарио на възраст над 65 години, които получават парентерален B 12. Те стигат до заключението, че разходите, в милионерски цифри, ще бъдат намалени до по-малко от една трета от сегашния и тези бюджети могат да бъдат предназначени за други цели 22 .

Въпреки изобилието от съгласувани доказателства, полезността на пероралното лечение остава неизвестна и приложена. В проучване, проведено през 1998 г. в САЩ, 71% от интернистите не вярват, че кобаламинът може да се абсорбира в достатъчно количество през устата и само 19% го използват за лечение на злокачествена анемия 23. Изключение прави Швеция, където, за разлика от това, пероралните добавки с високи дози B 12 са десетилетия наред алтернатива за лечение на дефицит с добри резултати и много дългосрочна безопасност. В момента 80% от цената на витамин В 12 в тази страна съответства на перорално лечение 16 .

Недостигът на витамин В 12 е често срещан проблем, особено при възрастните хора. Търсенето на случаи се основава на клинично подозрение. Към момента не са установени препоръки за скрининг на популацията, въпреки че може да се обмисли от 50-годишна възраст.

Определянето на серум В 12 е наличният диагностичен метод, въпреки че може да остави пациентите със стойности в по-ниските нормални граници недиагностицирани.

В светлината на последователната публикувана литература, пероралният кобаламин, в доза 1-2 mg на ден, е безопасен и ефективен вариант за лечение на дефицит на витамин В 12 за повечето пациенти.

Може да е разумно да се започне лечение с парентерално презареждане, ако клиничните обстоятелства налагат това. Необходими са повече проучвания в подкрепа на острата орална терапия при пациенти с тежко неврологично заболяване.

Трябва да се обмисли преминаването от стабилни пациенти, лекувани в момента интрамускулно към орална терапия. Преминаването към орална терапия може да доведе до значителни финансови икономии, като намали броя на пътуванията и посещенията, медицинските процедури, сестринската работа и материалите.

Освен това повишава комфорта на пациента, преминавайки от месечен режим на пункция, често за цял живот, към орален режим. Специално трябва да се отбележат възрастните хора, чиято мускулна маса обикновено е оскъдна и при които инжекциите могат да бъдат много болезнени.

И накрая, изглежда необходимо да се изготвят препоръки за активно откриване и скрининг, да се проведат по-чувствителни диагностични тестове и да се проведат проучвания, които поддържат различни режими на орално дозиране в зависимост от ситуацията на всеки пациент с дефицит на витамин В 12. .