Umanath K, Lewis JB. Актуализация за Диабетната нефропатия: Основна учебна програма 2018. Am J Kidney Dis. 2018 юни; 71 (6): 884-895. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.10.026. Epub 2018 февруари 3. PubMed PMID: 29398179.
ЕТИОПАТОГЕНЕЗА И ПРИРОДНА ИСТОРИЯ Върх
Развитието на диабетната нефропатия зависи от продължителността на захарния диабет, степента на контрол на хипергликемията, съпътстващата артериална хипертония и генетичните фактори. Настъпват промени в гломерулната мембрана, които водят до намаляване на отрицателния й заряд и увеличаване на диаметъра на порите. От друга страна и като последица от хипергликемията се наблюдава повишаване на вътрегломерулното налягане. Резултатът е увеличаване на албуминовата филтрация, първо под формата на албуминурия (30-300 mg/g креатинин, наричана по-рано микроалбуминурия) и по-късно установена протеинурия (> 300 mg/g).
С течение на времето се появяват гломерулосклероза, интерстициална фиброза и развитие на бъбречна недостатъчност. Клиничната класификация на диабетната нефропатия включва 4 основни етапа:
1) безсимптомно (съответстващо на I и II етап от развитието на диабетна нефропатия според Mogensen)
2) албуминурия 30-300 mg/24 часа
3) установена протеинурия и
4) бъбречна недостатъчност (съответстваща на етапи III, IV и V) → Таблица 4-1.
Еволюцията към бъбречна недостатъчност не е свързана непременно със скоростта на прогресиране на протеинурията.
Други заболявания на пикочните пътища, които се появяват по-често при пациенти с диабет: повтарящи се инфекции на пикочните пътища (благоприятствани от хипотоничен неврогенен пикочен мехур), бъбречна папиларна некроза, тубулопатии.
Тъй като не е установена установена протеинурия при основното изследване на урината, най-важният скринингов тест е определянето на съотношението албумин/креатинин в първата сутрешна (или случайна) урина → Таблица 4-2. Повишената екскреция на албумин в урината (съотношение албумин/креатинин> 30 mg/g) трябва да бъде потвърдена и диагностицирана чрез получаване на 2 положителни резултата. Изключете инфекцията на пикочните пътища.
Проведете първия скрининг за албуминурия при пациенти с диабет тип 1, преди да са изминали първите 5 години от диагностицирането на заболяването и предварително, ако има съпътстваща артериална хипертония. При диабетици тип 2, по време на поставяне на диагнозата. При пациенти, които не са лекувани с ACE инхибитори (ACEI) или антагонисти на рецепторите на ангиотензин II (ARA-II), се препоръчват годишни контроли за албуминурия и креатининемия от първия лабораторен тест.
ПРЕВЕНЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ Нагоре
1. Опитайте се да постигнете и поддържате критериите за контрол на захарния диабет → глава. 13.1, от основно значение за намаляване на риска от нефропатия и спиране на нейното развитие. Може да се постигне дори ремисия на ранното бъбречно заболяване.
2. При пациенти с установена албуминурия или протеинурия, независимо от стойностите на кръвното налягане, използвайте ACEI или ARB (не използвайте рутинно тези лекарства в комбинация). В случай на непоносимост към тези лекарства, за лечение на хипертония могат да се използват недихидропиридинови блокери на калциевите канали, β-блокери и диуретици.
3. Използване на статини за лечение на дислипидемия.
4. При пациенти с I и II стадий на бъбречно увреждане намалете количеството протеин в диетата до 0,8-1,0 g/kg/d. При пациенти с установена протеинурия и в стадии III и IV намалете дневния прием на протеин до 0,8 g/kg идеално телесно тегло (+ количеството, загубено с урината) и намалете приема на натрий до 50-100 mmol/d.
5. Информирайте пациента за необходимостта да избягва нефротоксичните лекарства, да спре да пуши тютюн и да нормализира телесното тегло.
6. След диагностициране на бъбречна недостатъчност (GFR 2 на телесната повърхност) → обърнете се към нефролога. Лечение на хронично бъбречно заболяване → Глава. 14.2.
Таблица 4-1. Класификация и естествена история на диабетната нефропатия според Могенсен
Време на еволюция на захарен диабет