НЕЖЕЛАНИ ЕФЕКТИ НА БРЕМЕННОСТТА

Въведение

Най-важният фактор за резултата от бременността е колко добре майката е поддържала контрола на глюкозата преди и по време на бременността. Когато жената с диабет получава оптимално лечение, перинаталната смъртност е приблизително същата като при общата популация. Когато обаче бременните жени с диабет не получават адекватно лечение, перинаталната смъртност се удвоява повече от два пъти.

лечение

Прегестационен и гестационен диабет

Метаболитни промени

Лактогенът в човешката плацента достига своя максимум в края на бременността. През третия триместър нуждите от инсулин се увеличават. Гестационният диабет често се появява през този период на максимална инсулинова резистентност и може да се наблюдава кетоацидоза, особено при инсулинозависими пациенти, които не повишават дозите си инсулин по подходящ начин.

Ефект върху плода.

Честотата на вродени малформации се увеличава около четири пъти сред жените с прегестационен диабет. Приблизително 9% от бременностите, усложнени от прегестационен диабет, водят до смърт на деца поради малформации на централната нервна система, сърдечна, скелетна или други видове. Основни малформации се наблюдават при 20% до 25% от децата, родени от жени с много лош гликемичен контрол по време на органогенезата, което се доказва от значителни нива на гликозилиран хемоглобин през първия триместър.

Други фактори, които могат да увеличат риска от фетални аномалии, са възрастта, на която майката е започнала своя диабет и микроваскуларни лезии. Колкото по-млад беше пациентът, когато диабетът избухна, толкова по-лоша е прогнозата за успешна бременност.

Ефект върху майката.

Грижа за пациента с прегестационен диабет

Предотвратяване

Резултатите от теста за гликозилиран хемоглобин предоставят изчерпателна информация за гликемичния контрол. Бременността трябва да се отложи, докато се постигне отличен гликемичен контрол, посочен от нормален или много близък до нормалния гликозилиран хемоглобин. След това съветвайте пациентите относно диетата си и ги научете да следят нивата на глюкозата и да коригират инсулиновата терапия.

За пациентите, планиращи бременност, установете изходни данни, които ще се използват за определяне на майчиния и перинаталния риск, включително следното:

  • История на диабетна кетоацидоза и тежка хипогликемия
  • Измервания на кръвното налягане
  • Очен преглед
  • Количествена оценка на бъбречната функция и определяне на екскрецията на протеин и албумин в урината
  • Електрокардиограма (ако е посочена).
Пациентите, чиято бременност се усложнява от диабет, често изпитват значителен емоционален и финансов стрес. Оценете емоционалната и психосоциалната подкрепа с пациента и разберете за вашите финансови ресурси с пациента и нейните роднини.

Наблегнете на опасностите от тютюн и алкохол по време на бременност

Лечение

Екип за лечение

Нива на глюкоза.

Диета.

Калориите трябва да бъдат съставени, както следва: приблизително 50% сложни въглехидрати, 30% мазнини и 20% протеини. Пациентите ще се нуждаят от три хранения и до три закуски на ден. Закуската преди лягане е особено важна за намаляване на риска от нощна хипогликемия.

Мониторинг.

Измервайте нивата на гликиран хемоглобин поне на тримесечие, за да определите общия гликемичен контрол.

Инсулинова терапия.

Повечето пациенти ще се нуждаят от поне две инжекции на ден от смес от междинно действащ (NPH или леща) и инсулин с кратко действие. Някои пациенти ще трябва да бъдат лекувани с многократни инжекции (т.е. редовен инсулин преди всяко хранене и инжекция с бавен или ултра-бавно действащ инсулин преди лягане). За някои пациенти непрекъсната подкожна инфузия на инсулин е опция, но изглежда не предлага значително предимство в сравнение с многократните инжекции. Пациентите, които предпочитат гъвкавостта, предлагана от инфузионната помпа, могат да бъдат включени в тази терапия, а тези, които са използвали помпа преди бременността, могат да продължат да я използват.

Оценка на плода.

През третия триместър изследването на растежа на плода и общото състояние са важни. Растежът на плода може да се оцени чрез серийно ултразвуково изследване на всеки 4 до 6 седмици. Благополучието на плода може да се определи чрез различни техники, включително следното:

  • Наблюдение на майката на активността на плода
  • Антепартален сърдечен ритъм
  • Биофизичен профил, включващ ултразвукова оценка на феталната активност, феталните дихателни движения, фетусния тонус и обема на околоплодната течност
Въпреки че тези тестове могат да бъдат започнати на 28 гестационна седмица, те обикновено започват на 32 седмици и се извършват възможно най-често, всяка седмица или на всеки две седмици до раждането.

Раждане

Доставката трябва да се извършва там, където се предлагат експертни грижи за майките и новородените. Кърменето трябва да се насърчава.

Грижи след раждането

По време на следродовото й посещение я насърчавайте да се храни, ако е необходимо, за да достигне идеалното си телесно тегло. Контрацепцията трябва да бъде обсъдена. Ниски дози орални контрацептиви или хапче прогестин могат да се предлагат само на пациенти, които нямат данни за хипертония или съдови заболявания. За пациенти с хипертония или съдови заболявания се предпочита метод за бариерна контрацепция, като диафрагма. Ако пациентът не желае да има повече деца или има сериозно съдово заболяване, трябва да се обсъди стерилизация.

Грижи за пациента с гестационен диабет

Откриване

Прожекция

Дати

Методи за откриване.

Методи за диагностика

По време на бременност оралният тест за глюкозен толеранс трябва да се извършва, както следва:
  • Провеждайте теста сутрин, след най-малко три дни неограничена диета (повече от 150 грама въглехидрати на ден) и нормална активност, като пациентът поддържа гладуване за 8 часа или повече, но по-малко от 14 часа
  • Помолете пациента да остане седнал. Ако пушите, трябва да се въздържате по време на теста
  • Администрирайте 100 грама перорална глюкоза
  • Измервайте венозна глюкоза преди и на 1, 2 и 3 часа след приложението на глюкоза
  • Диагностицирайте гестационен диабет, когато се наблюдава или превишава една или повече от следните концентрации
    Време за изпитванеКонцентрация на глюкоза
    На гладно
    Един час
    2 часа
    3 часа    		105 mg/dl
    190 mg/dl
    165 mg/dl
    145 mg/dl

Ако първоначалният тест за глюкозен толеранс е нормален, но се подозира, че пациентът може да е изложен на висок риск от гестационен диабет или ако някоя от горните концентрации се наблюдава или надвишава, помислете за повторение на теста за глюкозен толеранс. Глюкоза при 32 гестационна седмица.

Въпреки че измерванията на кръвната захар с помощта на импрегнирани с глюкоза оксидаза тест ленти са полезни за проследяване на лечението, те не са достатъчно точни за диагностични цели. Тестовете за гликозурия и гликозилиран хемоглобин също не са достатъчно чувствителни, за да се използват за диагностициране на гестационен диабет.

Лечение

Повечето жени с гестационен диабет могат да бъдат третирани като амбулаторни пациенти. Пациентът трябва да се наблюдава на интервали от две седмици, за да се определи контролът на глюкозата, наддаването на тегло и кръвното налягане. Може да се наложи пациентът да бъде хоспитализиран, ако не поддържа приемлив контрол на глюкозата или ако развие хипертония или инфекциозно усложнение като пиелонефрит.

Диета.

Диетичната терапия е основата на лечението на жени с гестационен диабет. Дневният хранителен план трябва да съдържа приблизително 2000 до 2400 калории, разпределени в три хранения и лека закуска преди лягане

Мониторинг

В идеалния случай ефективността на диетата се определя от ежедневното самоконтрол на кръвната захар. Седмичното измерване на глюкозата на гладно и след хранене също е приемлив метод за наблюдение.

Фармакотерапия.

Ако нивото на глюкозата на гладно надвишава 105 mg/dl и/или стойността след прием след два часа надвишава 120 mg/dl, трябва да се започне лечение с човешки инсулин. Пациентите, които се нуждаят от инсулин, трябва да бъдат инструктирани за самоконтрол на глюкозата.

Перорални хипогликемични средства не трябва да се използват по време на бременност.

Оценка на плода.

Пациентите с инсулинозависим гестационен диабет се нуждаят от фетална програма за наблюдение, идентична с тази, препоръчана за пациенти с прегестационен диабет (вж. Дискусията по-горе). Започнете фетално наблюдение на 34 гестационна седмица за пациенти с не-лекуван гестационен диабет, които развиват прееклампсия или имат анамнеза за вътрематочна смърт. Започнете фетално наблюдение при 40 гестационна бременност за пациенти с неусложнен гестационен диабет, които не са лекувани с инсулин и не са доставили.

Грижи след раждането

Всички пациенти с гестационен диабет трябва да бъдат подложени на тест за толерантност към 75 g глюкоза през устата на 6 до 8 седмици след раждането, за да се определи дали ненормалният метаболизъм на въглехидратите продължава.

Тестът за толерантност към глюкозата трябва да се извърши, както следва:

  • Провеждайте теста сутрин след най-малко 3 дни диета без ограничения (повече от 150 грама въглехидрати на ден) и нормална физическа активност, след нощно гладуване между 8 и 14 часа
  • Помолете пациента да остане седнала и ако пуши да се въздържа по време на теста.
  • Прилагайте 75 грама орална глюкоза.
  • Измерете венозната глюкоза на гладно и на 30, 60, 90 и 120 минути след прилагане на глюкоза.


Диагностицирайте абнормен глюкозен толеранс съгласно следните критерии:

    Време за изпитванеНормална толерантностЛоша толерантностЗахарен диабет
    На гладно> 140 mg/dL
    След глюкоза (30, 60, 90 минути)стойност> 200 mg/dL> 200 mg/dL
    120 минути> 140 но> 200 mg/dL

Посъветвайте пациентите си да възвърнат идеалното си тегло, за да се намали вероятността от развитие на неинсулинозависим захарен диабет. Пациентите с анамнеза за гестационен диабет трябва да се оценяват ежегодно, за да се определи дали диабетът се появява или не.

За контрацепция пациентите ще използват ниски дози орални контрацептиви, хапчета само с прогестин или физически методи (презервативи или вътрематочни устройства).

Принципи на обучението на пациентите

За пациенти с прегестационен диабет

За пациенти с гестационен диабет

За пациенти с анамнеза за гестационен диабет

    • Препоръчайте обявен скрининг за диабет за последователни бременности
    • Препоръчайте скрининг за поява на непоносимост към въглехидрати по време на последователни бременности