The главоболие това е един от най-често срещаните медицински проблеми. Това е много често срещан симптом и може да има изключително различни причини. Срокът главоболие се отнася до всички онези болки, независимо от техните характеристики, разположени в областта между очните орбити и субоциталната област. Всяка друга болка, разположена под линията, начертана между двете анатомични области, трябва да се счита за болка в лицето.
КЛАСИФИКАЦИЯ
- Първични главоболия: Най-чести са тези, при които не се открива основна органична причина. Първичното главоболие включва главно мигрена и така нареченото „напрежение“ главоболие. Те се лекуват в консултацията, обикновено амбулаторно, и не изискват допълнителни прегледи или хоспитализация в по-голямата част от случаите.
- Вторични главоболия: Те са проява на други обективни органични процеси, те са по-редки, но имат много по-различни причини, някои от които са потенциално много сериозни.
- Черепни невралгии: централна лицева болка и други главоболия: това са локализирани болки в лицето или черепа по пътя на черепните, лицевите или цервикалните нерви или поради лезии в ЦНС пътища или ядра.
ДИАГНОСТИЧНА СТРАТЕГИЯ ЗА ГЛАВОБОЛИЕ
АНАМНЕЗА И ИЗСЛЕДВАНИЯ
Приоритетната цел е да се установи точна етиологична диагноза и да се направи разлика между първично главоболие, доброкачествено вторично главоболие (грипен синдром) и вторично главоболие поради тежка инфекция, която изисква спешни изследвания и лечение (менингеален кръвоизлив, менингит, вътречерепна хипертония) . Подробна медицинска история може да фокусира физическия преглед и да определи необходимостта от по-нататъшни изследвания и изследвания на невроизобразяването.
Систематичната история трябва да включва следното:
- Възраст на настъпване
- Наличие или отсъствие на аура и продром
- Честотата, интензивността и продължителността на атаките
- Брой дни на главоболие на месец
- Време и режим на стартиране
- Качество, място и излъчване на болка
- Свързани симптоми и аномалии
- Фамилна анамнеза за мигрена
- Утаяващи и облекчаващи фактори
- Ефект на активността върху болката
- Връзка с храна/алкохол
- Отговор на предишно лечение
- Всяка скорошна промяна във визията
- Асоциация с скорошна травма
- Последни промени в съня, упражненията, теглото или диетата
- Общо здравословно състояние
- Промяна в работата или начина на живот (увреждане)
- Промяна в метода за контрол на раждаемостта (жени)
- Възможна връзка с фактори на околната среда
- Ефекти от менструалния цикъл и екзогенните хормони (жени)
Физическият изпит трябва да обхваща следните области:
- Постигнете кръвно налягане и пулс
- Търсене на шум в областта на шията, очите и главата, клинични признаци на артериовенозна малформация
- Палпация на главата, шията и рамото
- Проверете темпоралните и шийните артерии
- Изследвайте мускулите на гръбначния стълб и врата
Неврологичният преглед трябва да включва:
- Тестове за психично състояние, изследване на черепно-мозъчен нерв, очно дъно и отоскопия и симетрия в двигателните рефлекси, малкия мозък (координация) и сензорните тестове.
- Тестът за походка трябва да включва ставане от седнало положение без никаква опора и ходене на пръсти и пети, тандемна походка и тест на Ромберг.
Повечето пациенти с оплаквания от главоболие имат напълно нормален физикален и неврологичен преглед. Въпреки това, някои видове първични главоболия могат да бъдат свързани със специфични аномалии:
- При главоболие от напрежение може да има чувствителност на перикраниалните мускули.
- При мигрена може да има прояви, свързани със сенсибилизация на първичните ноцицептори и централните тригеминоваскуларни неврони, като хипералгезия и алодиния. .
- При продължителна хемикрания или едно от другите тригеминални автономни главоболия (клъстерно главоболие, пароксизмална хемикрания и краткотрайни едностранни невралгиформни атаки на главоболие), може да има признаци на вегетативно активиране.
Други аномалии при изследване трябва да предизвикат подозрение за вторично разстройство на главоболието. По същия начин алармените сигнали трябва да генерират допълнителна оценка.
АЛАРМНИ СИГНАЛИ ("ЧЕРВЕНИ ФЛАГИ")
Обръщането на внимание на предупредителните знаци е важно, тъй като главоболието може да бъде симптом на заемаща пространство маса или съдова травма, инфекция, метаболитни нарушения или системен проблем.
37% от пациентите със симптоми на главоболие и аларма (приблизително един на всеки трима) в крайна сметка имат потенциално сериозно мозъчно нараняване или заболяване, което обяснява главоболието.
Предупредителните знаци са класифицирани в 3 групи според:
• Коморбидност: Това е наличието на главоболие като усложнение на заболяване, което вече има или е открито у пациента. Напр. Появата на ново главоболие при пациент с рак е подозрителна за развитието на мозъчни метастази.
• Временност: Това е профилът на появата на главоболие във времето: остро/подостро (от по-малко от 1 час до няколко дни съществуване без предишна анамнеза), хронично (повече от 3 месеца подред) или рецидивиращо (повтарящи се епизоди с течение на времето ).
• Нетипичност: Симптомите, които се появяват, свързани с главоболие и които не са често срещани при първично главоболие, предполагат мозъчно заболяване или нараняване. Напр. Едновременното главоболие, треска и скованост на шията предполагат менингит.
КОМОРБИДНОСТ
Скорошно и неизвестно досега главоболие при пациенти с:
• Рак. Възможност за метастази.
• Имуносупресия. (ХИВ вирус, имуносупресивно лечение, химиотерапия, вроден имунодефицит). Възможност за инфекции.
• Антикоагулантни лечения. (Хепарини, аценокумарол, варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан). Възможност за кървене
• Свързващи заболявания. (Лупус) Възможност за васкулит.
• Поликистозна бъбречна болест. Мозъчните аневризми могат да бъдат свързани с това заболяване, а острото главоболие може да означава неговото разкъсване и кръвоизлив.
• Травма на главата през предходните дни или седмици. Кръвоизлив, дисекция.
• Рискови фактори за церебрална венозна тромбоза (след операция, обездвижена, бременност, комбинирани контрацептиви, рак, сепсис, носители на тромбофилии).
ВРЕМЕННОСТ
Скорошно главоболие при пациент без анамнеза за главоболие се счита за алармен знак:
• При хора над 50-годишна възраст и особено в екстремни възрасти (много малки деца или възрастни хора). Първичното главоболие обикновено започва на 10-50 години.
• Остро начало - мълниеносно главоболие. Това е внезапно и експлозивно.
• Скорошен и прогресивен старт. Честотата и/или интензивността се увеличават.
• Запазва се повече от месец.
• Съществувал е по-рано и ясно се променя („различно“ главоболие), без да се обосновава причина.
• Появява се изключително през зимата и на едно и също място (дом, офис). Напр. отравяне с въглероден окис.
• Появява се само през нощта или се влошава със съня. Първичните главоболия обикновено се подобряват по време на сън, въпреки че има някои, редки, които се появяват само (хипнично главоболие) или за предпочитане (клъстерно главоболие) по време на сън.
• Задейства се изключително от кашлица, упражнения, секс.
НАДЪРЖЕНИЕ
СИМПТОМ
• Винаги едностранно местоположение. Освен при едностранни първични главоболия, известни вече като клъстерно главоболие.
• Нетипични характеристики. Например, нетипична мигренозна аура.
• Рефрактерно главоболие. Не реагира на подходящо лечение.
• Влошава се с движение или промяна в позата (с изключение на мигрена).
• Съпътстващи прояви:
• Поведенчески разстройства.
• Епилептични припадъци.
• Зрителни смущения. Вътречерепна хипертония, артериит на темпоралната артерия, глаукома, неврит на зрителния нерв
• Гадене/повръщане, което не се обяснява с мигрена или системно заболяване.
• Треска, която не е обяснена от системен процес (напр. Грип).
• Скорошна загуба на тегло.
• Долна челюстна „клаудикация“. Челюстна слабост/болка при дъвчене.
ЗНАЦИ
Неврологична промяна при изследване:
• Променено ниво на съзнание.
• Признаци на менингит: треска, скованост на врата, кожен обрив.
• Папилема ("подуване" или подуване на т. Нар. Папила на зрителния нерв, наблюдавано в очното дъно, гледащо през зеницата с офталмоскоп; възниква при вътречерепна хипертония, първична или вторична на мозъчна травма.
• Фокална неврологична промяна:
Загуба на сила или усещане, некоординиране на походката, зрително или езиково разстройство. .Те са симптоми, подобни на тези при инсулт. Трябва да се подозира мозъчна травма (инфаркт, тумор, кръвоизлив, абсцес).
• Ако се появи при човек с мигрена, това може да е персистираща аура или мигренозен мозъчен инфаркт (редки усложнения на мигрена).
В опит да синтезира лесно червени знамена, Американското общество за главоболие създаде съкращението S.N.O.O.P.:
S. Системни симптоми (треска, загуба на тегло .) или системно заболяване (ХИВ, рак .). N. Неврологични симптоми или признаци (намалено ниво на съзнание, загуба на сила, объркване, папилема, фокални неврологични симптоми или признаци на менингизъм, гърчове,.) O. De Onset = бързо начало, внезапно. Нови главоболия, особено за тези над 40 години O. От друго = главоболие с други състояния или характеристики (например травма на главата, употреба на незаконни наркотици или излагане на токсични вещества, главоболие, което се събужда от съня, което се влошава с маневри на Valsalva или утаен от кашлица, усилие или сексуална активност) P. Предишно известно главоболие, което се влошава или променя честотата на атаката, тежестта или клиничните характеристики.
Всяко от тези открития трябва да предизвика по-нататъшно разследване, включително изображения на мозъка с ЯМР или КТ.
ГРЕШКИ В ДИАГНОСТИКАТА
Редица заблуди могат да затруднят оценката и диагностиката на главоболието.
● Въпреки че синусовото главоболие често се диагностицира от лекарите и се самодиагностицира от пациентите, острият или хроничният синузит изглежда е рядка причина за повтарящи се главоболия и много пациенти с синусово главоболие се оказват с мигрена.
● Пациентите често приписват главоболие на напрежението в очите. Наблюдателно проучване обаче предполага, че главоболието рядко се дължи на грешка в пречупването. Корекцията на зрението обаче може да подобри симптомите на главоболие при някои от тези пациенти.
● Има общоприето мнение, особено сред пациентите, че хипертонията може да причини главоболие. Въпреки че това е вярно за хипертонични спешни случаи, вероятно не е вярно за типично мигренозно или напрегнато главоболие.
ДИАГНОСТИЧНИ ИНСТРУМЕНТИ
Както бе споменато по-горе, най-често срещаните главоболия често имат характерни симптоми. Въпреки това може да има значително припокриване на симптомите. Симптомите на мигрена могат да се припокриват с други причини за главоболие. Като пример, значителен брой мигренари може да има назални симптоми, които предполагат синузит, а повтарящото се синусово главоболие може да отговаря на критериите на Международно общество за главоболие (IHS) за мигрена.
Предвид тези трудности са предложени редица диагностични инструменти, главно за подпомагане на лекарите от първичната помощ при диагностицирането на мигрена.
1. Мигрена ID, който използва три въпроса:
През последните три месеца имали ли сте следното с главоболието си:
- Гадене или разстроен стомах
- Светлината ви притеснява (много повече, отколкото когато нямате главоболие)
- Главоболието ви ограничава способността ви да работите, да учите или да правите това, което трябва да правите поне един ден
Тестът за мигрена с ID е положителен, ако пациентът отговори положително на два от трите въпроса.
2. Тествайте кратко главоболие, друг прост и валидиран инструмент, той се състои от три до шест въпроса. Едната версия включва следните четири въпроса:
- Колко често имате силни главоболия (т.е. без лечение е трудно да извършвате дейностите си)?
- Колко често получавате други леки главоболия?
- Колко често приемате болкоуспокояващи или хапчета за болка при главоболие?
- Има ли скорошни промени в главоболието ви?
В едно проучване наличието на епизодично деактивиращо главоболие правилно идентифицира мигрена при 136 от 146 пациенти (93%) с епизодична мигрена и 154 от 197 пациенти (78%) с хронично главоболие с мигрена, със специфичност от 63%. Само 6 от 343 пациенти (2 процента) с мигрена не са идентифицирани чрез деактивиране на главоболието. Следователно, практически всеки пациент с тежко епизодично главоболие може да се счита за мигрена.
Въпроси 2 и 3 могат да бъдат полезни при идентифициране на пациенти с прекомерна употреба на наркотици (например пациенти, които използват симптоматични лекарства повече от три дни в седмицата и/или които имат ежедневно главоболие). Въпрос 4 е особено полезен за идентифициране на пациенти, които могат да имат значителна вторична причина за главоболие; пациент със стабилен модел на главоболие в продължение на шест месеца е малко вероятно да има сериозна основна причина.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗСЛЕДВАНИЯ НА ОБРАЗИ
Пациентите с някой от изброените по-горе предупредителни признаци се нуждаят спешно от изображения на мозъка. Нашият подход е да извършим невроизображение в следните ситуации:
- Фокални неврологични признаци или симптоми
- Началото на главоболие от натоварване, кашлица или сексуална активност
- Орбитален шум
- Началото на главоболие след 40-годишна възраст
- Значителна промяна в скорошния модел, честотата или тежестта на главоболието
- Прогресивно влошаване на главоболието въпреки адекватно лечение
ЯМР е предпочитаният начин за изобразяване на мозъка за повечето пациенти, тъй като е по-чувствителен от КТ за откриване на отоци, съдови лезии и други видове вътречерепни патологии, особено в задната ямка. Въпреки това, CT е по-широко достъпен и следователно по-полезен в ситуации на спешна или спешна помощ, отколкото когато има опасност от субарахноидален кръвоизлив като причина за внезапното главоболие.
Невроизобразяването обикновено не е оправдано за пациенти с мигрена и нормален неврологичен преглед, въпреки че често се изискват образни изследвания при мигренари с атипични симптоми или при пациенти, които не отговарят на строгото определение за мигрена. В клиничната практика обаче се забелязва също, че често се искат образни изследвания, за да се успокоят пациентите, които търсят причина за проблема си. В тези случаи е важно лекарят да предостави на пациента ясно обяснение както на диагнозата, така и на причината за мозъчното сканиране, особено ако се вземе решение за получаване на изображения при пациент, за който подозираме, че има първично главоболие.