Rev Méd Чили 2008; 136: 310-316

ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Диагностика и лечение на перфорация на дебелото черво по време на колоноскопия

Диагностика и лечение на перфорация на дебелото черво след колоноскопия

Едуардо Гарсия 1, Франсиско Лопес-Кьостнер 3, Антонио Ролан 2, Родриго Муньос 1, Мария Хосе Контардо а, Фелипе Бельолио 1, Ксимена Гарсия 2б .

Отделения за 1 храносмилателна хирургия и 2 гастроентерология, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3 Колопроктологично отделение, клиника Las Condes.
студент по медицина, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile
b Медицинска сестра за ендоскопия

Заден план: Перфорацията на дебелото черво е необичайно, но опасяващо се усложнение на колоноскопията. Лечението обикновено е хирургично, но понякога не изисква операция. Цел: За да докладваме нашия опит в диагностиката и лечението на перфорация на дебелото черво след колоноскопия. Материали и методи: Ретроспективен преглед на базата данни с 11 720 колоноскопии. Прегледани са медицинските досиета на тези пациенти, които са имали перфорация. Резултати: Установени са 12 перфорации при пациенти на възраст от 26 до 92 години (шест жени) с обща честота на перфорация от 0,1%. Пет се появяват по време на диагностика и седем по време на терапевтични процедури. Всички перфорации бяха потвърдени с обикновен рентгенов или КТ на корема. Четирима пациенти, без признаци на първоначално дифузно дразнене на перитонеума, са били лекувани медицински. Един от тях, най-накрая се наложи операция. При оперирани пациенти първичен шев е направен при пет, първична ексцизия без колостома при три и процедура на Хартман поради тежко перитонеално замърсяване при една. Няма починал пациент. Заключения: Има по-висок риск от перфорация на дебелото черво по време на терапевтични колоноскопии. Избрани случаи могат безопасно да бъдат лекувани без операция.

(Ключови думи: Колоноскопия; Колостомия; Чревна перфорация)

В момента колоноскопията е един от основните методи за диагностика и лечение на пациенти с колоректално заболяване. Тъй като това е инвазивно изследване, то неизбежно представлява свързани усложнения, сред които перфорацията на дебелото черво, макар и рядко, е най-сериозна, като значително влияе върху заболеваемостта и смъртността на пациентите.

Честотата му се отчита в различни серии с цифри от 0,01% до 0,4% 1-3. Това усложнение се среща по-често при терапевтични процедури, отколкото при диагнози 4,5. Диатермичната полипектомия, анамнеза за предишни коремни операции, пациенти в напреднала възраст и симптоматично дивертикуларно заболяване, свързано с деформация на дебелото черво, са посочени като рискови фактори 6,7 .

По принцип лечението на перфорацията е хирургично, което е придружено от заболеваемост и смъртност; обаче при определени обстоятелства може да бъде и консервативен с успешни резултати 3,8,9 .

В това проучване е анализиран опитът в диагностиката и лечението на перфорация на дебелото черво, възникнала по време на колоноскопия.

Пациенти и методи

Пациенти. Ретроспективно проучване, проведено въз основа на данни, получени от потенциалния регистър на заболеваемостта, получен от ендоскопски процедури, отговарящ за координиращата медицинска сестра (XG), проведено през 2001 г. Между януари 2001 г. и юни 2006 г. са направени 11 720 копия на колонисти в отделението за ендоскопия на Клиничната болница на Понтифика Университет католика от Чили. От регистъра на заболеваемостта бяха получени данни от всички пациенти с перфорация, получени от колоноскопия, и техните клинични досиета бяха анализирани, като бяха записани следните параметри: интервал между процедурата и диагнозата, клинично представяне, медицинско или хирургично терапевтично поведение, вид хирургическа интервенция, оперативните находки и следоперативната еволюция. Ние съпоставяме описанието на ендоскопската процедура с хирургичните находки, за да направим извод за етиологичния механизъм.

Процедура. В отделението за ендоскопия процедурите се извършват от сертифицирани от борда гастроентеролози и храносмилателни хирурзи. Субспециалистите в обучение се контролират пряко от лицензирани лекари. Всеки пациент, който се подлага на ендоскопска процедура, се предупреждава за потенциалните рискове и трябва да подпише протокол за информирано съгласие преди изследването. Предпочитаният препарат за дебелото черво е Fleet fosfosoda® и на всички пациенти се предлага седация (мидазо-лам-меперидин). В избрани случаи ендоскопската процедура се извършва под обща анестезия. Процедурите се извършват с гъвкави видео ендоскопи с марка Fujinon® (модели EC-450HL5, EC-450DL5, EC-4902W5/L) и Olympus® (модели CFVL 2011375, CFVL 2111655, CFVL 2212012).

За 6-годишен период са извършени 11 720 колоноскопии, като са диагностицирани 12 перфорации (общ процент от 0,1%). Средната възраст на усложнените пациенти е 69 години (26-92), 6 от тях жени.

От общия брой колоноскопии, 8 790 са диагностични процедури, при които са възникнали 5 перфорации (честота 0,056%), а при 2930 терапевтични колоноскопии са настъпили 7 перфорации (честота 0,23%).

Диагнозата се подозира през първите 6 часа при 7 пациенти, между 6 и 24 часа при 4 и само при един след 36 часа еволюция. Перфорацията е потвърдена при всички пациенти чрез визуализиране на поддиафрагмен въздух (обикновена коремна рентгенова снимка на корема/компютърна томография на корема).

Описаните рискови фактори за перфорация са наблюдавани при 10 от 12 пациенти, които са представени в таблица 1.


перфорация

При четирима пациенти с коремна болка и разтягане, без признаци на дифузно перитонеално дразнене, е избрано медицинско лечение, състоящо се от гладно и интравенозни антибиотици (Цефотаксим 1 g на всеки 8 h iv - Метронидазол 500 mg на всеки 8 h iv). Само един от тях еволюира с дифузни признаци на перитонеално дразнене след 8 часа наблюдение, поради което е претърпял операция. Останалите трима бяха изписани в добро общо състояние, без да са посредничили за операция.

От общо 9 оперирани пациенти, при 8 няма данни за масивно перитонеално замърсяване и са открити само малки линейни лезии (3 cm). Пациент е приет повторно 36 часа след колоноскопия с признаци на перитонеално дразнене и сепсис, за което е извършена спешна лапаротомия, констатацията на която е линейна перфорация> 2 cm с голямо перитонеално замърсяване, перитонеално почистване и операция на Hartmann. Фигура 1).


Пациентите с перфорация, които са били лекувани медицински, са останали хоспитализирани съответно за 4, 7 и 10 дни, а тези, които са били подложени на операция, са били хоспитализирани средно 12 дни (r: 8-30).

Чрез корелация на описанието на колоноскопията с оперативните находки може да се направи извод, че най-вероятният механизъм е перфорация от колоноскопската верига, последвана от полипектомия с диатермична верига (Таблица 2).


Следоперативни усложнения са настъпили при 4 пациенти: един пациент е имал продължителен илеус (над 7 дни), който е отзвучал спонтанно; друга, ателектаза с белодробна суперинфекция и 2-те най-сериозни пациенти еволюираха с дихателен дистрес, изискващ продължителна механична вентилация. Нямаше смъртност в поредицата.

Перфорацията на дебелото черво при ендоскопска процедура е рядка, с докладвани случаи под 0,4%. Тази серия показва глобална честота (0,1%), която е в рамките на очакваната, със специфична честота за диагностични и терапевтични процедури съответно от 0,056% и 0,23%, което носи риск 4 пъти по-голям от терапевтичния.

Сред факторите, често свързани с повишен риск от перфорация, е загубата на адекватна подвижност на дебелото черво вследствие на постхирургични коремни белези, тумори, лъчетерапия и деформация на дебелото черво поради дивертикуларна болест 12. В това проучване открихме признати рискови фактори при 9 пациенти и само 2 не са показали никакви фактори.

Механизмите, които могат да обяснят перфорацията, могат да бъдат: Прекомерна баротравма, при която свръхнадуването на дебелото черво причинява малки линейни ерозии в серозата, които след манипулация на ендоскопа водят до решения за приемственост. Чрез механична сила при въвеждане и манипулиране на обхвата срещу стените на дебелото черво, или на върха, или чрез образуването на примката. Диагностични процедури (биопсии) и терапевтични (лезии с каутериращо кървене).

В тази серия феноменът, който най-много обяснява перфорациите, е механизмът за колоноскопска дръжка. Той е представен при трудоемки процедури при пациенти с деформация на дебелото черво. Тази ситуация трябва да предупреди ендоскописта за предотвратяване на прекомерни манипулации, които могат да доведат до ятрогенни наранявания.

По време на изследването трябва да се подозира картината, ако има директна визуализация на мезентерията или коремните органи, загуба на експанзия на дебелото черво въпреки адекватно инсуфлация, раздуване на корема и прогресиращ дискомфорт на пациента.

Подозрението, след като процедурата приключи, трябва да се има предвид при всеки пациент, който еволюира с дискомфорт в корема след трудоемка процедура или с постоянна коремна болка и разтягане. В този преглед не открихме нито една описана процедура, при която усложнението беше разпознато незабавно, а по-скоро това бяха пациенти, които са се развили с общ дискомфорт, раздуване и постоянна коремна болка след процедурата. Диагностичното потвърждение се извършва чрез демонстрация на поддиафрагмен въздух, обикновено чрез обикновена коремна рентгенова снимка на корема. В случай на съмнение, абдоминалната компютърна томография е прегледът за избор за потвърждение. Лечението на перфорацията в повечето случаи е хирургично; консервативното медицинско лечение обаче при избрана група пациенти също може да бъде успешно, както показва опитът, представен в множество международни публикации (Таблица 3). Това обикновено е успешно в случаите, когато перфорацията е малка, ако е имало адекватна подготовка на дебелото черво и от самото начало, ако пациентът е в добро общо състояние и без признаци на дифузно перитонеално дразнене 10-12 .


Препоръчителното медицинско лечение се състои от: хоспитализация, чревна почивка (режим 0), парентерална хидратация и интравенозни антибиотици с грам (-) и анаеробно покритие, свързано с постоянно и очаквано клинично наблюдение.

Хирургичният подход се обмисля без забавяне при пациенти с дифузни признаци на перитонеално дразнене, лоши общи състояния или наличие на съпътстващ тумор на дебелото черво.

За пациенти с малка перфорация и без масивно перитонеално замърсяване показанието е първичен шев и перитонеално почистване, за което се съобщава с отлични резултати 13-14. За големи перфорации, свързани с големи увреждания на стената на дебелото черво без масивно перитонеално замърсяване при пациент без сепсис или хемодинамичен компромис, сегментната резекция и първичната анастомоза без защитна стома също са безопасни 15,17. За тези пациенти с голямо перитонеално замърсяване, еволюиращи септични симптоми и лоши общи състояния, перитонеално почистване и операция на Хартман ще бъдат показани 18. Лапароскопският подход е интересен и с добри резултати при избрани пациенти, намаляващи заболеваемостта, свързана с лапаротомията, с добре познатите ползи от минимално инвазивната хирургия 19,20 .

Наскоро беше публикувано 21,22, че използването на ендоскопски клипове би имало задоволителни резултати в модел на свине, който може да бъде полезен терапевтичен инструмент. По-голямата част от перфорациите на дебелото черво обаче се диагностицират след процедурата, обстоятелство, при което рискът от извършване на нова ендоскопия и влошаване на перфорацията, противопоказва такава процедура. Ефектът от еволюцията и икономическите разходи, които пациентът, който представя перфорация на дебелото черво по време на колоноскопия, трябва да понесе, е ясно доказан при продължителен болничен престой и големи хирургични процедури. Това трябва да се има предвид за точното посочване на всяка инвазивна процедура при обсъждане с пациентите, ползите и рисковете от тях.

В обобщение, според този опит и тези, докладвани по-рано в международната литература, можем да кажем, че перфорацията на дебелото черво е рядко усложнение, чието лечение обикновено е хирургично, но медицинското лечение може да бъде безопасна алтернатива в избрани случаи.

Препратки

1. Tulchisky H, Madhala-Givon O, Wasserberg N. Честота и лечение на перфорации на дебелото черво: 8-годишен опит. Свят J Gastroenterol 2006; 12: 4211-13. [Връзки]

2. Waye JD, Kahn O, Auerbach ME. Усложнения при колоноскопия и гъвкава сигмоидоскопия. Gastrointest Ezando Clin N Am деветнадесет и деветдесет и шест; 6: 343-77. [Връзки]

3. Araghizadeh FY, Timmcke AE, Opelka FG, Hicks TC, Beck DE. Перфорации на дебелото черво. Ректум на дебелото черво 2001; 44: 713-6. [Връзки]

4. Vernaya AM, Longo WE. Усложнения на ендоскопската полипектомия. Surg Oncol Clin N Am деветнадесет и деветдесет и шест; 5: 663-73. [Връзки]

5. Nivatvongs S. Усложнения при колоноскопска полипектомия: поуки от опит с 1576 полипи. Am surg 1988; 54: 61-3. [Връзки]

6. Korman LY, Overholt BF, Box T, Winker CK. Перфорация по време на колоноскопия в ендоскопски амбулаторни центрове. Gastrointest Endosc 2003; 58: 554-7. [Връзки]

7. Jentschura D, Raute M, Winter J, Henkel T, Kraus M, Manegolg BC. Усложнения при ендоскопия на долния стомашно-чревен тракт. Терапия и прогноза. Surg Endosc 1994; 8: 672-6. [Връзки]

8. Iqbal CW, Chun YS, Farley D. Колоноскопски перфорации: ретроспективен преглед. J Gastrointest Surg 2005; 9: 1229-36. [Връзки]

9. Orsoni P, Berdah S, Verrier C, Caamaño A, Sastre B, Boutboul R et al. Перфорации на дебелото черво поради колоноскопия: ретроспективно проучване на 48 случая. Ендоскопия 1997; 29: 160-4. [Връзки]

10. Chritie JP, Marrazzo J III. Мини перфорация на дебелото черво - не всички перфорации на постполипектомия изискват лапаротомия. Ректум на дебелото черво 1991; 34: 132-5. [Връзки]

11. Зала C, Dorricott NJ, Donovan IA, Neoptolemos JP. Перфорация на дебелото черво по време на колоноскопия: Хирургично срещу консервативно лечение. Br J Surg 1991; 78: 542-4. [Връзки]

12. Maira J. Усложнения, свързани с ендоскопската процедура. Gastr Latinoam 2004; 15: 137-41. [Връзки]

13. Chappicus CW, Frey DJ, Dietzen CD, Panetta TP, Buechter KL, Cohn I. Управление на проникващи наранявания на дебелото черво: проспективно рандомизирано проучване. Ан Сур 1991; 213: 492-3. [Връзки]

14. González RP, Merlotti GJ, Holevar MR. Колостомия при проникващо увреждане на дебелото черво; необходимо ли е? J Травма деветнадесет и деветдесет и шест; 41: 271-5. [Връзки]

15. Kawendo NY, Modiba MC, Matlala NS, Becker PJ. Рандомизирано изпитване, за да се определи дали забавянето от времето на проникващо нараняване не позволява първичен ремонт. Br J Surg 2002; 89: 993-8. [Връзки]

16. Pascuale M, Fabian TC. Практически насоки за управление на травма от Източната асоциация за хирургия на травма. J Травма 1998; 44: 941-57. [Връзки]

17. Gedebou ™, Wong RA, Rappaport WD, Jaffe P, Kahsai D, Hunter GC. Клинично представяне и управление на ятрогенна перфорация на дебелото черво. Am J Surg деветнадесет и деветдесет и шест; 172: 454-7; дискусия 457-8. [Връзки]

18. Adedoyin A, Ekanem E. Десетгодишно проучване на проникващи наранявания на дебелото черво. Ректум на дебелото черво 2004; 47: 2169-77. [Връзки]

19. Wulltein CH, Kóppen M-O, Gross E. Лапароскопско лечение на перфорации на дебелото черво, свързани с колоноскопия. Ендо се появи 1999; 13: 484-7. [Връзки]

20. Putcha R, Burdick J. Управление на ятрогенна перфорация. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 1289-309. [Връзки]

21. Raju G, Ahmed I, Brining D, Xiao S. Ендолуминално затваряне на големи перфорации на дебелото черво със скоби в свински модел. Gastrointes Endosc 2006; 64: 640-6. [Връзки]

22. Raju G, Ahmed I, Shubukawa G, Poussard A, Brining D. Ендолуминалното зашиване може да преодолее ограниченията на затварянето на клипа на зейналата широка перфорация на дебелото черво. Gastrointest Endosc 2007; 65: 503-9. [Връзки]

23. Anderson ML, Pasha TM, Leighton JA. Ендоскопска перфорация на дебелото черво от 10-годишно проучване. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3418-22. [Връзки]

Получено на 19 декември 2006 г. Прието на 28 септември 2007 г.

Кореспонденция на: Д-р Едуардо Гарсия Муньос. Marcoleta 352, Вътрешен двор, сграда на отделението по хирургия, Университет Понтифика католика от Чили Телефони: 3543222-3543221. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]