глутен

Тези от вас, които следят пътуванията ми в Instagram, вече знаете, че всяка неделя имаме среща в моите истории с неделните въпроси. Всяка неделя и през седмицата получавам по няколко пъти един и същ въпрос: „Дани, Ям без глутен и съм по-добре, но нямам диагноза. Какви тестове трябва да направя сега, за да разбера дали имам цьолиакия или чувствителност към глутен на нецелиакия? "

Преди време актуализирах записа, в който обяснявам какво трябва да направим, за да разберем дали сме целиакия: тоест всички онези тестове и процедури, които са подробно описани в новия протокол за ранна диагностика на цьолиакия, публикуван в Май 2018 г. В този запис (и в протокола) можем да видим, че както последователността на действията в първичната помощ, така и тази на специализираните грижи са разработени въз основа на предпоставка: глутенът никога не трябва да се отстранява емпирично от диетата, преди да се подложи на медицинска оценка.

Какъв е проблемът? Това, което звучи толкова добре и изглежда толкова ясно, не винаги се случва. Не само много хора се опитват да премахнат глутена, за да видят дали симптомите им се подобряват, но в много случаи това оттегляне се разпорежда от медицински специалист, без първо да е приложил протокола в неговата цялост. Това значително усложнява диагнозата по много основна причина: в момента, в който целиакия премахне глутена от диетата си, ако всичко върви добре, те трябва да спрат да произвеждат антитела срещу глутена и здравето на червата на техните вили и микровили трябва да се подобри. С други думи, премахването на глутена от диетата и след това извършването на серологични и хистологични тестове може да доведе до това, което често се нарича „фалшиви негативи“. Тези негативи всъщност не са „фалшиви“, но те са очаквани, но по същество фактът е, че това е така резултатите от тези тестове не са толкова надеждни сякаш са направени правилно, следвайки протокола.

Но къде отиваме: нека се поставим в тази ситуация, която за съжаление е по-честа от обикновено. И какво ще правим?

Какво казва за това диагностичният протокол

Професионалистите, които са работили по протокола, са наясно с тази реалност и по някакъв начин те са го превърнали в окончателни препоръки. Вярно е, че се говори за "подозрение за SG (T) NC при пациенти, които избягват глутена без предварителна медицинска оценка", въпреки че по-късно описаната последователност наистина обмисля възможността това, което наистина е, да е недиагностицирана цьолиакия.

Според тази последователност на действие, оценете симптомите преди отнемане на глутен и направете генетичен тест за разберете дали има генетично предразположение за развитие на цьолиакия. В случай, че резултатът е положителен, трябва да се извърши провокационен тест с глутен, равен на или по-голям от две седмици (в идеалния случай ще продължи между четири и шест седмици), и след това направете класическите тестове: серология (антитела) и гастроскопия с биопсия Y. интраепителна лимфограма. Ако хистологията е положителна, диагнозата целиакия се потвърждава, точка. Ако, напротив, хистологията е отрицателна, дори при положителна генетика, трябва да се оцени възможността за чувствителност към нецелиакия към глутен (или пшеница). И ако първоначалният генетичен тест е отрицателен, целиакия се изключва директно и се оценява чувствителността.

Във всички случаи, когато се оценява възможността за нецелиакична глутенова (или пшенична) чувствителност, трябва да се направи двойно-сляп/контролиран провокационен тест, за да се провери дали консумацията на глутен отново отключва симптомите.

Какво представлява тестът за предизвикване на глутен?

Това, което ви казват „да ядете глутен“, може да бъде доста объркващо: провокационният тест не е за подуване на сладкиши с глутен, а за консумирайте предписано количество глутен за определено време за да можете правилно да прецените (в рамките на теста) как ви влияе. В протокола се казва, че „изглежда разумно“ да се прилагат 10 грама глутен на ден (което се равнява на 4 филийки хляб) в продължение на поне две седмици и, ако пациентът го понася клинично, да се поддържа моделът на месец.

Отново това добро звучене може да получи малко куцота: не всички хлябове имат еднакво количество глутен и не всички филийки са еднакви. Всъщност има здравни специалисти, които, за да предизвикат провокация, избират да ръководят хранителен продукт, чието съдържание на глутен е много по-лесно да се измери: seitan.

Всъщност протоколът разпознава ограниченията на теста: Вече казах, че говори за "изглежда разумно" въз основа на опит и спасява проучване, при което при провокацията с 3 грама глутен на ден, 68% от пациентите развиват вилозна атрофия на 14 дни. Разбира се това проучване е проведено само при 20 души контролирано, и оттам нататък има смисъл да се говори от гледна точка на „изглежда разумно“, тъй като извадката от проучването е твърде ограничена, за да се правят много остри заключения.

Каква е реалността на пациента на практика

Нека си признаем: ако преди да сте се освободили от глутен, вие сте живели, без да живеете и с безглутенова диета отново сте човек, мисълта да ядеш отново глутен преобръща червата. Разбира се, има много хора със самоотчетена чувствителност към глутен или пшеница и вече говорихме за ноцебо ефекта. Но разбирам отлично дилемата, пред която са изправени много хора когато се намирате в тази ситуация: да търсите или не да търсите диагнозата, това е въпросът.

И това е не само дискомфортът, към който се връщате, когато трябва да ядете глутен, за да си направите тестовете, но и това, че имате муха зад ухото си, с която не знаете дали ще си струва нещо. Когато говорим с израза "изглежда разумно", в проценти от 68% и вие, които изведнъж сте по-добри, не знаете до каква степен си струва да влезете в тази бъркотия.

Какво да правя в тези случаи

Е, очевидно не е нещо, което можем да решим помежду си, още по-малко от тук. Всеки човек ще трябва да прецени плюсовете и минусите да търси диагнозата и да бъде „без документи“ и разбира се договорете се със здравния персонал да проследи къде ще действа и какво ще означава това.

Вече знаете, че аз много подкрепям да говоря с подходящите термини и да търся диагнозата. Вярвам, че когато нямаме диагноза, е по-лесно да правим определени грешки с диетата си или да рискуваме, което, може би, не трябва да приемаме. Но също така разбирам, че всеки човек има своята история и конкретното си изпитание и никой не е някой, който да каже на друг човек, че трябва да премине през редица неща отново, ако не иска да има "хартията".

Вярно е, че трудно е да се прецени защо глутенът е това, което ни кара да се чувстваме зле, а не нищо друго: тоест не е необичайно човек, който премахва глутена от диетата си, да премахва не само глутена, но и като цяло много ултрапреработени храни, които по хранителен начин не ни предоставят нищо добро. Но в тази ситуация обикновено повлиявам много, когато някой ми каже, че не желае да премине през теста за провокация, е, че тогава трябва бъдете на страната на безопасността и спазвайте диета, строга като всяко лице с целиакия или чувствителност с ясната диагноза. Наистина, като се има предвид, че както целиакията, така и чувствителните хора трябва да спазват еднакво строга безглутенова диета, без прегрешения, без следи и без кръстосано замърсяване, изглежда, че няма смисъл да ядат малко глутен и да не съдържат глутен.

Тук бих искал също да ви напомня, че всички онези симптоми, които не са целиакия, пшенична алергия или нещо друго, което може да го обясни (непоносимост към лактоза, малбсорбция на фруктоза, SIBO, helicobacter pylori и толкова много други неща) и които се подобряват с безглутеновата диета засега попада в чекмеджето на „чувствителността към глутена или пшеницата, която не е целиакия“. Ясно е, че за да се съобразим с факта, че не е нищо подобно, тестовете трябва да се направят правилно, но точно тук се питаме какво се случва, когато не могат да бъдат направени. Във всеки случай, може би можем да помислим че да останеш с диагноза чувствителност, а не целиакия, по някакъв начин е по-малко зло: в крайна сметка, както казах, диетата трябва да бъде също толкова строга, така че за практически цели е същото.

Известен проблясък на надежда

Въпреки че засега оставаме, като цяло, добре, вярно е, че има два теста, чиито резултати не се променят, след като вече се спазва диета без глутен. Вече говорихме за първата: генетичното предразположение не варира, въпреки че само по себе си не ни помага да потвърдим диагнозата, тъй като не определя дали се е развила цьолиакия или не. Вторият тест е включен за първи път в новия диагностичен протокол и е поточна цитометрия на дуоденални биопсии, показва ни пълната интраепителна лимфограма. По принцип резултатите от този тест са надеждни, дори когато вече се храним без глутен. Вярно е, че в някои случаи глутенът се прави два или три дни преди теста, за да се уверите в него, но на теория това не би било необходимо. Проблемът е, че това е тест, който все още не е широко разпространен във всички болници и лаборатории, така че не би било изненадващо, ако не бъде поискан по подразбиране.

Вече знаете как работят тези неща: че в много случаи първо трябва да се регулират процедурите, за да може по-късно да се имплантират, а оттам и интересността на диагностичния протокол. Не са малко здравните специалисти както от първичната помощ, така и от специалистите по гастроентерология, които не са наясно с подробностите за новия протокол. Каня ви, както винаги правя чрез социалните си мрежи, разговорите и книгата си, да го извадите и да не се страхувате да говорите за това с лекарите си. Вече знаете: че това не звучи като порицание, но това е, както винаги, приятелски разговор и че те виждат, че повдигате този въпрос именно защото цените мнението им като професионалисти.

Уверявам ви, че опитът ми и този на много хора, които ми пишат, беше много положителен, когато става въпрос за комуникация с нашите лекари. Във време, когато д-р Google е широко отхвърлен от здравни консултации, уверявам ви това лесно, безопасно и много продуктивно е да накараме нашия лекар да почувства, че той е референтът, с който сравняваме информацията.