ДИЕТА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕ. ЧАСТ II

диета

Подходът към лечението на затлъстяването чрез диета трябва да има за цел да постигне редица глобални цели както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Ще се търси загуба на тегло, но трябва да бъде придружена и от други по-амбициозни изисквания.

1. Предварителен анализ на публикувани рецензии и препоръки.
2. Цели на диетичното лечение на затлъстяването.
3. Диетични фактори, свързани с лечението на затлъстяването.
3.1. Балансирана хипокалурична диета. Модели на хранене.
3.2. Диетичен състав.
3.2.1. Диети, които модифицират мазнините и диети, които модифицират въглехидратите.
3.2.2. Въглехидратно модифицирани диети: Обогатени с фибри диети.
3.2.3. Модифицирани диети с въглехидрати: Диети с нисък гликемичен индекс.
3.2.4. Диети с високо съдържание на протеини.
3.3. Диети за заместване на хранене.
3.4. Много нискокалорични диети.
3.4.1. Определение и исторически съображения.
3.4.2. Състав.
3.4.3. Показания и противопоказания.
3.4.4. Ефект върху загубата на тегло.
3.4.5. Ефект върху коморбидността.
3.4.6. DMBC и бариатрична хирургия.
3.4.7. Сигурност.
3.5. Средиземноморска диета.
3.5.1. Метаболитни ефекти на средиземноморската диета.
4. Библиография.


3.3. Диети за заместване на хранене.

Придържането към лечението е един от най-важните фактори, определящи загубата на тегло при пациенти със затлъстяване. Следвайки този принцип, са разработени редица стратегии, които се опитват да улеснят пациента да спазва нискокалорична диета.Една от тези стратегии е директното осигуряване на храна на пациентите, което според някои проучвания може да благоприятства терапевтично съответствие и загуба на тегло в сравнение с избора на същия от пациентите. Други проучвания обаче наблюдават по-голяма полза от предписването на структурирана диета с менюта, без прякото осигуряване на храна да бъде свързано с допълнителна полза.

Друг тип стратегия се състои в заместване на едно или повече хранения за деня (или част от него) с хранителни препарати с известно разлагане (подобни на тези, използвани при CMBD), в рамките на нискокалорична диета, която обикновено осигурява 800-1,600 kcal/ден . Следователно е възможно да се направи пълно заместване на диетата, пълно заместване на едно или повече хранения или частично заместване на ястия или закуски. Тези продукти имат познат и последователен състав, който може да улесни спазването на терапията, като същевременно намалява риска от недостиг на основни хранителни вещества. Този тип диетично лечение често се използва в контекста на структуриран режим, който включва също упражнения и промени в поведенческия начин на живот.

Съставът на продуктите е силно променлив, както и тяхното представяне: шейкове, барове, бисквитки и други. Някои от тях са предназначени да заменят основно хранене, обяд или вечеря. В този случай те обикновено осигуряват по-малко от 250 kcal и 15-18 g протеин на порция, около 18-25 g въглехидрати и по-малко количество мазнини, около 5-8 g на порция. Продуктите са обогатени с витамини и минерали. Много продукти включват фибри, за да предизвикат потенциален засищащ ефект, който улеснява спазването на режима на хранене, в допълнение към предотвратяването на запек.

Други препарати са проектирани така, че да могат да заменят част от храненето или да представляват лека закуска. В този случай калорийният прием обикновено варира между 80 и 150 kcal на порция; Те също така осигуряват значително количество протеин (повече от 30% на порция).

Таблици 5 и 6 обобщават състава на заместителите на хранене или общия прием съгласно Кралски указ 1430/1997 г. В Европейския съюз няма конкретен регламент, който да регулира заместителите на част от храненето или закуските. Повечето производители следват френски регламент по този въпрос.

През последните години са публикувани няколко проучвания, оценяващи тази терапевтична модалност. Повечето от тях са неконтролирани клинични проучвания, в които се оценява загубата на тегло или ефектът върху свързаната патология, който пациентите представят.Други проучвания сравняват тази терапевтична модалност с конвенционалния подход на хипокалурична диета или с лекарства.

Тези проучвания имат няколко ограничения. Насоките за лечение, които те използват, са силно променливи, особено когато става въпрос за проследяване на пациентите, което затруднява сравняването на резултатите между различните проучвания. От друга страна, понякога благоприятният ефект не може да се отдаде изключително на използването на заместител на хранене (SC); тъй като лечението в интервенционната група включва и други мерки, като безплатно предлагане на продукти, упражнения и модификация на поведението, в допълнение към различни последващи насоки. Повечето от тези проучвания са с продължителност по-малка от една година, като в някои проучвания честотата на изоставяне на лечението е висока.Накрая, клиничната приложимост на тези резултати извън клинично изпитване изисква отчитане на икономическите разходи, които тези терапевтични мерки означава за пациента.

Краткосрочна ефективност

Публикувани са и други RCT за ефикасността на CS, които не са включени в тези мета-анализи. Повечето от тях показват, че използването на SC в клинично изпитване е свързано с по-голяма загуба на тегло, което води до метаболитни ползи. В проучване, проведено в Испания на 6-месечната фаза на поддържане след първоначална загуба на тегло, индуцирана от DMBC, 83,9% от пациентите, които са получили SC, са представили допълнителна загуба на тегло или поддържане на загубеното тегло, в сравнение с 58,1% от пациентите, които са получавали конвенционална диета. В работата на Davis et al. Групата, която получи SC, показа по-голяма загуба на тегло по време на активната фаза на лечение, с продължителност 16 седмици (12,3 срещу 6,9 kg). По време на поддържащата фаза, продължила 24 седмици, възстановяването на теглото беше по-високо в групата, която SC получи; в края на лечението процентът на субектите, които са показали загуба на тегло над 5%, е бил по-висок в групата, получавала SC (62 срещу 30%).

Други проучвания обаче не са открили положителни резултати. Basulto et al., В нерандомизирано контролирано проучване, не са намерили полза от загубата на тегло чрез използването на SC спрямо нискокалорична диета, базирана на храна, в продължение на 8 седмици, с проследяване на пациентите седмично.

Проучването на Noakes, продължило 6 месеца, също не наблюдава по-голяма загуба на тегло, свързано с употребата на SC, и придържането към лечението на SC не е свързано с по-добри резултати във фазата на поддържане.

В изследването на Lee et al. беше оценен ефектът от състава на препарата. Загубата на тегло след 12 седмици е подобна; обаче групата, която е получила по-голямо количество протеин, е показала по-голяма загуба на мастна маса. Групата на Treyon et al. Той също така потвърди този ефект от по-високия прием на протеин в SC върху телесния състав. Андерсън наблюдава по-благоприятен ефект върху липидния модел при използване на препарат, съдържащ соев протеин, в сравнение с препарат с млечен протеин, използван като SC.

Дългосрочна загуба на тегло

Някои проучвания са оценили ефекта от този тип дългосрочна диета. В неконтролирано проучване Rothacker отбелязва, че субектите, които са използвали SC, имат значително по-голяма загуба на тегло след 5 години в сравнение с група хора със сходни характеристики.

Докладът SCOOP-VLCD предполага прием на най-малко 3 g линолова киселина и 0,5 g α-линоленова киселина на ден. Трябва да се има предвид, че липолизата в мастната тъкан, която възниква по време на загуба на тегло, представлява източник на мастни киселини за други тъкани и ограничава риска от дефицит. Добавянето на средноверижни мастни киселини може да увеличи енергийните разходи и окисляването на мазнините и загубата на тегло.

Повечето диети съдържат фибри, в опит да се предотврати запек, вторичен за употребата му. Освен това приемът на мазнини може да помогне за предотвратяване на развитието на жлъчни камъни при тези пациенти. Търговските препарати съдържат 100% от препоръките за прием на микроелементи. Препоръчва се прием на вода над 2 литра на ден.

Въпреки че те се използват по-малко в клиничната практика, възможно е да се създаде CBMD въз основа на конвенционални храни. Този подход изисква добавки с витамини и електролити (включително 2-3 g калий на ден), минерали и микроелементи. Някои изследвания са забелязали, че този тип диета причинява загуба на тегло, сравнима с диетата с формула.

3.4.3. Показания и противопоказания.

Употребата на CMBD трябва да бъде ограничена до пациенти със затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2), които имат асоциирана патология и изискват по-бърза загуба на тегло от тази, постигната при конвенционален подход. Не се препоръчва да се използва повече от 16 седмици. В идеалния случай те трябва да бъдат част от структурирана програма, която улеснява поддържането на загубеното тегло и, както беше обсъдено по-горе, изисква точна индикация и стриктно клинично проследяване.В някои програми те се използват периодично. Таблица 8 показва неговите противопоказания.

3.4.4. Ефект върху загубата на тегло.

Интересно е да се отбележи, че няколко проучвания са наблюдавали еквивалентна загуба на тегло при сравняване на диети с калориен прием от около 400 kcal/ден или 800 kcal/ден. Вероятно е резултат от нередовно спазване на такива недостатъчни енергийни предписания, но това показва, че вероятно не е необходимо да се използват такива ограничителни диети в клиничната практика.

Дългосрочните ефекти от този тип диета са различни и повечето пациенти не могат да поддържат постигнатата загуба на тегло. Приблизително 30-50% от пациентите се отказват от лечението между 3 и 6 месеца. При липса на специфично проследяване, включително интензивна програма за промяна на поведението и промени в начина на живот, повечето пациенти възстановяват 40-50% от загубеното тегло в рамките на 1-2 години. Това възстановяване на теглото е по-високо от това на пациентите, които са отслабнали след конвенционална нискокалорична диета.

28. BCBD може да се използва при лечението на пациенти със затлъстяване, при спазване на специфична клинична индикация и при внимателно медицинско проследяване (препоръка степен D).
29. CBDM не трябва да се използва при пациенти, които не отговарят на установените показания и изисквания (препоръка от степен А).
30. Употребата на MCBD може да бъде оправдана в предоперативния период на бариатрична хирургия при пациенти с чернодробна стеатоза и повишен хирургичен риск, под медицински контрол и предвид възможните неблагоприятни ефекти, които могат да бъдат наблюдавани (препоръка от степен B).
31. Използването на DMBC с търговски продукти може да бъде оправдано в непосредствения следоперативен период на бариатрична хирургия, за да помогне на пациента да постигне адекватен прием на протеини (препоръка степен D).

3.5. Средиземноморска диета.

DietMed се характеризира с висок прием на пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци и бобови растения, преференциална употреба на тежко и бяло месо в ущърб на червено месо и преработено месо, използване на необработен зехтин за готвене и подправка, консумация от ниско до умерено вино и ниска консумация на мляко, кремове, масло и сладки напитки.Това предполага нисък прием на SFA, TFA и добавени захари и голяма консумация на растителни фибри и мононенаситени мастни киселини. Ефектите върху здравето на DietMed са широко проучени. Различни проучвания показват, че този начин на хранене осигурява защита за развитието на сърдечно-съдови заболявания. Установено е, че спазването на този хранителен режим е свързано с по-ниска смъртност от каквато и да е причина и намален риск от сърдечно-съдови заболявания, диабет и рак.

Ефектът на DietMed върху затлъстяването е оценяван в множество наблюдателни проучвания, както и в контролирани клинични проучвания, които предлагат противоречиви резултати. В този раздел ще бъдат описани тези, в които диетата се използва при диетично лечение на затлъстяването.

Изследване, публикувано от Shai et al. през 2008 г. той сравнява DBG с DietMed, както хипокалуричен, така и DBHC, без калорични ограничения, при 3222 умерено затлъстели лица (среден ИТМ = 31 kg/m 2). След 2 години проследяване загубата на тегло беше съответно –3,3 kg, –4,6 kg и –5,5 kg (P = 0,03 за сравнение между DBG и DBHC, но DietMed и DBHC). Промените в нивата на кръвната глюкоза и инсулина при пациенти със захарен диабет тип 2 са по-благоприятни при DietMed, отколкото при DBG.

Неотдавна публикуван мета-анализ специално оцени ролята на DietMed в лечението на затлъстяването. Включва 16 рандомизирани клинични проучвания, в които са участвали 3436 субекта (1848 назначени за DietMed и 1588 за контролирана диета). Установено е, че DietMed причинява значително по-голяма загуба на тегло, със средна разлика от контролната група от –1,75 kg (–2,86 до –0,64). Този положителен ефект от Diet-Med е по-голям, ако са свързани енергийни ограничения, повишена физическа активност и проследяване по-дълго от 6 месеца. Въпреки по-високото си съдържание на мазнини в сравнение с други диети, в нито едно проучване не е установено, че DietMed предизвиква наддаване на тегло.

Друга неотдавнашна работа, публикувана от Jiménez-Cruz, оценява дългосрочни проучвания с продължителност повече от 24 месеца, сравняващи DietMed с контролна диета и включва 5 RCT. Този систематичен преглед показва, че DietMed и диетата с ниско съдържание на мазнини водят до подобни резултати при загуба на тегло, когато енергийният прием е ограничен и се прилагат интервенции с еднаква интензивност. Проучванията, които наблюдават полза от DietMed, са използвали нискокалорична диета; други проучвания прилагат различни насоки за проследяване и промяна на начина на живот в интервенционната група и контролната група.

Този автор предполага, че хората, живеещи в района на Средиземно море, трябва да бъдат посъветвани да намалят глобалния си енергиен прием, включително зехтин, когато този прием е по-голям от 20-25 g на ден или процент мазнини над 35% от общите калории. Въпреки това ограничение, повечето от жителите на тези райони ще продължат да поглъщат адекватно количество AGM. Загубата на тегло се дължи повече на ограничението на енергията, причинено от диетата, отколкото на състава на диетата.

3.5.1. Метаболитни ефекти на средиземноморската диета.

Ролята на DietMed в различните компоненти на метаболитния синдром също наскоро беше оценена. В метаанализа, публикуван наскоро от Kastorini et al., От същата група като предишната, са събрани данни от 25 наблюдателни проучвания и 36 клинични проучвания, включително общо около половин милион души.

Този мета-анализ включва 8 проучвания (включително 10 399 субекта) и оценява ефекта на DietMed върху развитието или прогресирането на метаболитния синдром. От тях 5 наблюдават благоприятен ефект в сравнение с контролна диета. Придържането към DietMed е свързано с благоприятен ефект върху метаболитния синдром в 2/2 клинични проучвания, 1/2 проспективни проучвания и 2/4 проучвания в напречно сечение, в сравнение с субекти с по-ниска степен на съответствие с диетата или с контролна диета (с ниско съдържание на мазнини или редовна диета). Комбинираният ефект от клинични изпитвания и проспективни проучвания доказва защитен ефект от този тип диета (съотношение на логаритмичен риск: –0,69; 95% CI: –1,24 до –1,16).

Ефектът на DietMed върху обиколката на талията е оценен в 11 клинични проучвания, включително 997 пациенти, назначени на DietMed и 669 на контролна диета. Като цяло беше забелязано, че спазването на DietMed е свързано с благоприятен ефект върху обиколката на талията. Този резултат е особено очевиден в една от творбите.

По отношение на плазмените липиди, 29 проучвания оценяват ефекта на DietMed върху нивата на HDL; 7 от тях наблюдават благоприятен ефект. Анализът на тези данни заключава, че наистина по-голямото придържане към DietMed е свързано с повишаване на HDL холестерола.

Ефектът върху триглицеридите е оценен в 3 наблюдателни проучвания и 29 клинични проучвания. Този мета-анализ заключава, че по-голямото придържане към DietMed е свързано с по-ниски нива на плазмените триглицериди.

Ефектът върху артериалната хипертония е оценен в 5 наблюдателни проучвания с различни резултати: 2 от тях наблюдават благоприятен ефект, но друго наблюдава повишаване на систолното кръвно налягане при пациенти с по-голямо придържане към DietMed. Публикувани са четиринадесет клинични проучвания, изучаващи ефекта на DietMed върху систолното кръвно налягане и диастолното кръвно налягане. Анализът на данните показва благоприятен ефект върху кръвното налягане.

И накрая, в този мета-анализ са описани няколко проучвания за оценка на ефекта на DietMed върху въглехидратния метаболизъм. благоприятен ефект на DietMed върху плазмената глюкоза. Също така беше възможно да се провери по-ниска резистентност към инсулин, оценена от HOMA.

Авторите на този мета-анализ посочват влиянието на някои фактори, които вероятно влияят на хетерогенността на резултатите. Едно от най-важните е мястото, където се провежда изследването. Проучванията, проведени в района на Средиземно море, наблюдават положителен ефект от спазването на този тип диета върху всички компоненти на метаболитния синдром с изключение на обиколката на талията. Проучванията, проведени на други географски места, обаче не наблюдават този благоприятен ефект. Краткосрочните проучвания са склонни да наблюдават ефект върху кръвното налягане и кръвната глюкоза, без видим ефект върху липидите или обиколката на талията.

65. Няма достатъчно научни доказателства, които да показват, че DietMed при изокалурични условия причинява по-голяма загуба на тегло в сравнение с други видове диета при лечение на затлъстяване.

Испанска агенция за безопасност, храни и хранене.