Оригинално заглавие: Transue D. et al. Дивертикулит на тънките черва: преглед на изображения на необичайно лице. Emerg Radiol 2017 (24): 195–205.

дивертикулит

Общество: Американско общество по спешна радиология

Ключови думи: дивертикулит на тънките черва, диетикули на йеюноиума, дивертикули на дванадесетопръстника.

Използвани съкращения и съкращения: CT (компютърна томография), MRI (ядрено-магнитен резонанс), DYEI (дивертикула на йеюнума и илеума), DD (дивертикул на дванадесетопръстника), DM (дивертикул на Меккел), GIT (стомашно-чревен тракт), VSD (интравенозен контраст), HASTE (половин придобиване на Фурие турбо спин-ехо), SSFP (стационарни свободни прецесионни последователности), VIBE (обемно интерполирано изследване за задържане на дъха).

Редакционен ред на номера: Списанието ни предоставя общо 16 статии, повечето от които оригинални и три доста полезни рецензии за практиката на нашето пребиваване. Споменете един много интересен за ролята на рентгенолога при неинцидентна травма, друг много пълен и графичен за диагностиката и лечението на невро-съдови спешни състояния и разглеждания обект.

Причина за избор: Този месец подборът на статията беше сложен за мен, списанието представя оригинални статии, които са много интересни, но трудни за прилагане в ежедневната практика на резидента, въпреки че списанието представя теми по спешна радиология, повечето от тях не бяха достатъчно систематични или графики за преглед, с изключение на горепосочените. Ежедневно, по време на смените, ние се изправяме пред пациента с болки в корема, познаването на честите причини за това ни позволява да диагностицираме повечето пациенти, но не трябва да изпускаме от поглед и други потенциални причини за усложнение, дори когато чревните дивертикули са толкова често срещани сред общата популация.

Резюме: Дивертикулите могат да присъстват на всяко място по стомашно-чревния тракт, най-често срещаните са: дебелото черво, дванадесетопръстника, хранопровода, стомаха, йеюнума и илеума. Дивертикулозата на тънките черва е по-рядка от дебелото черво, но се смята, че тя присъства в до 2-4% от общата популация.

Те обикновено са асимптоматични и се откриват случайно, но могат да представят възпалителна и инфекциозна патология, перфорация, анемия, вълна и дори да са причина за хеморагични усложнения поради наличието на дивертикули, разположени в близост до клонове на мезентериални артерии.

ДД са пет пъти по-чести от DYEI, като първите не проявяват сексуална склонност и често се диагностицират между третото и седмото десетилетие от живота. От друга страна, придобитите DYEI се откриват почти изключително при пациенти над 40-годишна възраст със съотношение мъже/жени 2: 1 и могат да бъдат по-многобройни и по-големи в проксималната йеюнум и по-малки в дисталния илеум. Между 10-40% от пациентите могат да имат остри усложнения в живота си, като са по-чести за ДД.

Най-честите остри усложнения са перфорация или стомашно-чревно кървене, по-рядко срещани дивертикулити. Други по-сериозни са запушване на жлъчните пътища с холангит, дуоденоколонична фистула и тромбоза на горната мезентериална вена. Когато станат хронични, те могат да проявят периодично стомашно-чревно кървене, бактериален свръхрастеж, псевдообструкция, йеюнална дискинезия и хроничен дивертикулит с образуване на ентеролит, което в дългосрочен план може да е причина за хронична малабсорбция.

ДД се придобиват по-често и, както при повечето стомашно-чревни дивертикули, са вторични по отношение на импулсните механизми; Това са тънкостенни лезии, вторични по отношение на изпъкването на лигавицата и субмукозата през мускулния слой, поради което се считат за псевдодивертикули. В вроденото изпъкналостта възниква за сметка на трите слоя, поради което те се считат за истински дивертикули. DM е най-честият вроден дивертикул на тънките черва, честотата варира от 2% до 4% при различни аутопсични серии. Повечето са асимптоматични, въпреки че честотата на усложнения може да се появи между 15-40% от случаите. DM се появява след неуспешната регресия на омфаломезентериалния канал, намира се в антимезентериалната граница на тънките черва, измерва между 1-5 cm и е облицована с чревна лигавица, в някои случаи може да има извънматочна стомашна или панкреатична тъкан.

Повечето от първично придобити DD се намират във втората и третата част на дванадесетопръстника по протежение на медиалната стена. Вторичните се намират във връзка с лечебните явления на пептичните язви. Придобитите DYEI се намират в мезентериалната граница и, както при DD, се установяват в райони с фокална слабост, главно близо до съдовете, които проникват в чревната стена, както и в близост до общия жлъчен канал или панкреатичния канал.

Има няколко теории за патофизиологията на DYEI, сред най-възприетите е дефицитът на диетични фибри като причина за аномалии в чревната перисталтика, които заедно с явленията на псевдообструкция и високо интралуминално налягане, установяващи се в зони на фокална слабост, могат да обуславят появата на тези лезии. Възпалителните явления на дивертикулите на тънките черва са по-редки в сравнение с дивертикулите на дебелото черво поради сравнително по-големия им размер и по-ниския интралуминален поток, както и наличието на относително стерилна течност в дисталното тънко черво. Вторичните DYEI се появяват в контекста на предишна операция, туберкулоза, склеродермия и болест на Crohn.

CT с VSD е най-добрият образен метод за изследване на коремна болка, достигайки диагностична точност от 95% при пациенти с остър корем. Неговата чувствителност е 81% и 99% при диагностицирането на дивертикулит на дебелото черво. Като се има предвид рядкостта на дивертикулите на тънките черва, авторите заключават, че ефективността на CT при оценката им е подобна на тази при дивертикулит на дебелото черво. Няма конкретни протоколи за диагностицирането му, но скорошната литература предполага, че КТ без орален контраст има сходни резултати с проучванията, в които е бил прилаган, главно при диагностициране на апендицит и други причини за коремна болка, така че се препоръчва КТ с интравенозно приложение контраст в порталната фаза без използване на перорални препарати. Дивертикулозата се диагностицира в приблизително 2% от проучванията с барий, но употребата му в острата възпалителна фаза не е показана.

По същия начин ентероклизата и КТ ентерографията могат да се разглеждат като диагностични начини в неспешния контекст, тъй като те разширяват червата с контрастен материал и могат да разграничат дивертикулите от съседните контури на тънките черва. Последните проучвания са документирали полезността на MR ентерографията и ентероклизата, като се използва предварителна подготовка на червата и намалява подвижността със спазмолитични агенти. Изображенията на коронални срезове бяха получени с градиентна ехо последователност в кино режим на всеки 1-2 минути, за да се осигури динамична информация за прогресията на чревния контраст. Когато контрастът разшири крайния илеум, започна морфологичното изображение. Тази методология може да бъде полезна при оценката на дивертикулите на тънките черва чрез ЯМР.

Констатации в CT: Те включват закръглени дуоденални или йеюноилеални лезии, които могат да съдържат въздух, течност, фекални вещества или ентеричен контраст, често имат едва забележима стена, но при пациенти с екстензивно заболяване разграничаването им от припокриващите се цикли на тънките черва може да бъде по-трудно. Липсата на успокояващи клапани или интралуминално съдържание може да бъде полезно за разграничаване на дивертикулите на повече от 3 cm от чревните гънки. Находките в острата възпалителна фаза са подобни при дивертикулите на дебелото черво. Обикновено стената на тънките черва е незабележима, тъй като е добре разтегната, тя е между 1 и 2 mm, но може да измери до 3 mm, показвайки равномерно концентрично удебеляване. Асиметричното удебеляване на чревната стена в съседство с дивертикула с изпъкване на съседната мезентериална мастна тъкан силно подсказва за остър дивертикулит.

Въпреки че е трудно да се разграничат възпалителните от неопластичните процеси на това ниво, запазването на нормалното усилване на червата, състоящо се от наличието на хипер-атенюиращ вътрешен слой, заобиколен от удебеляване с ниска плътност и по-периферна зона с високо затихване може да се ориентира повече към възпалителен процес, освен това течността, натрупана в мезентерията и натрупването на съседната васкуларизация, благоприятства диагнозата дивертикулит. Въпреки че нодуларността с реактивен външен вид се появява в контекста на възпалителната патология, наличието на лимфаденопатия, съседна на удебелената област, предполага по-скоро злокачествено заболяване.