дневна

Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.

Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.

Редактори

ФРАНЦЕС МАДЮЕЛ.

Болнична клиника. Барселона

Адекватната диализа се определя като бъбречна заместителна терапия, която отговаря на изискванията за ефективност и достатъчност; да получите добра толерантност; Подобрява качеството на живот; и удължава преживяемостта на пациента [1].

Много автори използват термините адекватна диализа или диализна доза взаимозаменяемо. Въпреки че адекватната диализа предполага по-широко понятие (Таблица 1), дозата на диализата може да се счита за добър маркер за адекватна диализа, тъй като тя е свързана с корекцията на анемията, хранителния статус, ХТ контрола и общата преживяемост при диализа [2]. По тази причина тази тема се фокусира основно върху дозировката.

Методи за измерване на дозата за диализа

Хемодиализата, както всяко друго лечение, изисква дозировка и график на приложение. За това са разработени и получени количествени методи, които гарантират, че пациентът получава адекватна минимална доза.

Кинетичен модел на урея

Кинетичният модел на карбамида (MCU) представлява математическа концепция за поведението на карбамида в организма и включва приемането, генерирането, разпределението и елиминирането му (Фигура 1).

MCU [3] предоставя тройна информация:

Нива на уремична токсичност чрез TAC (средна концентрация във времето) или средна концентрация на BUN:

TAC = (((BUN1 + BUN2) * Td) + ((BUN2 + BUN3) * Tid)/(2 * (Td + Tid)))

където BUN1, BUN2 и BUN3 са съответно pre, post и pre BUN на следващата сесия; Td и Tid времето за диализа и интердиализа в минути.

• Хранителен статус чрез оценка на CRP (катаболен процент на протеини), нормализиран за телесното тегло (CRPn), което е еквивалентно на приема на протеин, ако пациентът е в стабилно състояние (няма инфекции, няма хронични възпалителни заболявания, няма терапия с кортикостероиди, няма увеличение при ендогенен катаболизъм):

PCRn = ((G + 1.7)/0.154)/P

където G е генерирането на урея, а P е крайното тегло

• Количественото определяне на дозата за диализа посредством диализен индекс или Kt/V, където K е клирънсът на диализатора, t е времето на продължителност и V е обемът на разпределение на карбамида. Дозата на хемодиализата може също да се определи, като се използва процентното намаление на уреята (PRU).

Обем на разпространение на урея

Обемът на разпределение на уреята [4] е подобен на този на водата в тялото [5]. Водата в тялото варира между 35-75% от телесното тегло в зависимост от индивидуалната променливост, пола, съдържанието на мастна тъкан, състоянието на хидратация или телесната повърхност. Забелязано е, че жените достигат Kt/V или PRU с по-голяма лекота благодарение на по-ниския си обем на разпределение на урея. Тъй като беше трудно да се изчисли V от MCU, бяха предложени следните алтернативи: 58% от телесното тегло (53% при жените и 60% при мъжете) или антропометрични формули като Hume, Chertow или Watson. Събирането на цялата или част от диализната течност е точен, но непрактичен метод. Напоследък анализът на телесния състав чрез електрическа биоимпеданс представлява валиден, безопасен и лесен за използване инструмент, който позволява изчисляването на V по индивидуализиран начин с голяма точност. Тъй като няколко формули MCU трябва да въведат V, в ежедневната практика се използва антропометричната формула на Уотсън [4]:

Мъже: V = 2.447 - (0.09156 * възраст) + (0.1074 * височина) + (0.3362 * тегло)

Жени: V = (0,1069 * размер) + (0,2466 * тегло) - 2,097

Остатъчна бъбречна функция

Малка част от пациентите на хемодиализа поддържат остатъчна бъбречна функция, което, ако не се вземе предвид, води до подценяване на приложената доза. Препоръчително е периодично да се събира урина, за да се добавят остатъчни Kt/V към обичайните Kt/V:

Остатъчен Kt/V = ​​5,9 * Kru/V

където Kru = (Vol. урина * BUN урина)/(TAC * Tid)

Рециркулацията на съдовия достъп [6] е преминаването на кръв от венозната линия (вече диализирана) към артериалната линия с последваща загуба на диализната ефективност. Най-честите причини са близостта на иглите (която може да се избегне) и дисфункцията на съдовия достъп, тъй като венозната стеноза е най-характерна. Намаляването на дозата на диализа и/или високото венозно налягане трябва да доведе до съмнение за това явление. Рециркулацията се изчислява по следната формула:

Рециркулация (%) = 100 * (CP - CA)/(CP - CV)

като CA, CV и CP концентрацията на артериална, венозна и периферна урея съответно.

Формули Kt/V с едно отделение

За изчисляване на дозата за диализа най-използваният параметър е Kt/V. Описани са няколко формули за изчисляването му, което може да доведе до объркване при интерпретиране на Kt/V, тъй като резултатите се различават значително от един метод до друг. През последните години Kt/V с едно отделение обикновено се изчислява, използвайки формулата на Daugirdas от второ поколение [7], която взема предвид интрадиализното генериране на карбамид и наддаването на тегло при интердиализа:

Kt/V = ​​- Ln ((C2/C1) - (0,008 * T)) + (4 - 3,5 * (C2/C1)) * UF/P

С1, С2 = начална и крайна урея; T = време в часове; UF = промяна на теглото преди диализата в Kg.

Практическото ръководство за хемодиализа (DOQI) на „Националната бъбречна фондация“ [8] препоръчва този Kt/V и счита PRU за единствената алтернатива за изчисляване на дозата на хемодиализа:

PRU (%) = 100 * (C1 - C2)/C1.

PRU е най-простият метод, който може да се използва. PRU обаче не взема предвид приноса на ултрафилтрацията, остатъчната бъбречна функция или генерирането на интрадиализна урея, което го прави по-неточен метод.

Възвръщаем ефект на урея. Формули с две отделения.

Кинетичният модел на карбамида приема монокомпонентен модел, така че карбамидът незабавно се уравновесява по време на диализа чрез своя V. Въпреки това, бързото извличане на карбамид по време на хемодиализа създава междукомпонентни дисбаланси, така че в края на него има внезапно увеличение на карбамид, наречен ребаунд ефект, който е израз на ребалансиране и се достига 30-60 минути след края на диализата.

Отскок (%) R = 100 * (CR-C2)/C2

Изчисляването на Kt/V, коригирано за ефекта на отскок, двукамерен или балансиран, изисква окончателната екстракция на урея да се извърши 30-60 минути след края на диализата, което го прави непрактично. Тази загриженост накара няколко автори да извършат проучвания и да разработят формули за оценка на коригираните Kt/V за отскок, без да се налага пациентът да чака повече. Сравнителният им анализ показва по-добра точност и корелация с измерените Kt/Vr 45 минути след диализа на формулите за оценка, които трябва само да определят началната и крайната урея, предложени от двукомпонентния Daugirdas [9]

Kt/Vbicompartmental = Kt/V * (1 - (0.6/T) + 0.03, където T = време в часове

и двукомпонентна формула на Мадуел [10]:

Kt/Vбикомпартаментен = 0.906 * Kt/V - 0.26 * K/V + 0.007, където K/V = ​​Kt/V/T.

Промяна на честотата

Изчисляването на дозата на хемодиализа и нейните препоръки се отнасят до график от три седмични сесии. Ако обаче честотата на диализа се промени, трябва да се използват различни формули за изчисляване на дозата, като предложените формули са:

1. Еквивалентен бъбречен клирънс на урея или EKR [11]:

EKR (ml/min) = G/TAC

Kt/Vstd = (G/Cm) * t/V

Cm = средната стойност на пиковите стойности на уреята преди диализа.

3. Седмичен процент на намаляване на уреята [13]

Седмичен PRU = брой сесии * [100 * (C1 - C2)/C1]

Вземане на проби за MCU

Препоръчва се: минимално месечно определяне; извършете извличането на кръвни проби в средата на седмицата; извличането преди и след диализа трябва да се извършва в една и съща сесия и пробите да се обработват едновременно и със същия автоанализатор; пробата за преддиализа трябва да бъде получена непосредствено преди началото на хемодиализата, като се избягва разреждането на пробата с физиологичен разтвор или хепарин [8]; Пробата след диализа трябва да бъде получена след края на сесията и трябва да се следват следните стъпки за нейното правилно извличане:

а) Спрете потока в банята и спрете или минимизирайте ултрафилтрацията.

б) Намалете притока на кръв до 50-100 ml/min за 20 секунди. Тази стъпка е от съществено значение за избягване на рециркулация на артериовенозната фистула.

в) Екстрахирайте пробата по метода с нисък поток: с кръвна помпа при 50-100 ml/min, извадете пробата от артериалната линия. Другата алтернатива е методът със спиране на помпата: спира се кръвната помпа, артериалните и венозните линии се захващат, иглената тръба се захваща от артериалната линия, артериалната линия се отделя от иглата и иглата се отстранява. от артериална тръба за игла с аспирация на вакуутер или спринцовка без игла.

Минимална доза за лечение

Настоящите препоръки за дози за диализа съгласно американските, европейските, канадските, австралийските или испанските практически насоки за хемодиализа са минимални Kt/V от 1,2 и/или PRU от 65%, препоръчващи Kt/V от 1,3 и PRU от 70% за осигуряване на тези минимуми. За да се избегне ефекта на възстановяване и дисбалансите между отделите, се препоръчва да се използва Kt/Ve. Препоръките за Kt/V от 1,3 или PRU от 70% биха били еквивалентни на Kt/Ve от 1,1. Испанските насоки [14] предлагат да се направят индивидуализирани корекции във връзка със следните аспекти (Таблица 2):

а) Пол: В проучването HEMO е показано 19% намаление на смъртността в подгрупата на жените, когато са получавали по-висока доза диализа, като тези данни са потвърдени от други автори.

б) Телесно тегло: Трябва да се има предвид възможността за увеличаване на дозата на диализа при пациенти с ниско тегло. При тези пациенти със сухо тегло под 50 kg, въпреки че това обикновено са жени, дозата трябва да бъде увеличена до минимум Kt/V от 1,5.

в) Диабетици: Предполага се, че при пациенти с диабет, тъй като те имат висок ендогенен катаболизъм и по-голяма заболеваемост и смъртност, трябва да се прилага по-висока минимална доза диализа, предлагаща Kt/V по-голяма от 1,4

г) Кардиопатии: Подгрупата от пациенти със сърдечна патология (сърдечна недостатъчност, систолна дисфункция, разширена кардиомиопатия или ниска фракция на изтласкване) съставлява групата, която понася по-зле обемно претоварване, което представлява основна индикация за по-чести графици на диализа.

Непрекъснато проследяване на дозата на хемодиализа

Ако считаме, че се правят само месечни, двумесечни или тримесечни определяния за изчисляване на дозата на диализа годишно, ще екстраполираме резултата от тези 4, 6 или 12 измервания (3 до 7% от сесиите) към всичко, което се случва в 156-те годишни сесии. Ако вземем предвид, че при всяка хемодиализа се намесват множество фактори, които могат да повлияят на ефикасността на диализата (Таблица 3), изглежда логично, че са разработени системи за контрол, които определят количествено дозата, която пациентът получава във всяка сесия и в реално време. Различните монитори са включили биосензори, които измерват неинвазивно, използвайки сонди за проводимост на машината, ефективната йонна диализа (DI), която е еквивалентна на клирънса на урея (K) и следователно позволява да се изчисли дозата за диализа, без режийни разходи, аналитични определяния или допълнителни разходи.

Систематичното измерване на K от изминалото време на диализа ни позволява да получим Kt, реален начин за измерване на дозата на диализа, изразен в литри. Работата с Kt има предимства, тъй като и K, и t са реални и се измерват от монитора. Ако водим диализа според Kt/V, трябва да въведем V и следователно стойност, която почти винаги е грешна и която може да бъде манипулирана на монитора по време на сесията. Различни проучвания, които са използвали DI при хемодиализа и го изразяват като Kt/V, заключават, че Kt/V, измерено чрез DI, обикновено подценява дозата на диализа в сравнение с Kt/V, изчислена с еднокомпонентната формула на Daugirdas от второ поколение, получена с анализи. Въпреки че между двете измервания се наблюдава добра корелация, има вариативност между методите.

От 1999 г. Lowrie и съавтори [15] предлагат Kt като маркер за дозата на диализа и смъртността, като препоръчват минимална Kt от 40-45 литра за жените и 45-50 за мъжете. В проучване на 3009 пациенти Chertow et al [16] наблюдават крива на преживяемост в J, когато разпределят пациентите в квинтили според PRU, докато кривата е била надолу, когато се използва Kt, т.е. по-висок Kt е придружен от по-дълго оцеляване . През 2005 г. същите автори [17] разработиха индивидуална формула за минималната доза Kt, коригирана според телесната повърхност:

Kt = 1/[0,0069 + (0,0237/ASC], където ASC е телесната повърхност в m2.

Рутинното използване на Kt като рутинна мярка за проследяване или проследяване на дозата на диализа може да идентифицира процент от пациентите, които трябва да коригират дозата на диализа спрямо тази, изчислена с помощта на Kt/V или PRU. В предишно проучване [18] беше установено, че между 30% и 40% от пациентите не са достигнали адекватна доза, изразена като Kt, за техния пол или телесна повърхност. Беше много важно да се наблюдава как 64% от пациентите с катетър не достигат минималната Kt. Изчислено е, че получаването на минимум Kt при пациенти с катетър изисква допълнителни 30 минути, ако катетърът се държи в нормално положение и 60 минути, ако е в обърнато положение [19].

Вероятно използването на DI и Kt ще представлява инструмент за наблюдение на дозата на диализа в реално време и във всяка сесия, като се избягва допълнително вземане на кръв и ще бъде в състояние да се направят индивидуалните корекции, необходими за всяка ситуация.

Оптимизиране на дозата за диализа

Както вече беше посочено, дозата за диализа се изчислява с Kt или Kt/V. Ако искаме да се намесим в него, трябва да действаме на K или T, тъй като V е постоянен за всеки пациент и следователно не може да бъде модифициран.

• K на урея в диализатора зависи от:

а) Повърхност и пропускливост на мембраната. Във всеки диализатор той е различен, но постоянен и се изразява чрез неговия коефициент на масообмен или KoA. Колкото по-голяма е повърхността, толкова по-голям е преносът на маса. В момента се използват повърхности от 1,5-2 m2, в зависимост от телесната повърхност на пациента.

б) Приток на кръв (Qb): лесно се променя, но е ограничен от състоянието на съдовия достъп. Специалното внимание на съдовия достъп, на откриването и коригирането на неговата дисфункция или усложнения е от съществено значение за постигане на оптимални резултати на диализатора. Желателното би било да имате съдов достъп, способен да предложи QB между 400-500 ml/min. За Qb> 400mL/min, трябва да се използват 15G игли, за да се избегнат високи венозни налягания.

в) Диализен поток за баня (Qd): може да се увеличи без неблагоприятни ефекти и промяната на Qd от 500 на 750 ml/min подобрява ефективността на K с 5-10%.

г) Конвективен транспорт: Чрез добавяне на конвекция и в зависимост от заместващия обем след разреждане дозата на диализата може да се увеличи между 5-15%.

• Време: Това е най-важният и винаги ефективен елемент, върху който можем да повлияем, за да подобрим дозата. Препоръките на европейските и испанските насоки са за минимално време от 12 часа седмично [14] [20].

Kt/V подценява дозата на диализа при жени и мъже с поднормено тегло.

Вторичен анализ на проучването HEMO [21] и други проучвания [22] [23] показа, че дозата на хемодиализа, измерена с Kt/V, подценява дозата при жени и мъже с поднормено тегло. Поради тази причина някои автори предлагат да се използва стандарт Kt/V, адаптиран към телесната повърхност [24] [25] [26], макар и с доста сложни формули и изчисления за рутинна практика.

През 2016 г. проспективно обсервационно проучване на 6129 пациенти на хемодиализа в 63 центъра в Испания [27], при което рискът от смъртност показва прогресивно нарастване, когато предписаният Kt, приспособен към телесната повърхност, не е достигнат. Освен това този риск се намалява, когато се достигне 1 до 3 литра над целта или повече. По същия начин, когато се достигнат 9 литра или повече над целта Kt, коригирана за телесната повърхност, рискът от хоспитализация намалява. Статистическото приложение на съвпадението на оценката на склонността върху пробата направи възможно да се установи, че пациентите, които получават по-висока доза Kt, имат намален риск от смъртност, независимо от останалите съпътстващи заболявания и от самата Kt/V. Беше забелязано, че смъртността на пациентите, които отговарят на Kt/V, но не на Kt, е 23,5%, докато тези, които отговарят на двете, са 12,5%.