ИНДЕКСИРАН В:
БАЗИ ДАННИ
КАТАЛОГИ
ТЪРСАЧКИ
ЕЛЕКТРОНЕН МЕДИЦИНСКИ ЧАСОВНИК НА
CIEGO DE AVILA 2019; 25 (4) ОКТОМВРИ-ДЕКЕМВРИ
ISSN: 1029-3035
RNPS: 1821

Представяне на дело

дуоденален

Дуоденален дивертикул

Дуоденален дивертикул

1 магистърска степен по диагностични процедури на първо ниво на здраве. Специалист от първа степен по гастроентерология и комплексна обща медицина. Асистент. Добавен изследовател. Преподаване на провинциална болница "Д-р Антонио Луачес Ираола". Сиего де Авила, Куба.
2 Студент по четвърта година медицина. Университет по медицински науки, Факултет по медицински науки "Д-р Хосе Асеф Яра". Сиего де Авила, Куба.
3 Специалист от първа степен по гастроентерология. Преподаване на провинциална болница "Д-р Антонио Луачес Ираола". Сиего де Авила, Куба.

* Автор за кореспонденция. Имейл: [email protected]

Получава: 01.08.2018
Одобрен: 29.01.2020 г.

ВЪВЕДЕНИЕ

Тънкото черво е най-дългият и най-труден за оценка сегмент на храносмилателния тракт; той представлява 90% от повърхността на стомашно-чревната система. Дивертикулите на тънките черва са редки; честотата му варира от 0,06% до 5,00% от случаите. Те се считат за фалшиви дивертикули, тъй като съдържат само лигавица и субмукоза. Най-често се наблюдават в дванадесетопръстника и по-рядко в йеюнума и илеума. (1-3)

Това е тихо заболяване, което може да бъде асимптоматично или да проявява неспецифични симптоми до появата на усложнения като кървене или перфорация. Тези усложнения се срещат при 10-30% от пациентите. Те обикновено се развиват задоволително при консервативно лечение. (1-3)

Целта на тази работа е да представи случая на пациент с хронична анемия без видима причина, който е диагностициран с дуоденален дивертикул.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

78-годишна пациентка с патологична история на операция на жлъчните пътища (преди 53 години) и високо кръвно налягане от няколко години, контролирана с хигиенно, диетично и фармакологично лечение. Поради това той се следва от специалиста по вътрешни болести.

Той отиде на консултация в гастроентерологичната служба на провинциалната болница за лечение на д-р Антонио Луачес Ираола в Сиего де Авила. Той съобщава, че е представил дифузна коремна болка от няколко дни на еволюция, по-локализирана в горната част на хемиабдомена и с по-голяма интензивност в епигастриума. Болката се появява по всяко време на деня и се облекчава малко с приложението на антиациди и поглъщането на млечни продукти. То беше придружено от отвращение по време на хранене, повръщане с остатъци от храна и жлъчна секреция (след всяко поглъщане), винаги предшествано от гадене.

Пациентът също страда от астения и анорексия и по време на анамнезата тя съобщава, че приблизително шест месеца по-рано специалистът й е поставил диагноза желязодефицитна анемия (дефицит на желязо), причината за която не е била установена и следователно тя все още страда от нея.

Физически преглед:
Пациентката имаше нормални жизнени функции, а кожата й беше топла, бледа, без жълтеница. Не са наблюдавани отоци на подкожната клетъчна тъкан или осезаеми лимфни аденопатии. И в двете белодробни полета бяха открити везикуларни шумове, които преминаха добре, без допълнителни шумове. Сърдечните звуци бяха ритмични, без шумове.

В корема бяха открити нормални звуци въздушна течност и болка в епигастриума и хирургическия белег на жлъчния канал по време на повърхностна и дълбока палпация. Пикочно-половата система представя нормално състояние. Не са открити менингеални или неврологични таргетни признаци.

Допълнителни изпити:
Изпълнението на лабораторния профил даде резултатите от хемоглобин от 88 g/L и наличие на окултна кръв във фекалиите. Останалите тестове показаха нормални стойности.

Образни изпити:
При езофагогастродуоденоскопия са наблюдавани еритематозен булбит и еритематозен антрален гастрит. В дуоденалната тръба е открита дупка, която изглежда съответства на дуоденален дивертикул. Колоноскопията е отрицателна.

Рентгеновата снимка на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника показва донякъде тръбен стомашен антрал. Изображение от 1,5 х 1,5 см в луковицата на дванадесетопръстника привлече вниманието ни, което създаде впечатление, че съответства на дивертикул, разположен на това място (фиг. 1). Наблюдавано е отклоняване на жлъчните пътища.

Фиг. 1 - Рентгенова снимка на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Обърнете внимание на дуоденалния дивертикул.

Също така при рентгенография на чревния тракт, в дуоденалната крушка се наблюдава изображение с размери 1,5 х 1,5 см с диагностично впечатление, че съответства на дивертикул. Останалата част от трафика беше отрицателна.

Дивертикулозата е водещата причина за масивно кръвотечение от долната част на стомашно-чревния тракт и третата причина за кървене при пациенти в напреднала възраст. Дивертикулите на тънките черва обаче са редки: в повечето случаи диагнозата е случайна. При контрастирани рентгенологични проучвания се установяват разпространения от 0,5-2,3%, а при аутопсии те са приблизително 0,3-4,5%. (3)

По отношение на местоположението на дивертикулите, няколко автори се съгласяват, че има по-голямо разпространение на дуоденалния дивертикул - както в този случай - последван от дивертикула на Мекел. (4-7) В проучване на Akhrass et al. (4) при 200 пациенти, диагностицирани с дивертикули на тънките черва, е установено, че 79% са разположени в дванадесетопръстника, 18% в йеюнума и 3% в илеума. Честотата намалява прогресивно в региони, дистални от лигамента на Treitz.

Въпреки че дуоденалните дивертикули са често срещани във втората част, те могат да бъдат намерени във всеки друг сегмент на дванадесетопръстника. Когато са в периампуларната област, те трябва да бъдат адекватно диференцирани от неопластични лезии на панкреаса. (8,9) Разпространението му нараства с възрастта, особено през шестото и седмото десетилетие от живота, както в случая с този пациент.

Дивертикулите могат да бъдат вродени или придобити. Единственият истински вроден дивертикул на тънките черва е дивертикулът на Мекел, разположен на антимезентериалната граница на тънките черва, на около 40 ± 80 cm от илеоцекалната клапа. (2.10)

Фалшивите дивертикули могат да бъдат причинени от други заболявания, включително възпалителни (болест на Crohn) и инфекциозни (туберкулоза). В повечето случаи обаче не се установява основна причина. (единадесет)

Обикновено пациентите не показват клинични прояви за дълъг период от време. Това причинява усложнения по време на диагностицирането. Въпреки това, някои пациенти с дивертикули на тънките черва могат да се проявят с хронични симптоми, като анемия (12), която е диагностицирана при пациента в този случай.

Най-честите усложнения са хронична коремна болка, възпаление, перфорация, диария със или без малабсорбция и кървене. Запушването на червата е рядко усложнение; в това отношение Bellio et al. (13) диагностицира пациент, който се нуждае от хирургично лечение за възстановяването си.

Повечето пациенти с дивертикули на тънките черва се диагностицират случайно. Усъвършенстващата ендоскопия е полезна за наблюдение на дисталната част на дванадесетопръстника и проксималната йеюнум между 90 cm и 150 cm след лигамента на Treitz, с диагностична чувствителност 3-70%.

Дивертикули са открити и при извършване на ендоскопски ретроградни холангиопанкреатографии - тъй като най-често срещаните са дуоденалната и периампуларната - или двубалонни ентероскопии, когато се търси произходът на кървенето. (14)

Дуоденалните дивертикули обикновено се идентифицират при контрастирани рентгенологични изследвания (хранопровод, стомах и дванадесетопръстник или чревен транзит), при които се наблюдават като екзофитни издатини на стената, с различни размери и като цяло тясна шия.

В тази връзка Causa et al. (15) считат, че компютърната аксиална томография е полезен метод за диагностика и терапевтично управление на дивертикулите на тънките черва. Този метод ни позволява да идентифицираме както причините за дивертикулите, техните характеристики и местоположение, така и ранна диагностика на усложненията.

Когато диагнозата е произволна и дивертикулът е асимптоматичен, най-препоръчително е консервативното лечение. Хирургическа интервенция е показана при пациенти с перфорация на дивертикула и перитонит. (16,17)

Допреди няколко години лечението на кървене, произхождащо от дуоденални дивертикули, беше изключително хирургично, но напредъкът в областта на храносмилателната ендоскопия позволява по-консервативно управление. Днес хирургичното лечение чрез дивертилектомия изглежда се оттегля като спасително лечение при ендоскопска и ендоваскуларна недостатъчност. (18)

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Дивертикуларното заболяване на тънките черва е рядко и понякога асимптоматично. Неговите усложнения могат да бъдат объркани с други по-чести заболявания. В този случай специалистите взеха предвид факта, че става дума за възрастен пациент с хронична анемия без видима причина, като насока за евентуална диагноза на дуоденален дивертикул (потвърдено от образното проучване).

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Téoule P, Birgin E, Zaltenback B, Kähler G, Wilhelm TJ, Kienle P, et al. Ретроспективна, едноцентрична оценка на сложна дивертикулоза йеюни: Симптоми, тратмент и следоперативен ход. Front Surg [Интернет]. Ноември 2015 г. [цитирано 2019 г. на 17 декември]; 2: 57. Достъпно на: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsurg.2015.00057/full

2. Fidan N, Mermi EU, Acay MB, Murat M, Zobaci E. Jejunal diverticulosis, представена с остър коремен усложнение и дивертикулит: Доклад за случая. Pol J Radiol [Интернет]. Декември 2015 г. (цитирано 2019 г. на 17 декември]; 80: 532-5. Налично на: https://www.researchgate.net/profile/Mehtap_Beker-Acay/publication/286453980_Jejunal_Diverticulosis_Presented_with_Acute_Abdomen_and_Diverticulitis_Complication_A_Case_Report/links/56af85c901919

3. Blake-Siemsen JC, Kortright-Farías M, Casale-Menier DF, Gámez-Araujo J. Храносмилателно кървене поради йеюнални дивертикули: доклад за случай и преглед на литературата. Cir Cir [Интернет]. Декември 2017 г. [цитирано на 25 юли 2019 г.]; 85 Sup l: 34–39.

4. Akhrass R, Yaffe MB, Fischer C, Ponsky J, Shuck JM. Дивертикулоза на тънките черва: възприятия и реалност. J Am Coll Surg. Април 1997; 184 (4): 383-8.

5. Villalonga R, Sánchez-García JL, Armengol M, Iordache N. Jejunal дивертикуляр, причиняващ масивно чревно кървене. Chirugia (Bucur) [Интернет]. Октомври 2012 г. [цитирано 2019 г. на 17 декември]; 107 (5): 652-4. Достъпно на: http://revistachirurgia.ro/pdfs/2012-5-652.pdf

7. Liu CY, Chang WH, Lin SC, Chu CH, Wang TE, Shih SC. Анализ на клиничните прояви на симптоматично придобито йеюноилно ​​дивертикуларно заболяване. World J Gastroenterol [Интернет]. Септември 2005 г. [цитирано 2019 г. на 17 декември]; 11 (35): 5557-60. Достъпно на: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.604.1773&rep=rep1&type=pdf

8. Ferreira-Paduani G, Speranza-Faifer V, De Souza-Hybner L, Nava-Pérez CD, Guerra de Andrade Lima-Cabral JG, Ardengh JC. Дуоденален дивертикул, имитиращ неопластична лезия в панкреаса. Acta Gastroenterol Latinoam [Интернет]. 2017 г. [цитирано от 17 декември 2019 г.]; 47 (1): 72-4. Достъпно на: http://www.actagastro.org/numeros-anteriores/2017/Vol-47-N1/Vol47N1-PDF14.pdf

9. Mayo MA, Pacheco JM, Roldán S, Fernández JL. Дуоденален дивертикул, симулиращ кистозна панкреатична неоплазия. Rev Chil Cir [Интернет]. 2018 г. [цитирано от 17 декември 2019 г.]; 70 (2): 164-7. Достъпно на: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchcir/v70n2/0379-3893-rchcir-70-02-0164.pdf

10. Kouraklis G, Glinavou A, Mantas D, Kouskos E, Karatzas G. Клинични последици от дивертикулите на тънките черва. Isr Med Assoc J [Интернет]. Юни 2002 г. [цитирано 2019 г. на 17 декември]; 4 (6): 431-3. Достъпно на: http://www.ima.org.il/FilesUpload/IMAJ/0/55/27855.pdf

11. Kleyman S, Logue L, Lau V, Maio E, Sanni A, Khan F. Ileal дивертикулит: необичайна диагноза за болка в долния десен квадрант. J Surg Case Rep [Интернет]. Ноември 2012 г. [цитирано 2019 г. на 17 декември]; 2012 г. (11): [прибл. 4 стр.]. Достъпно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3854998/pdf/rjs010.pdf

12. Mazuch J, Bruncák P, Kuník Z, Machan L, Misánik L. Дивертикулоза на тънките черва. Братисл Лек Листи. 1995 август; 96 (8): 442-6.