Рамон Диас, 1,2 Алваро Бустос, 1 Франсиско Родригес 1, 2

1 хирургично отделение, клиника Elqui, La Serena.
2 Universidad Católica del Norte, централа Coquimbo, Чили.

хирургия

Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48 (2): 90-93
Получено: 15.06.2017 г./Одобрен: 25.08.2017 г./Публикувано на www.actagastro.org на 18.06.2018

Обобщение

Въведение. Многопортовата лапароскопска хирургия показа добри резултати, които са сравними с класическия път за достъп в случаи на чревна непроходимост поради фланци и сраствания. Еднопортовият път за достъп е в начален етап. Клинични случаи. Представяме двама пациенти с чревна непроходимост, разрешена по еднопортовия път за достъп. Един от тях е имал следоперативно усложнение (адинамичен илеус). Завършеност. Еднопортовият път за достъп е осъществим път за достъп в случаи на чревна непроходимост, особено когато състоянието се поражда от фланци и сраствания.

Ключови думи. Запушване на червата, лапароскопска хирургия, интраабдоминални сраствания.

Еднопортова лапароскопска хирургия при обструкция на тънките черва. Първоначален опит

Обобщение

Въведение. Многопортовата лапароскопска хирургия показа добри резултати и е сравнима с отворения подход при хирургическа обструкция на тънките черва. Еднопортовата хирургия е в ранен стадий. Доклад за случая. Представяме 2 пациенти с обструкция на тънките черва, разрешена чрез хирургическа операция с един порт. И двамата пациенти бяха решени чрез хирургическа интервенция с един порт. Един от тях имаше усложнение след операцията, тъй като това беше адинамичен илеус. Заключение. Еднопортовата лапароскопска хирургия е осъществима в случаите на обструкция на тънките черва, особено когато са причинени за сраствания.

Ключови думи. Обструкция на тънките черва, лапароскопска хирургия, интраабдоминални сраствания.

Съкращения
CLMP: еднопортова лапароскопска хирургия.
SILS: еднопортова лапароскопска хирургия.
CMIBM: минимално инвазивна, бариатрична и метаболитна хирургична единица.
LMSIU: над и инфра пъпна средна лапаротомия.
ОДУ: компютърна аксиална томография.

Лапароскопската хирургия е противопоказана от някои хирурзи в случаи на предишни коремни операции, тъй като наличието на сраствания увеличава възможността за чревни травми. 1 През 1991 г. Bastug et al. публикува първия случай на лапароскопски достъп при пациент с чревна обструкция. 2 Оттогава лапароскопското разрешаване на чревната обструкция се приема от повече хирурзи поради оскъдните следоперативни сраствания, които причинява, ниската заболеваемост, по-краткия престой в болницата и по-бързото възстановяване. 3, 4 Еднопортова лапароскопска хирургия (CLMP, SILS) стана популярна през последните години като минимално инвазивен подход при различни процедури, като холецистектомия, колектомия, хистеректомия и бариатрична хирургия. 5-8 CLMP се свързва с по-малко следоперативна болка, по-бързо възстановяване и по-добри козметични резултати в сравнение с традиционната многопортова лапароскопска хирургия. 5-7, 9 В следващата публикация показваме първоначалния си опит като група, разрешен в една частна институция, с CLMP като път за достъп за пациенти с чревна обструкция поради фланци и/или сраствания.

Представяме два последователни клинични случая на чревна непроходимост, решени в нашия център през 2016 г. Хирургичният екип е съставен от хирурзи от Отделението за минимално инвазивна, бариатрична и метаболитна хирургия (MIBC).

Хирургична техника
Пациентът е разположен в легнало положение, с приведени както горни, така и долни крайници. На перибилибилично ниво се прави разрез в OMEGA и се прави дисекция чрез равнини до достигане на апоневроза. Пъпът се дезинсерира и фасцията се изрязва вертикално до 2 см удължение. Устройството GelPOINT Advanced Access Platform (приложено медицинско) се позиционира и кухината се надува до работа с налягане от 15 mmHg (Фигура 1). След като процедурата приключи, апоневрозата се зашива с непрекъснат абсорбиращ се плетен шев, а кожата с интрадермален монофиламентен абсорбиращ шев.

Фигура 1. Устройство GelPOINT.

Клиничен случай 1
30-годишна пациентка, с единствената хирургична анамнеза, че е претърпяла операция през 2002 г. за открит апендикуларен перитонит. Пациентката се консултира сама в спешното отделение на нашия център поради 72-часово развитие, характеризиращо се с прогресивно раздуване на корема, дифузна коликираща коремна болка, повръщане и липса на газове и изпражнения. Физикалният преглед разкрива белег от над и инфраумбиликалната средна лапаротомия (LMSIU), чувствителност, липса на дразнене на перитонеума и намалени шумове във въздуха и течността. Изисква се компютърна аксиална томография (КТ) на корема и таза с контраст. CT сканирането показа патологично разширение на тънките черва, с промяна в калибъра към хипогастриума, с колапс на дисталните бримки и без признаци на чревно разстройство (Фигура 2).

Фигура 2. Аксиално КТ на корема и таза с интравенозен контраст. Червената стрелка показва преходната зона между бримките на патологично разширеното тънко черво и веригите, срутени поради дистална обструкция.

Като се има предвид картината на чревната непроходимост, пациентът се оценява от хирурга на отделението CMIBM и операцията се решава, като се използва техниката, описана по-рано. По време на операцията е намерен проксимален илеумен цикъл, прилепен към района близо до носа, което определя разширяването на червата до проксимално до 4 cm и колапса на червата до дистално. Няма съдов компромис на бримките (Фигура 3). С помощта на ножици Metzenbaum, прилепването се разделя и се изследват цялото тънко черво и дебелото черво, без други патологични находки. Продължителността на процедурата беше 60 минути. Пациентът еволюира в добро клинично състояние с течна диета 12 часа след операцията. Изписването се решава 36 часа след операцията. Контролите един месец, 3 и 6 месеца след операцията показаха добра еволюция, безсимптомно.

Фигура 3. Коронална КТ на корема и таза с интравенозен контраст. Червената стрелка показва зоната на промяна на калибъра в дисталния илеум.

Дискусия

Досега няма публикации на CLMP за чревна непроходимост в Чили и Южна Америка. В нашите случаи имахме само едно усложнение с адинамичен илеус, което се управляваше с медицинско лечение. Ние вярваме, че това е полезен път за достъп при пациенти, които имат чревна обструкция поради фланци, особено ако е уникален. Освен това е по-полезен при пациенти, които са имали анамнеза за предишни операции, особено със средни лапаротомии, при които пневмоперитонеумът ще бъде инсуффилиран с отворена техника (техника на Хасон). В показаната серия резултатите са сравними с многопортовата хирургия, но процедурата трябва да се извършва от хирурзи, обучени и опитни в лапароскопската хирургия. Необходими са по-голям брой проучвания, за да се покаже реалната полза от CLMP при пациенти с чревна обструкция.

Конфликт на интереси. Авторите не декларират конфликт на интереси.

Финансова подкрепа. Няма финансиране за тази публикация от никоя институция.

Препратки

  1. Okamoto H, Maruyama S, Wakana H, Kawashima K, Fukasawa T, Fujii Hideki. Приложимост и валидиране на еднопортовата лапароскопска хирургия за просто адхезивен или неадхезивен илеус. Медицина 2016; 95: e2605.
  2. Bastug DF, Trammel SW, Boland JP, Mantz EP, Tiley EH 3rd. Лапароскопска адхезиолиза за запушване на тънките черва. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 259-262.
  3. Tittel A, Treutner KH, Titkova S, Ottinger A, Schumpelick V. Сравнение на реформата на сцеплението след лапароскопска и конвенционална адхезиолиза в животински модел. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: 141-145.
  4. Tsao KJ, St Peter SD, Valusek PA, Keckler SJ, Sharp S, Hol¬comb GW 3rd, Snyder CL, Ostlie DJ. Адхезивна обструкция на тънките черва след апендектомия при деца: сравнение между лапароскопския и отворения подход. J Pediatr Surg 2007; 42: 939-942.
  5. Desai MM, Berger AK, Brandina R, Aron M, Irwin BH, Canes D, Desai MR, Rao PP, Sotelo R, Stein R, Gill IS. Лапароендоскопска хирургия на едно място: Първоначално сто пациенти. Урология 2009; 74: 805-812.
  6. Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH, Geisler DP. Еднопортова лапароскопия при колоректална хирургия. Colorectal Dis 2008; 10: 823-826.
  7. Sabre AA, El-Ghazaly TH, Dewoolkar AV, Slayton SA. Лапароскопска гастректомия с един разрез в сравнение с конвенционалната мултипортна лапароскопска гастректомия на ръкава: Технически съображения и стратегически модификации. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: 658-664.
  8. Philipp SR, Miedema BW, Thaler K. Лапароскопска холецистектомия с един разрез с помощта на конвенционални инструменти: Ранен опит в сравнение със златния стандарт. J Am Coll Surg 2009; 209: 632-637.
  9. Chow A, Purkayastha S, Paraskeva P. Апендиктомия и холе-цистектомия, използващи лапароскопска хирургия с един разрез (SILS): Първият опит в Обединеното кралство. Surg Innov 2009; 16: 211-217.
  10. Li MZ, Lian L, Xiao LB, Wu WH, He YL, Song XM. Лапароскопска срещу открита адхезиолиза при пациенти с адхезивна обструкция на тънките черва: систематичен преглед и мета-анализ. Am J Surg 2012; 204: 779-786.
  11. Quezada N, León F, De la Llera J, Funke R, Gabrielli M, Crovari F, Martínez J, Boza C, Jarufe N. Лапароскопско лечение на чревна обструкция чрез фланци. Rev Chil Cir 2014; 66: 437-442.
  12. Liao CH, Liu YY, Chen CC, Wang SY, Ooyang CH, Kuo IM, Yeh TS. Лапароскопски с един разрез - асистирана хирургия при обструкция на тънките черва. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22: 957-961.
  13. Okamoto H, Wakana H, Kawashima K, Fukasawa T, Fujii H. Еднопортова лапароскопска адхезиолиза за торсионен илеус. Surg Lapa¬rosc Endosc Percutan Tech 2012; 22: 217-219.
  14. Choi BJ, Kim SJ, Lee SC, Lee JI. Еднопортово лапароскопско лечение на обструкция на тънките черва. Am J Surg 2014; 208: 470-475.
  15. Hiro J, Inoue Y, Okugawa Y, Kawamoto A, Okita Y, Toiyama Y, Tanaka K, Uchida K, Mohri Y, Kisunoki M. Еднопортово лапароскопско управление на адхезивна обструкция на тънките черва. Surg Today 2014; 44: 586-590.

Кореспонденция: Рамон Диас
Тел: + 56-9-98276286
Имейл: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48 (2): 90-93