Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Днес обновеното и нарастващо значение на инфекциозната патология е общопризнато: поява на нови патогени, резистентни щамове, процеси с неизвестна досега клинична експресия, силно сложни състояния. В същото време клиничната микробиология и инфекциозни болести са претърпели голямо развитие в отговор на предизвикателството, породено от настоящата инфекциозна патология. Инфекциозни болести и клинична микробиология е официалната публикация на испанското общество SEIMC. Той отговаря на научната гаранция на това общество, двойната функция за разпространение на изследователска работа, както клинична, така и микробиологична, отнасяща се до инфекциозна патология, и допринася за непрекъснатото обучение на заинтересованите от тази патология чрез статии, ориентирани към тази цел и подготвени от Top оценени автори, поканени от списанието.

Индексирано в:

Индекс Текущо съдържание/Клинична медицина, JCR, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, CANCERLIT, SCOPUS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

етика

Вирусът на хепатит С (HCV) се характеризира основно с хепатотропизма си и способността си да причинява хроничен хепатит, чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином 1. Освен това, този микроорганизъм може да причини различни екстрахепатални клинични прояви, много от тях поради имунологичните промени, които той произвежда, като последица от неговия лимфотропизъм и способността му да стимулира пролиферацията на В 2 лимфоцити. Тези процеси се наблюдават при приблизително една трета от пациентите с HCV инфекция, обикновено след няколко години от развитието на инфекцията. В някои случаи тези прояви са трудни за разграничаване от промените, причинени от алкохол, наркотици, различни лекарства или инфекция от други вируси.

В тази статия се изследват основните характеристики на тези екстрахепатални прояви на HCV инфекция. Други статии анализират подробно чернодробните прояви на инфекция от този вирус 4 .

Криоглобулинемията е имуноглобулиново разстройство, състоящо се в утаяване на тези протеини в серума при температури под 37 ° С. Тези имуноглобулини могат да бъдат моноклонални, поликлонални или смесени. При пациенти с HCV инфекция криоглобулинемията обикновено се причинява от последния от тези три класа имуноглобулини, откъдето идва и името й смесена криоглобулинемия.

Преди да се знае връзката на този процес с HCV, той беше известен с името на есенциална смесена криоглобулинемия, име, което продължава да е валидно за случаите на това заболяване, което не е свързано с HCV или с друга определена етиология. HCV е отговорен за приблизително три четвърти от смесените случаи на криоглобулинемия и този процес вероятно се случва при поне една четвърт от пациентите с HCV инфекция 3 .

В патогенезата на смесената криоглобулинемия решаваща роля играе васкулитът, който причинява отлагането на имуноглобулини по стените на съдовете. Обикновено левкоцитокласичният васкулит засяга предимно по-малките съдове и в по-малка степен тези от междинен калибър. Обикновено има депозити на моноклонален имуноглобулин М (IgM) заедно с поликлонален имуноглобулин G (IgG). Самият HCV често се открива в засегнатите тъкани, но имуноглобулините, заедно с активирането на комплемента, което те причиняват, са наистина отговорни за васкулита. Типичната за този процес аномалия в производството на имуноглобулин се дължи на моноклонално и поликлонално разширяване на В лимфоцитите, вероятно причинено от HCV.

Клиничните прояви варират значително в отделните случаи. Има пациенти, които просто представят криоглобулинемия без никакви свързани симптоми. Най-честите прояви включват пурпура, която често е придружена от артралгия, миалгия и слабост в долните крайници. Интензивността на пурпурата може да варира в широки граници, от няколко изолирани петехии до големи сливащи се и некротизиращи кожни лезии 2. Това са осезаеми лезии, които засягат особено долните крайници, особено областта на глезена и околностите му. По-рядко се появяват на горните крайници, корема и седалището.

Артралгии и миалгии също засягат преференциално долните крайници, и особено коленете, глезените и проксималните метатарзофалангеални и междуфалангеални стави на краката.

Бъбречно заболяване има и при около една четвърт от пациентите, обикновено състоящо се от мембранопролиферативен гломерулонефрит (вж. По-долу).

Други по-редки прояви са феноменът на Рейно и периферната полиневропатия, която обикновено е аксонална, чувствителна и се проявява с болка и парестезия. Описани са и случаи на множествен мононеврит и синдром на Guillain-Barré. По-рядко е заболяване на централната нервна система.

Хроничната стимулация на лимфните тъкани, типична за смесената криоглобулинемия, която причинява HCV, обикновено причинява развитието на доброкачествени лимфни клетки, но в някои случаи могат да се развият моноклонални популации, особено неходжкинови лимфоми, които се появяват за предпочитане в черния дроб или в слюнчените жлези 5 . Тези новообразувания се срещат главно при пациенти в напреднала възраст с дългогодишна смесена криоглобулинемия. Различни фактори могат да повлияят на нейната етиология, като генотипа на HCV, тъй като те са описани особено при генотипове 1b и 2a и генетичното предразположение на пациента.

Диагнозата на смесена криоглобулинемия се поставя чрез откриване на IgM и IgG отлагания в засегнатите тъкани, особено в съдовете, и чрез проверка на утаяването на тези имуноглобулини в серума при ниски температури. Колкото по-високи са титрите на криоглобулина, толкова по-важни са клиничните прояви. За да се открият криоглобулини в серума, е необходимо да се държат кръвни проби при температура, подобна на тази на тялото по време на тяхната обработка, тъй като в противен случай имуноглобулините се утаяват и резултатът от теста е фалшиво отрицателен. Най-характерните лабораторни аномалии на този процес включват също позитивност на ревматоидния фактор и намалени нива на комплемента С3, С4 и СН50.

Различни проучвания показват благоприятен отговор на лечението с интерферон алфа (IFN-α), особено за пурпура, но също така и за други прояви, като протеинурия. Отговорът може да отнеме няколко седмици, а при спиране на лечението често се появява повторен процес. Отчетени са и отговори на IFN плюс рибавирин. Въз основа на това изглежда разумно да се препоръча същото лечение за смесена криоглобулинемия, както при хроничен хепатит, причинен от HCV, т.е. комбинацията от пегилиран IFN плюс рибавирин 6,7 .

Други лечения, които традиционно се използват при смесена криоглобулинемия, са плазмафереза, за да се елиминират криоглобулините от серума, и кортикостероиди, циклоспорин и други имуносупресори, с цел намаляване на производството на криоглобулини и затихване на възпалителната реакция, която причинява отлагането на същото. Всички тези лечения могат да бъдат от полза при обостряне на процеса, но не е доказано, че те влияят върху дългосрочната прогноза. Съществува също така страх, че имуносупресивните лекарства насърчават репликацията на HCV 9. Следователно употребата на всички тези продукти не е оправдана в случаи с незначителни симптоми 10 .

Бъбречното заболяване, най-често свързано с HCV инфекция, е мембранопролиферативен гломерулонефрит. Разпространението му варира в различните географски райони и е особено разпространено в Япония. Засегнатите пациенти обикновено имат астения, оток и хипертония.

В този процес типичните промени в смесената криоглобулинемия, като позитивност на ревматоидния фактор и намалени нива на комплемента, са чести. По същия начин в много случаи криоглобулини се откриват в серума. Те също могат да повишат стойностите на урея и креатинин, макар че през повечето време по лек начин. Хипоалбуминемията е често срещана, а протеинурията с нефротичен обхват е често срещана при анализ на урината, т.е. над 3,5 g/ден. При бъбречната биопсия се наблюдават отлагания на IgG, IgM и комплемент.

Повечето експерти препоръчват лечението на този субект с пегилиран IFN плюс рибавирин, независимо дали има чернодробно заболяване или не. Въпреки това, в случаи на напреднала бъбречна недостатъчност, рибавирин не трябва да се използва, тъй като не може да се диализира и може да причини анемия. Кортикостероидите също могат да имат някаква употреба.

Тази нефропатия също е свързана с HCV инфекция, въпреки че не е толкова честа като мембранопролиферативния гломерулонефрит и обикновено не е свързана с наличието на криоглобулини и останалите промени, характерни за смесената криоглобулинемия.

Етиопатогенезата на този процес е неизвестна, но се предполага, че той се причинява от гломерулното и тубуларното отлагане на имунни комплекси, образувани от HCV антигени и антитела, насочени срещу него. Стойностите на урея и креатинин също могат да се увеличат, а протеинурията с нефротичен обхват е много често. Лечението е подобно на това при мембранопролиферативен гломерулонефрит 12 .

Идиопатичната тромбоцитопенична пурпура е автоимунно заболяване, състоящо се от масивно разрушаване на тромбоцитите, което може да причини сериозни усложнения при кървене. При пациенти с HCV инфекция този процес се случва по-често, отколкото при общата популация, и също се причинява от IgG антитромбоцитни антитела, вероятно индуцирани от самия HCV. .

При свързаната с HCV тромбоцитопенична пурпура титърът на антителата не е задължително свързан с степента на пениса на тромбоцитите.

Този процес не е лесно да се разграничи от пениса на тромбоцитите, който произвежда хиперспленизъм, типичен за хроничното чернодробно заболяване, което причинява HCV. Възможно е дори и двете нарушения да съществуват едновременно при някои пациенти. Антифосфолипидният синдром, свързан с тромбоцитопенията (вж. По-долу) и IFN-α, който често се използва при лечението на HCV инфекция, също могат да създадат диференциално диагностични проблеми и при двете.

Кортикостероидите са основното лечение за свързана с HCV тромбоцитопенична пурпура, но отговорът е в пъти по-лош, отколкото при идиопатичната тромбоцитопенична пурпура. Циклофосфамид 13 също може да се използва. В някои случаи може да бъде показана спленектомия.

Антифосфолипидният синдром се характеризира с наличието на автоантитела, които причиняват нарушения на коагулацията с удължаване на протромбиновото време и частичното тромбопластиново време, тромбоцитопения и други нарушения. Най-важната клинична проява е рецидивиращият тромбофлебит и също са характерни повтарящи се спонтанни аборти. Този синдром е свързан със заболявания като системен лупус еритематозус и някои вирусни инфекции, включително HCV.

Засега не са известни много подробности за етиопатогенезата на този синдром при пациенти с HCV инфекция, но е известно, че автоантителата, които го характеризират, са насочени към липопротеинови епитопи, като кардиолипин или β2-гликопротеин I. HCV може да се намеси в развитието на автоантитела или при образуването на комплекси от антитела-липопротеинови вещества.

По принцип антифосфолипидният синдром, свързан с HCV инфекцията, е по-малко интензивен от този, свързан със системния лупус еритематозус. Пероралната антикоагулация обикновено е показана при пациенти с тромбофлебит.

Идиопатична белодробна фиброза

Според някои проучвания идиопатичната белодробна фиброза е по-често при пациенти с HCV инфекция, отколкото сред общата популация. Този процес се характеризира със съществуването на повече или по-малко клинично проявен алвеолит. При бронхоалвеоларен лаваж се наблюдава висока концентрация на лимфоцити и особено неутрофили. Имунните комплекси, отговорни за други заболявания, свързани с HCV, също вероятно са включени в патогенезата на този обект 16 .

Диференциалната диагноза на идиопатична белодробна фиброза е много широка. Например IFN-a също може да го причини 17 .

Промяна на слюнчените и слъзните жлези

Около 10% от пациентите с HCV инфекция имат ксеростомия или ксерофталмия, подобни на тези, които се наблюдават при синдрома на Sjögren, макар и по-малко тежки. Засяга повече жените. Криоглобулинемия често присъства и антителата, които обикновено се появяват при синдрома на Sjögren, като анти-Ro, anti-La и др., Не са налице.

Патогенезата на този процес е неизвестна 18. Патологично се характеризира с лимфоцитен капилярит на двете жлези, може би причинен от самия HCV, което води до атрофия на жлезите. Няма обаче възпаление на каналите на жлезата, както при синдрома на Сьогрен.

Засега не е известно дали лечението с IFN и рибавирин има някаква ефективност в този процес 19 .

Порфирия кожна късно

Кожната късна порфирия е най-честата форма на порфирия и се дължи на намалена активност на ензима уропорфириноген декарбоксилаза в черния дроб. Това е наследствено, вегетативно доминиращо заболяване, чието развитие се благоприятства от различни фактори като претоварване с желязо, алкохолизъм, различни лекарства и някои инфекции. Приблизително в половината от случаите се предизвиква от HCV и е особено често при пациенти с чернодробна цироза 20 .

Сред клиничните прояви на това заболяване са крехкостта на кожата, така че лесно се появяват повърхностни рани и натъртвания, както и появата на везикули и були. Всички тези наранявания са по-изразени в зони, изложени на слънце. С течение на времето също се появяват пигментация и депигментация, хирзутизъм и склероатрофични кожни промени.

В някои случаи се наблюдава подобрение на кожната порфирия при IFN и рибавирин, но флеботомиите са най-ефективното лечение за това заболяване.

Според някои проучвания лихен планус е по-често при пациенти с HCV инфекция, отколкото сред общата популация. Това е доброкачествено заболяване, характеризиращо се с появата на люспести, виолетови и сърбящи папули по флексорните повърхности и белезникави ретикуларни лезии по лигавицата и гениталиите.

Етиологията на този обект е несигурна, но изглежда е благоприятна от различни инфекции, имунологични разстройства, неврологични заболявания или психически стрес.

Патологично при типичните за това заболяване лезии се наблюдава дегенерация на кератиноцитите и лимфоцитен и хистиоцитен инфилтрат на горната дерма, а понякога и на епидермиса.

Не е ясно дали лечението с IFN и рибавирин подобрява лихен плануса. В някои случаи е описано влошаване на лезиите с използването на IFN 3 .

Различни епидемиологични проучвания показват разпространение на диабет тип 1 и 2 по-високо от това на общата популация при пациенти с HCV инфекция, особено при заразени с генотип 22. Развитието на диабет е особено често при пациенти с цироза 22. Етиопатогенезата не е добре разбрана, но се смята, че самият вирус може да унищожи панкреатичните островчета. При някои пациенти има и инсулинова резистентност. Разпространението на диабета също е по-високо при пациенти, лекувани с IFN, така че се предполага, че това лекарство благоприятства развитието на антитела срещу бета клетки на панкреатичните островчета.

Открити са различни изменения на щитовидната жлеза при пациенти с HCV инфекция, включително наличието на антитиреоидни антитела (антимикрозомални, антипероксидазни и антитироглобулинови), в проценти от пациентите, вероятно по-високи от тези в общата популация. Тези антитела се откриват по-често при жените, отколкото при мъжете. Предполага се, че присъствието му се дължи на хронична стимулация на лимфните тъкани, причинена от HCV.

От друга страна, интерферонът може да индуцира развитието на тиреоидит на Хашимото, болест на Грейвс и хипотиреоидизъм. Пациентите с високи титри на антитиреоидни антитела изглежда са изложени на по-голям риск от развитие на тези процеси, когато получават IFN 23 .

Таблица 1 показва други клинични прояви, чиято връзка с HCV инфекция не е добре установена 24 .

В допълнение към посочените в други раздели, други автоантитела, като антинуклеарни или анти-гладки мускули, също са по-чести при пациенти с HCV инфекция, отколкото в общата популация 2,3. Поради тази причина се спекулира, че HCV участва в етиологията на различни системни автоимунни заболявания, като класически синдром на Sjögren, системен лупус еритематозус, системен васкулит, ревматоиден артрит и възпалителни миопатии, но в момента няма убедителни данни в това отношение 25 .